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    隧道口不同換藥方法在腹膜透析置管術(shù)后病人中的應(yīng)用效果研究

    2022-10-13 07:40:18鄧萌萌田素革曹慧霞李莉娜
    全科護(hù)理 2022年28期
    關(guān)鍵詞:隧道口紗布換藥

    鄧萌萌,田素革,曹慧霞,李莉娜

    腹膜透析是終末期腎臟疾病替代治療的常用方式之一,其是以居家透析的形式為主,具有不受場(chǎng)地和設(shè)備的限制、心腦血管系統(tǒng)穩(wěn)定、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì),已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。在腹膜透析過(guò)程中所涉及的導(dǎo)管需長(zhǎng)時(shí)間留在病人體內(nèi),并需要依據(jù)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)方式在家中獨(dú)立完成腹膜透析管隧道口的護(hù)理與清潔,如護(hù)理不當(dāng)隧道口極易發(fā)生感染;腹膜透析置管隧道口感染是較為嚴(yán)重的透析并發(fā)癥,易導(dǎo)致病人出現(xiàn)腹膜炎、死亡等不良反應(yīng)[1]。故如何有效促進(jìn)置管術(shù)后創(chuàng)面愈合、避免感染是目前臨床上研究的重點(diǎn),傳統(tǒng)式換藥法是通過(guò)日常清潔消毒并采用無(wú)菌紗布覆蓋,但紗布難以達(dá)到良好的防水效果,在病人活動(dòng)時(shí)易發(fā)生脫落現(xiàn)象,難以確保隧道口無(wú)菌性;改良式隧道換藥方式多采用5%PVP-I配合愛(ài)可欣敷料換藥,可抑制隧道口細(xì)菌DNA增殖,強(qiáng)化透析置管傷口上皮化過(guò)程,促進(jìn)愈合[2-3]。鑒于此,本文旨在對(duì)比分析傳統(tǒng)式換藥法與改良式隧道換藥方式對(duì)腹膜透析置管術(shù)后病人的效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取本科2020年10月—2021年10月收治的89例腹膜透析置管術(shù)后病人作為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組44例,男27例,女17例;年齡30~67(48.51±5.29)歲;腹膜透析時(shí)間6個(gè)月至2年,平均(1.25±0.29)年;原發(fā)疾病:糖尿病腎病20例,痛風(fēng)性腎病15例,高血壓腎病9例。觀察組45例,男29例,女16例;年齡31~67(49.06±5.44)歲;腹膜透析時(shí)間8個(gè)月至2年,平均(1.34±0.35)年;原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病21例,痛風(fēng)性腎病17例,高血壓腎病7例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有病人均符合腹膜透析指證,創(chuàng)面周?chē)鸁o(wú)紅腫、結(jié)痂、肉芽組織,病人及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心肝腎功能障礙、認(rèn)知功能障礙,近期具有感染病史、服用免疫抑制劑者,對(duì)本研究敷料過(guò)敏者。兩組病人一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

    1.2 方法

    1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)式換藥法,沿著皮下導(dǎo)管行進(jìn)的方向從里到外進(jìn)行擠壓排膿,隨后采用1%碘伏、生理鹽水的細(xì)小軟管進(jìn)行沖洗,外部應(yīng)用莫匹羅星軟膏外涂,再利用無(wú)菌紗布覆蓋,1 d或2 d換藥1次。

    1.2.2 觀察組 給予改良式隧道換藥方式。①“一看二按三擠壓”,在換藥之前首先檢查并評(píng)估隧道口外出口情況,用手指按壓隧道以及出口處皮膚,了解是否有壓痛和腫塊的大??;②從隧道口向出口慢慢擠壓,充分排出膿液和分泌物;③借助已經(jīng)除去頭皮針的細(xì)小軟管由出口部位沿著皮下導(dǎo)管行進(jìn)的方向加以探查,探明竇道方向、長(zhǎng)度并做好記錄;④頭皮針連接針筒首先用碘伏沖洗隨后更換為注射用水對(duì)其沖洗,沖洗后用干棉簽沿著皮下導(dǎo)管的方向進(jìn)行擦干;⑤隨后將愛(ài)可欣敷料裁剪成適宜竇道的長(zhǎng)度,將其泡到注射用水內(nèi),待其軟化后將敷料擠壓至稍干填充到竇道內(nèi),保留出敷料小段在外部用于開(kāi)放性引流;⑥最后使用透氣性良好的無(wú)菌紗布將其覆蓋,膠布粘貼固定,2 d或3 d換藥1次。兩組病人均隨訪觀察1個(gè)月。

