針刀療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效的Meta分析*

李曉樂，李無陰，曹向陽，郭珈宜，王智勇

河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的慢性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病[1]，發(fā)病機制目前尚未完全明確[2]。該病好發(fā)于65歲以上老年人群，女性發(fā)病率高于男性[3]。中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會于2020年發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》指出，我國癥狀性KOA(存在膝關(guān)節(jié)疼痛、Kellgren-LawrenceⅡ級以上)的患病率達8.1%[4]，且該病在我國的發(fā)病率必將進一步增高。

目前，針對KOA的治療方法較多，大體可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩大類。在KOA的眾多非手術(shù)療法中，針刀療法獨具特色。針刀是傳統(tǒng)針灸針和西醫(yī)手術(shù)刀的有機結(jié)合，一方面，可以起到針刺作用；另一方面，又能在體內(nèi)起到類似手術(shù)刀的作用進行切割和剝離等操作。針刀治療能改善KOA患者的臨床癥狀，具有較好的臨床療效[5-8]。但由于缺乏高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國內(nèi)外針對KOA的指南或?qū)＜夜沧R中均未將針刀療法作為主要治療方法。針刺療法作為中醫(yī)藥領(lǐng)域的特色治療方法，其治療KOA的療效已得到廣泛認可[9-10]，而且治療機理與針刀具有很多相似之處。為進一步明確針刀療法的臨床療效，本研究通過循證醫(yī)學(xué)方法，以針刺治療為對照評價針刀療法治療KOA的臨床療效，以期為針刀療法治療KOA的臨床應(yīng)用和科研提供較為可靠的循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索應(yīng)用計算機檢索萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普資訊、PubMed、The Cochrane Library中關(guān)于針刀療法治療KOA的隨機對照臨床試驗文獻，檢索時間范圍均為建庫至2020年12月31日。中文檢索詞包括：“針刀”“小針刀”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝骨性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”；英文檢索詞包括："small needle knife" "needle knife" "knee osteoarthritis"。

1.2 文獻篩選先將各數(shù)據(jù)庫的檢索結(jié)果以EndNote格式導(dǎo)出，并全部導(dǎo)入EndNote X9軟件剔除重復(fù)文獻，再通過閱讀題名和摘要進行初篩，最后通過閱讀剩余文獻全文進行復(fù)篩。

1.2.1 文獻納入標準(自擬)①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象為KOA患者，年齡、病程不限；③針刀組干預(yù)措施以普通針刀治療為主、針刺組干預(yù)措施以普通針刺治療為主，兩組均可聯(lián)合應(yīng)用其他相同的非手術(shù)療法；④結(jié)局指標包括治療有效率、膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[11]、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[12]。

1.2.2 文獻排除標準(自擬)①非中文、英文文獻；②重復(fù)文獻；③針刀組或針刺組的干預(yù)措施中，既有普通針刺治療又有普通針刀治療的文獻；④無法獲取全文的文獻；⑤研究數(shù)據(jù)不完整或無明確療效評價標準的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取先由一位研究者精讀納入的文獻，按照事先確定的文獻數(shù)據(jù)提取表從中提取數(shù)據(jù)，再由另一位研究者對數(shù)據(jù)進行復(fù)核，意見出現(xiàn)分歧時由兩人協(xié)商解決。提取的主要信息包括文獻的基本信息(第一作者、刊出時間)、研究對象的基本情況(病例數(shù)、年齡、基線資料是否均衡可比)、文獻質(zhì)量評價要素(隨機序列生成方式、分配隱藏方案、盲法實施情況、結(jié)局指標完整性、是否選擇性報告研究結(jié)果等)、具體干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標及評定結(jié)果。

1.4 文獻質(zhì)量評價先由一位研究者采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對納入的研究進行評價[13]，再由另一位研究者對第一位研究者的評價結(jié)果進行復(fù)核，意見出現(xiàn)分歧時，由兩人協(xié)商解決。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用Review Manager 5.4.1軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。治療有效率采用風(fēng)險比(risk ratio，RR)作為綜合效應(yīng)量，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為綜合效應(yīng)量。采用Q檢驗分析納入研究間的異質(zhì)性，檢驗水準α=0.05；同時結(jié)合I2值定量判斷異質(zhì)性的大小，I2=0時研究間無異質(zhì)性、I2=25%時存在輕度異質(zhì)性、I2=50%時存在中度異質(zhì)性、I2=75%時存在高度異質(zhì)性[13]。若各研究之間異質(zhì)性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，則選擇固定效應(yīng)模型；若各研究之間異質(zhì)性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則選擇隨機效應(yīng)模型。Meta分析檢驗水準α=0.05。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果最初從各數(shù)據(jù)庫共檢索到2 997篇文獻，其中中文文獻2 964篇、英文文獻33篇。排除重復(fù)文獻1 731篇，通過閱讀題名和摘要初篩排除1 063篇文獻，通過精讀全文復(fù)篩后排除183篇文獻，最終納入20篇文獻[14-33]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

