腦卒中偏癱病人出院后康復(fù)鍛煉依從性影響因素的質(zhì)性研究

歐艷芳，蔣維連，賁迎春，石冊(cè)語(yǔ)，陽(yáng)健芳，陸榕娟

腦卒中又稱“中風(fēng)”或“腦血管意外”，目前已成為世界第二大、我國(guó)第一大死亡原因[1-2]。全球每年約有1 370萬(wàn)人發(fā)生腦卒中，偏癱是腦卒中病人最常見的后遺癥，而糾正偏癱最有效的手段是長(zhǎng)期規(guī)律的早期肢體康復(fù)鍛煉?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》[3]和 《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》[4]提示，康復(fù)已經(jīng)成為國(guó)家健康發(fā)展戰(zhàn)略的重要組成部分。因此，腦卒中偏癱病人出院后堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉是非常必要的。然而，康復(fù)鍛煉是一個(gè)長(zhǎng)期過程，多數(shù)腦卒中病人雖有康復(fù)鍛煉的行為意向，但康復(fù)鍛煉行為依從性欠佳，不能保持規(guī)律康復(fù)鍛煉的習(xí)慣[5]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，病人初期依從性好，而中長(zhǎng)期的依從性很差[6]。國(guó)內(nèi)研究顯示[7]，腦卒中病人康復(fù)鍛煉依從性隨時(shí)間呈橫“S”樣動(dòng)態(tài)變化，其中，22～24周依從指數(shù)穩(wěn)定于較低水平。目前，腦卒中病人康復(fù)鍛煉方面的研究多集中于功能康復(fù)現(xiàn)狀、干預(yù)措施對(duì)健康結(jié)局的改善等。進(jìn)一步識(shí)別出院后腦卒中康復(fù)鍛煉的影響因素，將有助于制訂與實(shí)施康復(fù)鍛煉計(jì)劃。本研究采用質(zhì)性研究方法，對(duì)腦卒中病人進(jìn)行深入訪談，旨在深入探索病人出院后康復(fù)鍛煉依從性的困境，以期為腦卒中病人制訂針對(duì)性的康復(fù)鍛煉干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取2021年9月—2021年12月桂林市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療出院的腦卒中偏癱病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或核磁共振成像(MRI)掃描證實(shí)；②腦卒中復(fù)發(fā)入院或門診復(fù)查的病人；③生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙者；④年齡46～68歲；⑤存在一側(cè)肢體功能障礙，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙；⑥發(fā)病后未進(jìn)行溶栓治療；⑦意識(shí)清楚，無(wú)明顯言語(yǔ)障礙；⑧既往無(wú)精神疾病、無(wú)聾??；⑨愿意簽署知情同意書者；⑩病情基本穩(wěn)定；⑩偏癱上肢肌力≤3級(jí)(徒手肌力測(cè)定法)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并聽力嚴(yán)重障礙等；②合并感染性疾?。虎鄞嬖趷盒阅[瘤或者存在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾?。虎懿∏安∪擞幸粋?cè)下肢截肢或殘疾或者發(fā)病近期有一側(cè)足踝扭傷者；⑤理解障礙，不能有效溝通交流者。樣本量的確定以受訪者資料完全飽和，資料分析不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)[8]，基本資料見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=14)

1.3 方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，與病人面對(duì)面進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，通過小組討論、咨詢臨床專家等方式擬定訪談大綱?；谖墨I(xiàn)回顧[9-10]、課題組成員討論并咨詢神經(jīng)內(nèi)科專家后擬定訪談提綱，正式訪談前對(duì)2例腦梗死后偏癱病人進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果對(duì)內(nèi)容反復(fù)討論修訂，形成正式的訪談提綱。主要包括：①可以談?wù)勀鷮?duì)出院后康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)嗎？②您能告訴我出院后在家通常是怎么做康復(fù)鍛煉的嗎？③哪些因素影響您出院后的康復(fù)鍛煉？④為保證出院后康復(fù)鍛煉的有效實(shí)施，您平時(shí)都重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？⑤針對(duì)您目前的康復(fù)現(xiàn)狀，您希望得到哪些幫助？

