基于容量的腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案在重癥病人中應用的范圍綜述

鄭亞平，黃紅娟，鄭丹萍

重癥病人機體長時間處于高分解代謝狀態(tài)，需要充足的營養(yǎng)供應以滿足新陳代謝，維持機體功能，促進病人康復[1]。一旦營養(yǎng)供應不足會導致病人發(fā)生不良的臨床結局，如提高感染風險、延長住院時間、增加死亡率等[2]。腸內營養(yǎng)是重癥病人普遍應用的營養(yǎng)支持途徑，85%的重癥病人在使用腸內營養(yǎng)過程中會發(fā)生喂養(yǎng)中斷，從而導致病人獲得的能量和蛋白質供應只達到目標攝入量的40%～60%[3]，遠低于ASPEN指南中推薦的80%[4]?；谌萘康哪c內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案(volume-based feeding，VBF)以病人實際攝入的營養(yǎng)液總量為目標，當發(fā)生喂養(yǎng)中斷需再次啟動腸內營養(yǎng)時，根據(jù)剩余時間和剩余喂養(yǎng)量調節(jié)輸注速度，彌補喂養(yǎng)中斷造成的喂養(yǎng)不足[5-7]。目前重癥病人采取VBF方案進行腸內營養(yǎng)支持的研究較少，有必要對國內外該領域相關文獻進行匯總分析。因此，本研究采用范圍綜述的研究方法，總結VBF方案在重癥病人中的應用效果及適用人群，以期為VBF方案的相關研究及臨床應用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、PubMed、Web of science、EMbase、Cochrane Library；檢索時限為建庫至2021年7月；采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式；中文檢索式為(腸內營養(yǎng)OR鼻飼OR管飼OR腸內喂養(yǎng)OR管道喂養(yǎng))AND(基于容量OR基于目標量)AND(重癥OR監(jiān)護室OR監(jiān)護病房)，英文檢索式為(enteral nutrition OR enteral feeding OR tube feeding)AND(volume-based feeding)AND(critically ill OR intensive care unit)。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：①研究對象為年齡≥18歲的重癥病人；②研究主題，即應用基于容量的喂養(yǎng)方式進行腸內營養(yǎng)支持；③研究設計為實驗性研究或類實驗性研究；④公開發(fā)表的中、英文文獻。排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②無法獲取全文；③無法提取詳細數(shù)據(jù)。

1.3 文獻篩選 由2名研究者嚴格按照納入和排除標準分別獨立篩選文獻，先閱讀題目和摘要進行初篩，再進一步閱讀全文進行復篩，確定是否納入，如在篩選過程中遇到分歧由第3名研究者判斷是否納入。

1.4 資料提取和分析 由2名研究者按照數(shù)據(jù)提取表提取文獻信息，遇到分歧時與第3名研究者討論。提取內容以表格形式呈現(xiàn)，具體包括文獻作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、研究對象、結局指標和結論，并進行匯總和分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 檢索數(shù)據(jù)庫共獲得703篇文獻，其中：中國知網(wǎng)208篇、萬方數(shù)據(jù)庫84篇、維普數(shù)據(jù)庫17篇、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)318篇、PubMed 30篇、Web of science 29篇、Embase 4篇、Cochrane Library 13篇；排除重復文獻117篇；再瀏覽題目和摘要、閱讀全文，排除研究對象、研究主題、研究設計不符，無法獲取全文和無法提取詳細數(shù)據(jù)的文獻，最終納入14篇文獻進行資料匯總。

2.2 納入文獻的基本特征 14篇文獻包括中文文獻2篇，英文文獻12篇；發(fā)表時間為2015—2020年；發(fā)表國家包括中國(n=2)、美國(n=9)、英國(n=2)、澳大利亞(n=1)；研究設計方面，5篇為隨機對照試驗[5,8-11]，9篇為類實驗研究[3,6-7,12-17]；研究對象樣本量36～492人，多為使用機械通氣的重癥病人。納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

3 討論

3.1 VBF喂養(yǎng)方案在重癥病人中應用的研究現(xiàn)狀 基于容量的腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案由營養(yǎng)師[6,9]或多學科營養(yǎng)支持團隊[16]在重癥病人早期(24～72 h內)進行營養(yǎng)評估，制定每日目標喂養(yǎng)量及每小時的目標速度，確保喂養(yǎng)方案的科學化和個性化[7,14-15]，在腸內營養(yǎng)使用過程中因任何原因發(fā)生喂養(yǎng)中斷，重新啟動腸內營養(yǎng)前，護士需從24 h內的喂養(yǎng)總量中減去中斷前已輸注的量，重新計算喂養(yǎng)速度以確保剩余營養(yǎng)液能在剩余時間段內完成[8,10,17]。實施VBF方案時考慮到腸內營養(yǎng)的安全性，減少誤吸發(fā)生的風險，最高喂養(yǎng)速度設定為150 mL/h[5-6,13]，此外也可根據(jù)喂養(yǎng)管的類型來確定最大輸注速度為胃管喂養(yǎng)280 mL/h，腸管喂養(yǎng)150 mL/h[8,11]。VBF方案多用于機械通氣的ICU病人[5-7,15]，納入病人需滿足以下條件：①使用機械通氣時間超過24～72 h；②接受腸內營養(yǎng)支持超過48～72 h；③在重癥監(jiān)護室的時間超過72 h?，F(xiàn)有研究顯示，采用VBF方案可顯著增加重癥病人能量和蛋白質的攝入，且未增加血糖控制和胃腸道不耐受的不利影響[6-7]。但是，目前VBF方案在重癥病人中應用的干預性研究較少，該方案在臨床的推廣應用還有待加強。