注：1)2 997篇文獻分別來源于萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(n=1 017)、中國知網(wǎng)(n=1 060)、維普資訊(n=887)、PubMed(n=15)、The Cochrane Library(n=18)；2)閱讀題名和摘要后排除的1 063篇文獻，排除原因包括非隨機對照試驗(n=442)、針刺組干預(yù)措施非針刺或普通針刺(n=494)、針刀組干預(yù)措施非普通針刀(n=70)、兩組干預(yù)措施中既有針刀又有針刺(n=39)、兩組基礎(chǔ)治療不一致(n=18)；3)閱讀全文后排除的183篇文獻，排除原因包括非隨機對照試驗(n=90)、針刺組干預(yù)措施非針刺或普通針刺(n=50)、兩組基礎(chǔ)治療不一致(n=11)、結(jié)局指標不符(n=10)、數(shù)據(jù)無法合并(n=10)、無全文(n=12)圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征納入的20篇文獻均為中文文獻，共涉及2 068例患者，其中針刀組1 035例、針刺組1 033例。20篇文獻中，僅1篇文獻[29]明確說明試驗前進行了樣本量估算。除1篇文獻[30]外，其余19篇文獻均進行了組間基線資料的比較，而且所有研究的基線資料都均衡可比。由于納入的各項研究療程及隨訪時間存在差異，提取數(shù)據(jù)時，3項結(jié)局指標均選擇末次隨訪時的數(shù)據(jù)進行合并分析。由于給出WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)單項評分的文獻較少，故提取數(shù)據(jù)時僅提取WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總分進行分析。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果20篇文獻均提及隨機分組，其中6篇文獻[14-15，21，30-31，33]僅提及隨機、9篇文獻[16-20，22，24-25，32]采用隨機數(shù)字表分組、兩篇文獻[26，29]采用SAS軟件或SPSS軟件生成隨機數(shù)字分組、兩篇文獻[23，28]按照就診順序分組、1篇文獻[27]采用抽簽法分組。僅2篇文獻[20，29]明確說明了分配隱藏方案。所有文獻均未提及是否對研究對象、試驗人員及結(jié)局評價者施盲。所有研究均報告了設(shè)計方法中事先列出的結(jié)局指標。3篇文獻[17-18，25]報道了病例脫落情況，脫落病例均未進行意向性治療分析；其余文獻均未描述失訪情況。根據(jù)文獻中的內(nèi)容，20篇文獻均無法判定存在其他偏倚的可能。納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻的質(zhì)量評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率共有15篇文獻[14-20，23，25-26，28-32]比較了針刀療法和針刺療法治療KOA的治療有效率，共包括1 264例患者，針刀組633例、針刺組631例。15篇文獻對于各等級的命名略有差異，通過仔細閱讀納入文獻中的評價標準原文，提取數(shù)據(jù)時將其統(tǒng)一命名為“痊愈”“顯效”“有效”“無效”4個等級，計算治療有效率時規(guī)定，有效人數(shù)=痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)。異質(zhì)性檢驗顯示，納入的各研究之間異質(zhì)性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.920，P=0.610，I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組的治療有效率高于針刺組[RR=1.16，95%CI(1.11，1.22)，P=0.000]。

納入合并分析的15篇文獻分別采用了兩種療效標準進行療效評定，故進一步進行亞組分析。以《中醫(yī)病證診斷療效標準》[34]中的標準評定療效的7篇文獻[14，16-17，19，26，30-31]共包括615例患者，針刀組308例、針刺組307例。異質(zhì)性檢驗顯示，納入的各研究之間異質(zhì)性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.440，P=0.380，I2=7%)，故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組的治療有效率高于針刺組[RR=1.17，95%CI(1.08，1.26)，P=0.000]。以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的標準評定療效的8篇文獻[15，18，20，23，25，28-29，32]共包括649例患者，針刀組325例、針刺組324例。異質(zhì)性檢驗顯示，納入的各研究之間異質(zhì)性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.420，P=0.610，I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組的治療有效率高于針刺組[RR=1.16，95%CI(1.09，1.23)，P=0.000]，見圖3。

圖3 有效率的Meta分析森林圖

2.4.2 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分共有11篇文獻[17-21，25-29，33]比較了針刀療法和針刺療法治療后的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分，共包括1 078例患者，針刀組540例、針刺組538例。異質(zhì)性檢驗顯示，納入的各研究之間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=94.340，P=0.000，I2=89%)，故選用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組治療后的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于針刺組[MD=-1.24，95%CI(-1.58，-0.90)，P=0.000]，見圖4。

圖4 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分的Meta分析森林圖

2.4.3 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)共有6篇文獻[18，20，22，24，29，33]比較了針刀療法和針刺療法治療后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，共包括570例患者，針刀組和針刺組各285例。異質(zhì)性檢驗顯示，納入的各研究之間異質(zhì)性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=42.690，P=0.000，I2=88%)，故選用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組治療后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)低于針刺組[MD=-9.06，95%CI(-13.34，-4.78)，P=0.000]，見圖5。