1.3.1 資料收集方法 訪談開始前研究團(tuán)隊(duì)接受半結(jié)構(gòu)訪談方面的培訓(xùn)，訪談?wù)吖?人，訪談1人，觀察、筆錄及錄音1人。事先告知病人采訪目的和意義，并就錄音問題取得其同意后簽署知情同意書。本研究中2例受訪者接受電話訪談，其余12例為面對(duì)面訪談，訪談地點(diǎn)選擇安靜病房。在訪談過程中不使用誘導(dǎo)性的語(yǔ)言影響受訪者的回答，觀察并記錄受訪者的語(yǔ)氣、面部表情和肢體行為。每次訪談時(shí)間30～40 min，并做好記錄，為保護(hù)受訪者資料和個(gè)人隱私，結(jié)果以匿名方式呈現(xiàn)，姓名以編號(hào)代替，本研究獲得桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3.2 資料分析方法 為了更好地分析受訪者的心理體驗(yàn)和反應(yīng)，研究人員在采訪結(jié)束后24 h內(nèi)將音頻轉(zhuǎn)錄成文字信息。資料收集與整理同步進(jìn)行，訪談后及時(shí)將訪談內(nèi)容進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、整理，形成文本資料。資料分析采用Colaizzi內(nèi)容分析法[11]。①轉(zhuǎn)錄：反復(fù)聆聽錄音、閱讀筆錄及轉(zhuǎn)錄稿，析取并標(biāo)記有重要意義的陳述；②編碼：對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；③類屬分析：將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行歸類，以歸類的方式進(jìn)行內(nèi)容分析；④描述：寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述，升華出主題，返回受訪者求證；⑤組織：將資料組織為對(duì)現(xiàn)象有意義的解釋。研究者保持中立態(tài)度整合資料，并貫穿自己的思考與體會(huì)，形成最終主題。

1.3.3 質(zhì)量控制 從可信性、可依靠性、可確定性和可轉(zhuǎn)換性4個(gè)方面提高研究的可信度。訪談前研究者接受質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理學(xué)專家關(guān)于訪談的技巧、方法及注意事項(xiàng)的培訓(xùn)；訪談提綱經(jīng)課題組反復(fù)討論和修訂。訪談中由具備訪談經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行主持，研究者需要識(shí)別可能表明自身缺乏中立態(tài)度的情感表現(xiàn)，確保面談結(jié)果不受影響。訪談后由2名研究者獨(dú)立分析訪談資料，將轉(zhuǎn)錄的資料返回受訪的臨床專家處確認(rèn)，確保資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：認(rèn)知因素

2.1.1 對(duì)疾病的認(rèn)知不足 如果病人不了解病情的嚴(yán)重程度，不注意糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖等誘發(fā)因素和并發(fā)癥，病人容易產(chǎn)生抗拒情緒，不按規(guī)定服藥和鍛煉，這將導(dǎo)致病人對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性較低，增加卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。N4：“身體肥胖，活動(dòng)后感疲乏，出汗，特別難受，吃完飯就是躺著或者靜坐?！盢5：“我合并有糖尿病，聽說糖尿病需忌口，所以很多東西我都不敢吃，但醫(yī)生說飲食跟不上也會(huì)導(dǎo)致新發(fā)卒中，我該怎么做？”N8:“長(zhǎng)期鍛煉特別麻煩，當(dāng)沒有人提醒我時(shí)我會(huì)忘記鍛煉。我健康的手(右手)可以鍛煉就行，左手鍛煉也不能恢復(fù)了。”

2.1.2 未掌握正確的功能鍛煉方法 由于腦卒中病人及家屬未掌握功能鍛煉的正確方法，對(duì)康復(fù)鍛煉過程中所遇到的問題不能有效解決，繼而影響病人的康復(fù)依從性及效果。N3:“時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)忘記醫(yī)生、護(hù)士教的康復(fù)鍛煉方法，不能堅(jiān)持做訓(xùn)練?！盢11：“我回家也是一直躺著，我不敢動(dòng)(活動(dòng))，希望您能教我功能鍛煉的方法，否則，我不知道該怎么辦？”N6：“我記性很差，中午剛吃完飯，我就忘了吃過什么，所以我不知道什么時(shí)候該功能鍛煉，需要我的家人提醒我去做，在使用助行器鍛煉時(shí)不知道步態(tài)是不是正確的？我做給您看看?！?/p>