    1.3 觀察指標(biāo) ①感染控制率、再次感染率。感染診斷標(biāo)準(zhǔn):導(dǎo)管出口處持續(xù)紅腫、直徑大于13 mm,或者出口處周?chē)哂新∑鸬娜庋拷M織;出口處具有血性、膿性分泌物;出口處具有壓痛、疼痛或隧道部位具有壓痛感;分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性;上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)即可判斷為感染。感染控制標(biāo)準(zhǔn):導(dǎo)管出口處無(wú)分泌物或膿液,局部疼痛、紅腫、壓痛癥狀消失。在術(shù)后3 d、5 d、7 d時(shí)觀察兩組病人感染控制率,1個(gè)月內(nèi)觀察再次感染率。②換藥相關(guān)指標(biāo)。隨訪1個(gè)月,觀察并記錄兩組病人換藥次數(shù)、出口處換藥的間隔時(shí)間。③隧道口創(chuàng)面情況:在術(shù)后7 d觀察兩組病人疼痛程度、滲液量,疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估,0分為無(wú)痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛;采用規(guī)格為8 cm×10 cm、12層的無(wú)菌紗布評(píng)估滲液量,24 h滲透2塊紗布為多量,滲透1塊為中量,滲透<1塊為少量;隨訪1個(gè)月記錄愈合時(shí)間。

    2 結(jié)果

    表1 兩組病人感染控制率、再次感染率比較 單位:例(%)

    表2 兩組病人換藥相關(guān)指標(biāo)比較

    表3 兩組病人隧道口創(chuàng)面情況比較

    3 討論

    根據(jù)臨床流行病學(xué)資料顯示,大約有1/8的腹膜透析病人置管術(shù)后感染與病人皮膚出口部位的感染緊密相關(guān)[4]。其感染原因較為復(fù)雜,可能與換藥不徹底、出口處分泌物未及時(shí)得以清除,敷料未達(dá)到無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn);置管出口愈合前暴露、牽拉損傷;細(xì)菌定植、出口未維持干燥環(huán)境、軟組織損傷、貧血等自身因素。故腹膜透析病人皮膚出口處感染是造成腹膜炎發(fā)生的主要因素,同時(shí)也是造成腹膜透析終止的重要原因之一;降低腹膜透析病人皮膚出口處創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低腹膜炎等不良事件的發(fā)生率,延長(zhǎng)透析時(shí)間、提高腹膜透析效果[5-7]。因此,臨床上應(yīng)積極尋求合理有效的換藥方式對(duì)降低腹膜透析置管術(shù)后病人出口處再次感染和疼痛程度具有重要意義。

    隧道出口處感染是腹膜透析的常見(jiàn)并發(fā)癥,是造成拔除導(dǎo)管退出腹膜透析的原因,在出口處感染后因傷口愈合不良,極易生成肉芽組織等贅生物導(dǎo)致出口處反復(fù)感染發(fā)生慢性炎癥,增大病人機(jī)體痛苦程度,影響腹膜透析治療效果[8-9]。針對(duì)腹膜透析置管術(shù)后病人實(shí)施傳統(tǒng)換藥方式干預(yù),通過(guò)由內(nèi)向外擠壓排膿并采用莫匹羅星軟膏在隧道外出口涂抹,可起到抗菌的作用;莫匹羅星軟膏是一種類(lèi)白色親水性軟膏,其基質(zhì)是聚乙二醇,可快速穿透過(guò)人體皮膚,可對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌等其他與皮膚感染相關(guān)的細(xì)菌具有較強(qiáng)的抗菌活性,其通過(guò)作用在細(xì)菌體內(nèi)的異亮氨酸轉(zhuǎn)移核糖核酸合成酶與異亮氨酸結(jié)合點(diǎn)相互結(jié)合,可有效阻斷氨基酸的合成,并消耗細(xì)胞內(nèi)TRNA物質(zhì),促使敏感菌的蛋白質(zhì)、RNA合成得以終止,繼而有效發(fā)揮抗菌作用,減少外出口感染發(fā)生[10-11]。對(duì)照組使用碘伏、莫匹羅星軟膏進(jìn)行換藥,但反復(fù)大量的局部使用抗生素會(huì)引發(fā)耐藥性,對(duì)反復(fù)抗感染效果較差,且使用普通無(wú)菌紗布難以良好的吸收滲液等膿性分泌物,其透氣性有限,紗布在換藥過(guò)程中常導(dǎo)致傷口粘連,使創(chuàng)面進(jìn)一步損傷,氧化傷口,在傷口無(wú)滲液時(shí)無(wú)菌紗布的干性環(huán)境也不助于創(chuàng)面愈合,延緩創(chuàng)面愈合速度[12]。

