脊髓性肌萎縮病人鞘內注射Spinraza的全病程管理體會

毛宏元，李曉鳳，王素云

脊髓性肌萎縮癥(spinal muscular atrophy，SMA)是一種罕見的致命性的常染色體隱性遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，其特征在于脊髓中α運動神經(jīng)元變性，病人伴有進行性肌肉萎縮，虛弱和癱瘓[1-2]。據(jù)估計，每100 000人中有1人或2人患病，每6 000～11 000例活產(chǎn)嬰兒中約有1例患病，其中SMA Ⅰ型約占所有病例的60%[3-4]。2016年12月23日美國FDA批準了第一種用于治療SMA病人的藥物Spinraza(nusinersen)注射劑，此藥直接注射到圍繞脊髓的體液中，可提高SMA病人相關蛋白水平，改變SMA的疾病進程，改善病人運動功能、提高生存率，適用于各類SMA病人[5]。全病程管理模式是貫穿病人院前、院中、院后的追蹤化、一體化、科學化、流程化、信息化管理模式，可精準匹配并解決病人多樣化需求，該模式可滿足SMA病人疾病的復雜性以及Spinraza注射劑的注射周期性需求[6-7]。本院2022年1月—2022年3月收治鞘內注射Spinraza注射劑的SMA病人7例，研究病例均初步應用多學科全病程閉環(huán)管理模式，現(xiàn)將應用情況匯報如下。

1 臨床資料

本組病人7例，男3例，女4例，年齡14～31(23.14±8.09)歲；病人病程12～36年；4例病人1歲發(fā)病，1例病人2歲發(fā)病，1例病人8歲發(fā)病，1例病人14歲發(fā)??；病人的臨床特征主要為意識清，精神正常，身材矮小、體態(tài)瘦小，四肢及肩背部肌肉萎縮，肢體無力，肌力肌張力較差，不能獨立坐立，雙足畸形，其中5例有嚴重的脊柱側彎，其余2例病人脊柱無側彎。7例病人均通過基因檢測確診，經(jīng)過評估，符合鞘內注射Spinraza入組標準。目前，在本組病人中，1例為首次進行注射，2例已完成第2次注射，2例已完成第3次注射，2例已完成第4次注射。

2 干預措施

2.1 組建多學科管理團隊 多學科協(xié)作治療模式(MDT)是醫(yī)院組織相關學科團隊針對某一種疾病進行臨床討論，從而制定針對性較強的個體化治療方案，通過跨學科團隊采取綜合的干預措施[8]。SMA病人疾病累及全身肌肉器官，其管理需要跨學科配合[9]。

根據(jù)本組病人的疾病特點及涉及到的專業(yè)領域組建跨學科多角色包括神經(jīng)內科、呼吸科、骨科、超聲科、影像科、麻醉科、康復科、心理科、營養(yǎng)膳食科等醫(yī)療團隊及各專業(yè)相應的專科護士的多學科管理團隊(見圖1)，多學科團隊職能(見表1)，病人在入院后完成脊柱全長正側位X線檢查、心電圖、肺功能、血氣、凝血功能等檢查以及個體化多器官系統(tǒng)評估，多學科團隊基于此為病人制定個性化的治療管理方案。

圖1 多學科團隊框架圖

表1 多學科團隊職能

2.2 主要給藥方法 根據(jù)Spinraza的用藥使用說明，病人診斷后應盡早開始使用，分別于第0天、第14天、第28天、第63天給予4次負荷劑量，此后經(jīng)個體化評估后，每4個月給予1次維持劑量。推薦劑量為每次12 mg(5 mL)，在利多卡因局部麻醉下由腰椎穿刺經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內科醫(yī)生完成鞘內注射給藥。

2.2.1 無脊柱側彎病人術中給藥方法 協(xié)助病人左側臥位于硬板床上，背部與床面垂直，使病人頭向前屈曲，雙手抱膝緊貼腹部。常規(guī)消毒鋪洞巾，以腰3、腰4為穿刺點，用2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶做局部逐層浸潤麻醉。左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當感到第2次突破感停止進針，拔出針芯，見有清亮腦脊液流出，給予測腦壓，收集腦脊液5 mL，給藥前，由輔助護士將藥物從冰箱中取出，在不使用外部熱源情況下，自然使其平衡至室溫(25 ℃)，并雙人檢查藥物質量，查看是否為無色透明液體，如存在顆粒物則不可使用，使用5 mL注射器采用無菌技術抽取Spinraza溶液5 mL從穿刺針尾部緩慢團注給藥，注射時間1～3 min，注射結束后，拔除穿刺針，無菌紗布覆蓋。