2.2 主題2：心理因素

2.2.1 心理負(fù)擔(dān)重 腦梗死偏癱病人需要長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)，尤其是高齡老年病人由于衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，導(dǎo)致康復(fù)困難，他們?cè)诨疾〖翱祻?fù)訓(xùn)練期間會(huì)出現(xiàn)一系列心理問題，如恐懼、孤獨(dú)、自卑、內(nèi)疚、自責(zé)等，直接影響病人功能鍛煉的積極性，影響康復(fù)依從性。N1：“我是家里的頂梁柱，現(xiàn)在身體出現(xiàn)了問題，不能外出打工，家里的生活很困難?！盢7:“我之前身體一直健康，突然就偏癱了，讓我很無(wú)助，我沒辦法進(jìn)入狀態(tài)，吃東西也沒胃口，全身沒力氣?！盢11：“看見鄰居家老爺爺癱瘓?zhí)稍诖采?，不能自理，我害怕像他一樣?yán)重?！?/p>

2.2.2 跌倒恐懼 腦卒中偏癱病人更容易因身體活動(dòng)和與外界環(huán)境溝通困難而害怕跌倒。由于跌倒恐懼的存在，病人日?；顒?dòng)受限，康復(fù)鍛煉減少，肢體功能康復(fù)嚴(yán)重受阻。N2：“我的手和腳都沒有力氣。如果起來鍛煉，害怕摔倒，還是躺著安全些?！盢7：“我的手癱軟無(wú)力，一想起當(dāng)時(shí)突然頭痛欲裂、眼前發(fā)黑倒下的場(chǎng)景就感到害怕，渾身發(fā)抖?！盢8：“房子太小，堆滿了東西，怕碰到那些東西跌倒不方便練習(xí)和鍛煉。”N12：“我每天的生活受到身體限制，現(xiàn)在腿不方便，我哪兒也去不了，害怕出門時(shí)摔倒?！?/p>

2.3 主題3：自我效能

2.3.1 自信心不足 腦卒中偏癱病人由于擔(dān)心疾病的預(yù)后，治療自信心不足，容易出現(xiàn)疲勞甚至負(fù)面情緒，不愿進(jìn)行康復(fù)鍛煉。N9：“我現(xiàn)在這個(gè)樣子(右側(cè)上肢3級(jí))，右手一直使不上勁，每天還要安排我鍛煉(皺眉)，先玩會(huì)游戲，有家人幫助我就行了。”N10：“醫(yī)生告訴我說需要堅(jiān)持做半年的康復(fù)訓(xùn)練，我擔(dān)心堅(jiān)持不了，我覺得又累又疼，一疼就想發(fā)脾氣，我兒子都不想理我了(嘆氣)?！盢4：“我年齡大了，手麻木無(wú)力，我怕做不好(低頭嘆氣)。”

2.3.2 外界因素干擾 該病導(dǎo)致親友對(duì)病人的態(tài)度發(fā)生不同程度的變化，出現(xiàn)不忍打擾或不愿關(guān)注的現(xiàn)象。 在功能鍛煉過程中部分病人容易因外界因素的干擾而情緒緊張，活動(dòng)暫停，從而影響功能鍛煉的依從性。N14提到：“我行動(dòng)不便，不能和朋友出去玩，我知道他們也很忙，所以我不想給他們添麻煩，朋友來我家聊天，我不想說話，也不想鍛煉，提不起精神?！盢11：“家人帶我出去功能鍛煉時(shí)因?yàn)閯?dòng)作慢，我很郁悶，有時(shí)候一激動(dòng)就想發(fā)脾氣，康復(fù)鍛煉就沒法繼續(xù)。”N3、N9提到：“待在家里挺好，不用擔(dān)心別人異樣的眼光，我現(xiàn)在沒辦法照顧好自己，不敢出門參加活動(dòng)，怕親戚朋友們嫌棄我?！?/p>

2.3.3 應(yīng)對(duì)重復(fù)康復(fù)鍛煉的自我效能低下 腦卒中病人由于肢體功能障礙，需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肢體廢用，但反復(fù)的康復(fù)鍛煉所引起的疲勞和不良的心理情緒影響了病人積極參與康復(fù)鍛煉，降低了病人的依從性和生活質(zhì)量。N2：“我知道康復(fù)鍛煉可以改善肢體血液循環(huán)，減少?gòu)?fù)發(fā)，但是反復(fù)鍛煉太累了?！盢11：“護(hù)士告訴我，如果不在家堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，會(huì)出現(xiàn)手腳肌肉萎縮和靜脈血栓形成。我非常害怕這些并發(fā)癥，所以我一直在做康復(fù)訓(xùn)練，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)感到疲勞，想要放棄。”N3:“重復(fù)鍛煉很乏味，因?yàn)槟憧偸窃谧鐾瑯拥氖虑椋@讓人感到很無(wú)聊?！?/p>