圖5 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析結(jié)果基于治療有效率進行發(fā)表偏倚分析，從生成的漏斗圖(圖6)可以看出，納入的15項研究分布不完全對稱，不排除存在發(fā)表偏倚的可能。

圖6 基于治療有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

針刀療法誕生于1976年，2003年通過國家鑒定后正式定名為“針刀醫(yī)學(xué)”[35]。針刀作為一種特殊的醫(yī)療器械，集合了西醫(yī)手術(shù)刀和中醫(yī)針灸針的特點，治療時可以起到針刺和手術(shù)刀切割、剝離的雙重作用。針刺療法作為中醫(yī)藥領(lǐng)域的特色治療方法，在KOA的治療中被廣泛應(yīng)用，而且在治療機理方面與針刀療法存在很多相似之處。因此，本研究選擇對照組為針刺治療的文獻進行分析。此外，為盡量保證治療方案的一致性，在篩選文獻時排除了電針[36]、溫針灸[37]、水針刀[38]、微創(chuàng)針刀鏡[39]、激光針刀[40]、射頻針刀[41]等特殊器械，僅選擇以普通針刀和普通針刺對比研究的文獻，避免了器械不同對評價結(jié)果的影響。

通過文獻檢索，盡量全面獲取對應(yīng)領(lǐng)域的文獻是保證Meta分析結(jié)果可靠性的關(guān)鍵。由于目前中醫(yī)藥領(lǐng)域的臨床研究文獻在試驗設(shè)計和規(guī)范性方面均存在不少問題，為保證盡量全面檢索相關(guān)文獻，本研究在制定文獻檢索方案時，未將“針刺”和“隨機對照試驗”作為檢索詞，盡量全面檢索了與針刀治療KOA有關(guān)的文獻，然后通過逐層篩選獲得了用于定性分析和Meta分析的文獻。這雖然在一定程度上增加了文獻篩選的工作量和難度，但保證了文獻檢索結(jié)果的全面性。

本研究最終納入20篇文獻進行Meta分析，納入合并分析的結(jié)局指標包括有效率、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組的有效率高于針刺組、針刀治療緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的效果優(yōu)于針刺治療、針刀改善KOA患者臨床癥狀和體征的效果優(yōu)于針刺治療。但納入膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)合并分析的各研究之間的異質(zhì)性均較高，這在一定程度上會影響分析結(jié)果的可信度。因此，對于這兩項Meta分析結(jié)果應(yīng)謹慎對待。從基于治療有效率的漏斗圖來看，不排除存在發(fā)表偏倚的可能。

在文獻檢索過程中，筆者發(fā)現(xiàn)了兩篇比較針刀和針刺治療KOA的Meta分析文獻[5，42]。從檢索時間來看，本研究文獻檢索截止時間更晚，有利于納入更多和更新的文獻，具有一定的優(yōu)勢。以往兩篇同類Meta分析納入的文獻數(shù)量分別為9篇和8篇，本研究納入20篇相關(guān)文獻，其中7篇為2019年及2020年發(fā)表的文獻。以往的這兩篇Meta分析文獻，針刺組的干預(yù)措施為普通針刺或電針治療，而本研究納入的文獻對照組均為普通針刺，與前兩者相比所得結(jié)果可能更為準確。其中張雷等[5]的研究中，針刀組的干預(yù)措施僅為針刀治療、針刺組的干預(yù)措施僅為針刺或電針治療，均不聯(lián)合其他治療措施。本研究并未限制聯(lián)合應(yīng)用其他干預(yù)措施，但排除了基礎(chǔ)治療措施不一致的文獻，最大程度上降低了聯(lián)合其他治療措施對于研究結(jié)果的影響。

本研究的局限性包括：①納入的研究質(zhì)量普遍較低，在試驗設(shè)計方面均存在較多問題；②納入的各項研究在療程方面存在差異，可能會對評價結(jié)果產(chǎn)生影響；③各項研究之間的結(jié)局指標評價時間不完全一致，提取數(shù)據(jù)時均選擇末次隨訪時的數(shù)據(jù)，這也可能會對評價結(jié)果產(chǎn)生一定影響；④有效率的評價屬于定性評價，結(jié)局評價者的主觀因素對于評價結(jié)果的影響較大，而納入的所有研究均未說明是否對結(jié)局評價者施盲，可能會對Meta分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；⑤納入膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)合并分析的各研究之間的異質(zhì)性均較高；⑥基于有效率的漏斗圖顯示，納入的15項研究分布不完全對稱，不排除存在發(fā)表偏倚的可能；⑦由于納入的研究大部分未詳細報道治療的安全性，加之部分研究中合并采用了其他非手術(shù)療法，無法準確辨別不良事件的來源，因此，本研究未對針刀治療KOA的安全性進行評價。

基于現(xiàn)有的證據(jù)，筆者認為針刀療法是治療KOA的有效方法，療效優(yōu)于針刺治療。由于納入研究的質(zhì)量普遍較低，加之納入膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)合并分析的各研究之間存在異質(zhì)性，本研究所得結(jié)論尚需開展科學(xué)、規(guī)范的隨機對照臨床試驗來進一步驗證。