2.2.2 有脊柱側彎的病人術中給藥方法 對于脊柱側彎明顯病人采用多學科協(xié)作鞘內注射給藥，首選在超聲引導下進行腰椎穿刺鞘內注射給藥，對于超聲難以定位病人由麻醉科醫(yī)師在CT引導下進行腰椎穿刺鞘內注射給藥；根據(jù)病人耐受程度可適當給予鎮(zhèn)靜給藥。協(xié)助病人右側臥位于硬板床上，使病人頭向前屈曲，雙手抱膝緊貼腹部。常規(guī)消毒鋪洞巾，超聲選擇腰5骶1、腰4腰5旁矢狀傾斜位切面，用2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶做局部逐層浸潤麻醉。余步驟同前。

2.3 多學科全病程閉環(huán)管理模式 全病程管理(health care case managment,HCCM)是以跨區(qū)域、跨團隊全程協(xié)作為管理方式，以病人為中心，以疾病為紐帶，以專家團隊為核心，為病人提供從院前準備、住院診療、出院準備、雙向轉診、出院追蹤隨訪到遠程管理的全過程連續(xù)性的整合照護閉環(huán)管理模式，以實現(xiàn)全人全生命周期的健康管理[10]。本組SMA病人實施以病人為中心，以神經(jīng)內科專家團隊為核心，多學科團隊為基礎的貫穿院前、院中、院后的多學科全病程閉環(huán)管理模式，管理模式如圖2所示。

圖2 SMA病人Spinraza注射全病程閉環(huán)管理模式圖

2.3.1 院前準備：多學科協(xié)作個性化評估 病人自門診或住院確診SMA后，由神經(jīng)內科醫(yī)師及?？谱o士給予建檔，針對病人的臨床體征包括肌力、肌肉萎縮程度、反射、球部癥狀、吞咽功能及營養(yǎng)狀況等由多學科團隊成員進行系統(tǒng)評估。首次入院時給予篩查全脊柱CT，由骨科醫(yī)生篩查并評估病人脊柱側彎程度，并根據(jù)漢默史密斯功能運動量表(Hammersmith Functional MotorScale,HFMS)、漢默史密斯功能運動量表擴展版(Hammersmith Functional MotorScale Extended Edition,HFMSE)、ALSFRS-r量表及使用RULM量表進行SMA病人的上肢功能評估、Barthel指數(shù)評分量表及6 min步行試驗進行用藥前后功能評估；由呼吸科醫(yī)生對病人的呼吸功能進行評估。建檔后下一次入院前均由神經(jīng)內科專科責任護士完成對病人身體各項機能及心理狀態(tài)的初步評估，聯(lián)系多學科團隊制訂下一次入院的治療管理計劃，提前進行入院前的各項準備。

2.3.2 院中診療：多學科協(xié)作精準治療 根據(jù)病人的每次用藥治療周期，由多學科團隊聯(lián)合制定個體化治療方案，在病人首次注射時，首先由神經(jīng)內科主管醫(yī)師與?？谱o士共同匯報病例、各項量表評估、治療方案、整體護理策略及治療過程中的重點難點及風險點，然后由多學科團隊進行病例解析，疑難點剖析，通過整合各學科的專科特色治療與護理，為病人制訂個性化診療與護理計劃。SMA病人后期呼氣肌和肋間肌受累、吸氣和呼氣肌無力，肺部疾病是SMA 1型和2型發(fā)病和死亡的主要原因，呼吸功能評估對于SMA病人具有重要意義[11]。本組病人均暫未出現(xiàn)累及呼吸肌的情況。

本組病人中，有5例病人存在嚴重的脊柱側彎，常年臥床，不能行走，為腰椎穿刺帶來很大的困難，多學科討論后，通過超聲定位確定穿刺點進行腰椎穿刺，4例均由超聲準確定位給予穿刺，并成功注射，另外1例因定位困難，由麻醉師、影像科醫(yī)生、骨科醫(yī)生指導下CT導航定位穿刺成功，順利注射，2例病人無脊柱側彎，住院后醫(yī)生給予常規(guī)腰椎穿刺鞘內注射Spinraza。

2.3.3 院后追蹤：多學科協(xié)作助力病人自我管理 病人出院前1 d建立健康檔案，并填寫出院需求評估單，針對病人出院后的個體需求由多學科共同制訂院外個性化護理及居家康復護理計劃，通過多學科精準評估，多措并舉，康復科、神經(jīng)內科及營養(yǎng)科等共管共治，共同構建多元化健康教育模式；另外，為病人建立隨訪機制，通過電話隨訪、線上視頻家訪、宣教小視頻推送及建立居家康復日記并微信群打卡等追蹤方法對病人進行全周期管理。其次，主管醫(yī)生及神經(jīng)內科?？谱o士根據(jù)病人的用藥周期與住院準備中心、醫(yī)藥公司、影像科及檢驗科等部門提前溝通聯(lián)系，提前預約住院，完成用藥前評估、檢查預約及院前準備等一系列工作，為下一次用藥打通綠色通道。