    本研究顯示,觀察組換藥次數(shù)、出口處換藥的間隔時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)改良式隧道換藥方式可有效減少換藥次數(shù),延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間。出口處采用普通的無(wú)菌紗布,其具有吸收性差、不透氣等特征,為了維持創(chuàng)面局部干燥和降低外界細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì),只能增多換藥頻率,且早期頻繁換藥會(huì)對(duì)出口處皮膚造成反復(fù)性刺激,造成隧道出口處肉芽組織增生,不利于導(dǎo)管的有效固定。而改良式隧道換藥方式是采用愛(ài)可欣敷料聯(lián)合5%PVP-Ⅰ進(jìn)行換藥,療效良好,愛(ài)可欣敷料具有較強(qiáng)的透氣性和吸收能力,可增強(qiáng)病人舒適程度;其是一種半透明狀可直接觀察到隧道出口處的實(shí)際情況,只有在敷料變?yōu)榘咨珷顟B(tài)時(shí)才需要進(jìn)行再次換藥,有效延長(zhǎng)了換藥間隔時(shí)間,降低了換藥次數(shù),充分避免因頻繁換藥刺激創(chuàng)面局部組織而影響愈合[13-15]。本結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后3 d、5 d、7 d感染控制率、再次感染率均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)改良式隧道換藥方式可有效降低腹膜透析置管術(shù)后病人的再次感染率。改良式隧道換藥方式中使用愛(ài)可欣敷料其又稱(chēng)為納米銀醫(yī)用抗菌敷料,可對(duì)出口處滲液快速吸收和鎖定,避免滲液向傷口周?chē)=M織回滲和擴(kuò)散,該敷料與創(chuàng)面接觸較為緊密,可營(yíng)造出柔軟濕性的創(chuàng)面修復(fù)環(huán)境,加快了創(chuàng)面愈合以及上皮組織修復(fù)速度,可有效對(duì)細(xì)菌加以封閉,生成抗菌屏障;同時(shí)愛(ài)可欣敷料對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌均具有良好的殺滅作用,有效控制創(chuàng)面感染,降低再次感染的發(fā)生[16-18]。結(jié)果顯示,觀察組VAS、滲液量、愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)改良式隧道換藥方式可加快出口處創(chuàng)面愈合速度。愛(ài)可欣敷料具有防止粘連、廣譜抗菌、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用,銀離子敷料是采用羧甲基纖維素納復(fù)合銀離子后促使銀離子處于動(dòng)態(tài)的活性狀態(tài),可長(zhǎng)時(shí)間維持出口處殺菌的銀離子濃度,該材料具有較強(qiáng)的親水性,可大量吸收出口處傷口的滲液,防止過(guò)多的滲出液侵襲正常皮膚以及愈合過(guò)程中的創(chuàng)面,減少滲出液量,有效促進(jìn)傷口愈合;愛(ài)可欣敷料在隧道出口處創(chuàng)面可形成良好的潮濕環(huán)境,保護(hù)了暴露的神經(jīng)末梢,僅僅只需擦去未成形的凝膠成分和明顯溢出的分泌物,填入整理好的敷料即可,防止了因反復(fù)用無(wú)菌紗布損傷轉(zhuǎn)移的新生肉芽組織,減少了對(duì)神經(jīng)末梢的刺激,繼而降低疼痛程度,保持有效的抗菌銀離子濃度,提高隧道出口處創(chuàng)面各種生長(zhǎng)因子的生物活性,加快新生上皮組織形成,繼而有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19-21]。本研究尚存不足之處,樣本納入量較少,病例納入?yún)^(qū)域較為局限,未對(duì)遠(yuǎn)期療效加以分析,后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、多中心進(jìn)一步研究,為臨床提供良好指導(dǎo)意見(jiàn)。

    綜上所述,在隧道口采用改良換藥方式通過(guò)抑制各種革蘭陽(yáng)性球菌增殖對(duì)腹膜透析置管術(shù)后病人干預(yù),可有效減少換藥次數(shù),提高感染控制率,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

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