3.2 基于容量的腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案在重癥病人中應用的有效性和安全性 ①營養(yǎng)指標：重癥病人常因醫(yī)護操作、喂養(yǎng)不耐受、管道問題等導致喂養(yǎng)中斷[5,18]，VBF方案通過調整輸注速度可彌補喂養(yǎng)中斷時間內的容量缺失，顯著增加能量和蛋白質攝入[10,16]，提高目標能量達成率[11,17]。②血糖指標：基于容量的腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案可以大幅度提高輸注速度，可能會增加高血糖和血糖變異度的風險[6]。Brierley-Hobson等[3]研究顯示VBF方案可提高重癥病人的平均晨間血糖，但大多數(shù)研究表明VBF方案未對血糖控制產(chǎn)生不利影響[6-7,15]。③腸內營養(yǎng)耐受性及安全性：喂養(yǎng)不耐受是營養(yǎng)支持過程中最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，病人會出現(xiàn)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、反流誤吸、吸入性肺炎等癥狀[19-20]。國內研究報道[21-22]，重癥病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率在41.27%～73.6%，而采取VBF方案不會增加重癥病人喂養(yǎng)不耐受的風險[5,8,12-13]。④臨床結局：重癥病人機體消耗大，需要充足的能量和蛋白質維持機體功能，采用VBF方案可有效改善重癥病人的營養(yǎng)狀況，但對重癥病人臨床結局的影響并不樂觀。在使用機械通氣的重癥病人中，僅有1篇國內的RCT研究顯示VBF方案可以明顯縮短機械通氣使用時間[5]。采用VBF方案對降低病人死亡率、縮短病人住院總天數(shù)和ICU住院天數(shù)沒有明顯優(yōu)勢[7,9,12,14]，對降低吸入性肺炎、尿路感染發(fā)生率的效果也不顯著[11,16-17]。

3.3 基于容量的腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案在重癥病人中應用的啟示和前景 VBF方案在重癥病人腸內營養(yǎng)的應用中取得初步成效，但對于病人臨床結局的影響有待進一步探究。病人臨床結局缺乏統(tǒng)計學差異與多種因素有關:①可能與數(shù)據(jù)收集時間過短有關，如Brierley-hobson的研究只收集7 d的數(shù)據(jù)[3]，F(xiàn)etterplace等[10]的研究僅收集15 d的數(shù)據(jù)。②可能與研究終點不恰當有關，如機械通氣使用時間的結局指標，雖然與病人營養(yǎng)狀況有關，但這個指標會受到許多其他因素影響，僅僅是腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式的改變可能不會產(chǎn)生顯著變化。Heyland等[23]提出了一種與VBF密切相關的營養(yǎng)輸注策略，即通過腸道途徑增強蛋白質-能量供應(enhanced protein-energy provision via the enteral route feeding protocol，PEP uP)，該方案根據(jù)24 h喂養(yǎng)量調節(jié)腸內營養(yǎng)輸注速度，同時在腸內營養(yǎng)輸注時使用蛋白質補充劑和胃腸動力藥，將胃殘余量閾值設置在300 mL，當出現(xiàn)胃潴留時將喂養(yǎng)速度降低25 mL/h[24]。已有研究證實，基于VBF的PEP uP方案可在增加熱量和蛋白質供應的基礎上保障營養(yǎng)輸注的安全性[25-27]。今后的研究可以考慮以VBF為基礎聯(lián)合其他策略的集束化方案，既能保證重癥病人營養(yǎng)攝入的有效性和安全性，又能改善重癥病人的臨床結局。

4 小結

基于容量的腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案能顯著改善重癥病人的營養(yǎng)狀況，且不會增加病人胃腸道耐受性、安全性和血糖控制的不利影響。該方案在重癥病人營養(yǎng)支持中的有效性、安全性和可行性已得到初步驗證，但相關研究數(shù)量較少，缺乏多中心、大樣本的隨機對照研究，臨床結局的有效性評價還存在爭議。因此，如何在保障重癥病人營養(yǎng)供應的基礎上，改善病人臨床結局是未來需要進一步探究的方向。