7例病人在注射Spinraza后病情均有明顯好轉，實現(xiàn)正向轉歸。其中1例脊柱側彎較重病人在首次注射結束后14 d RULM量表評估得分由21分提升至44分，在首次注射后電話隨訪，病人自述注射前只能端半杯水，注射后可端起一整杯，效果明顯優(yōu)于注射前；另外幾例脊柱側彎明顯病人的RULM量表評估較前均有明顯提升；2例無脊柱側彎病人在注射第三次Spinraza之前HFMS評估得分由24分提升至40分，已基本能完成由臥位坐起及無輔助行走4步以上等項目測試，其中1例病人在住院期間用藥后發(fā)生重度限制性通氣功能障礙，住院時間延長，與呼吸科聯(lián)合評估治療后呼吸功能恢復，出院后狀態(tài)平穩(wěn)，目前7例病人均在我科全病程管理管控中，各系統(tǒng)功能均較前平穩(wěn)向好。

3 全病程管理護理體會

本組病人整體年齡較大，病程較長，與疾病斗爭的時間較久，醫(yī)保利好政策給他們帶來了更多希望，但也會使病人及家屬產(chǎn)生過高期望而造成病人及家屬治療后的心理落差并產(chǎn)生焦慮心理，因此心理護理尤其重要，護士及心理咨詢師配合，采用故事性治療方法，將Spinraza注射的使用經(jīng)驗和國內用藥方法的差異性講述給病人及家屬，同時引導病人及家屬觀看瀏覽正向、專業(yè)的網(wǎng)頁信息，如本院官方公眾號專家認證發(fā)布的罕見病相關信息等。在這個過程中5例病人的焦慮狀態(tài)均有所緩解，對治療效果有了進一步的認知。

院中診療過程中?？谱o士發(fā)揮著不可或缺的作用，精準的護理配合不可或缺[12]。Spinraza治療中最常見的并發(fā)癥有發(fā)熱、咳嗽、肺炎和上呼吸道感染等[13]，若與其他同類藥物使用時可能會出現(xiàn)蛋白尿和血小板減少等情況，同時腰椎穿刺后頭痛、嘔吐、背痛等常發(fā)生在術后72 h內[14]。這期間專科護士的病情觀察識別能力以及與多學科間的溝通能力尤為重要，應及時告知病人及家屬注意事項，密切監(jiān)測體溫、呼吸系統(tǒng)功能，同時密切關注患兒主訴，有異常及時進行評估和處理。其中1例病人在住院期間用藥后憋氣，發(fā)生重度限制性通氣功能障礙，立即血氣分析示二氧化碳潴留，經(jīng)呼吸科、神經(jīng)內科、麻醉科多學科聯(lián)合會診評估后給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，并應用排痰儀機械促進痰液排出，床邊備吸引器按需吸痰、簡易呼吸氣囊，病人于2 d后復查血氣分析正常，這與?？谱o士的精心護理及多學科團隊間有效協(xié)作密不可分。

4 小結

Spinraza鞘內注射治療的出現(xiàn)、醫(yī)保利好政策的出臺讓SMA病人有望得到更好的預后結局，但罕見病診療壁壘，三級醫(yī)院就醫(yī)難，居家康復質量不佳等一系列問題仍是SMA病人及其家庭面臨的重大難題。本院通過多學科優(yōu)勢整合進行全病程閉環(huán)管理，使病人的治療更加專業(yè)化、精準化、通過對院前-院中-院后的全病程閉環(huán)管理，增加了醫(yī)、護、患的黏滯度，為病人量身定做、節(jié)約成本、少走彎路，解決了病人就醫(yī)難，盲目從醫(yī)問題，全病程閉環(huán)管理模式考慮到了病人就醫(yī)診治過程及居家康復過程的所有環(huán)節(jié)，精準對接病人的多樣化需求，提高了病人及家屬對醫(yī)院的滿意度及認可度。全病程閉環(huán)管理挖掘了醫(yī)護人員更多潛能和價值，是職業(yè)認同感和價值感以及專業(yè)能力的高度提升。其次，多學科資源共享提升了學科診療能力及科研學術水平，更有利于?？迫瞬排囵B(yǎng)和學科團隊建設，助力于疑難罕見病的品牌建設，提高醫(yī)院知名度和醫(yī)院區(qū)域影響力。同時，全病程閉環(huán)管理優(yōu)化了病人就醫(yī)流程，形成病人治療全周期閉環(huán)，避免病人因床位緊張帶來的治療周期延誤，充分提升病人的就醫(yī)體驗感和認同感；優(yōu)質的MDT管理和全病程閉環(huán)管理，提高了病人的生活質量。同時，全病程管理的開展為其他罕見病的治療提供了新思路和借鑒意義。