2.4 主題4：社會(huì)支持

2.4.1 出院后醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)不足 病人院外鍛煉缺乏醫(yī)護(hù)人員專業(yè)指導(dǎo)及團(tuán)隊(duì)支持，隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)使病人對(duì)康復(fù)產(chǎn)生不確定感，同時(shí)干預(yù)效果逐漸下降，變得“無(wú)效”，難以保持高依從水平。病人希望回家后有專業(yè)人員繼續(xù)指導(dǎo)，由于老年病人的學(xué)習(xí)能力和身體狀況較差，同時(shí)常規(guī)健康教育效果不理想，家庭照顧者在腦卒中發(fā)病后缺乏心理準(zhǔn)備和知識(shí)儲(chǔ)備，表現(xiàn)出消極的應(yīng)對(duì)行為。N3:“主管護(hù)士給我發(fā)了宣教的知識(shí)單，如果有康復(fù)鍛煉的錄像或者短視頻發(fā)給我跟著練習(xí)就好了?！盢5：“腦卒中最怕復(fù)發(fā)，我在家很著急，希望醫(yī)生和護(hù)士可以通過電話或視頻跟我聊聊如何預(yù)防復(fù)發(fā)？監(jiān)督康復(fù)鍛煉是否達(dá)到要求？”N1：“我出院后一直服用阿司匹林和氯吡格雷，現(xiàn)在藥用完了還要繼續(xù)吃嗎？我不想每次都做30 min功能鍛煉，5 min也很有效?！?/p>

2.4.2 家屬參與病人康復(fù)鍛煉不夠 有受訪者認(rèn)為，家人平時(shí)工作忙，無(wú)暇顧及老人的康復(fù)。 對(duì)于腦卒中病人來說，家庭支持對(duì)緩解他們的負(fù)面情緒起到積極的作用。N2:“白天靠老伴照顧我，我女兒得外出工作，晚上才能照顧我，我都擔(dān)心把他們累壞了，我自己沒有堅(jiān)持做鍛煉。”N5：“我以前不注意生活習(xí)慣，抽煙、飲酒、吃油膩的食物，兒子勸我也不聽，現(xiàn)在生病后他們嫌棄我了，都不來看我，更不會(huì)在意我有沒有做鍛煉?！?/p>

2.4.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持需求 腦卒中病人的功能恢復(fù)與疾病預(yù)防是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，給病人及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、福利院等跨機(jī)構(gòu)的連續(xù)服務(wù)還不夠完善，延續(xù)服務(wù)不能滿足病人的需求。N13:“我的老伴走得早(皺眉)，兒女也在外地工作沒辦法照顧，出院后我一直在養(yǎng)老院，只能靠那里的護(hù)士照顧，她們?nèi)耸植蛔?，康?fù)鍛煉也很有困難?！盢2:“我們家離社區(qū)醫(yī)院有點(diǎn)遠(yuǎn)，如果能有護(hù)士上門服務(wù)指導(dǎo)康復(fù)鍛煉就好了?！盢12:“我家在農(nóng)村衛(wèi)生院不可以做康復(fù)，而且他們(衛(wèi)生院)沒有足夠的人力來教我們?nèi)绾卧诩疫M(jìn)行康復(fù)?！盢7：“在醫(yī)院治療時(shí)有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員關(guān)心指導(dǎo)我鍛煉，回到家會(huì)忘記鍛煉，希望以后能繼續(xù)跟你們(多學(xué)科團(tuán)隊(duì))聯(lián)系，有你們指導(dǎo)我康復(fù)鍛煉，這樣我就有安全感了。”

2.4.4 醫(yī)保政策的支持缺乏 腦卒中的治療及后期康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，需要家庭成員長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)支持。很多病人關(guān)心醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷、轉(zhuǎn)院康復(fù)等問題，希望能得到醫(yī)保政策的大力支持。N6:“上次出院后我去康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)，但效果并沒有達(dá)到預(yù)期，而且花了很多錢，壓力大(流淚)。”N2:“我會(huì)去康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)做康復(fù)，但是費(fèi)用太高，如果醫(yī)保能調(diào)高報(bào)銷比例的話，可以減輕年輕人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！盢7:“出院后在家康復(fù)鍛煉非常重要，我有退休金，基本上可以在經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)得起，但有很多人比我窮，康復(fù)需要很高的費(fèi)用。政府應(yīng)該考慮低收入病人的需求，醫(yī)保政策這塊有所傾斜就好了?！?/p>

2.4.5 輔助鍛煉用具缺乏 腦卒中后偏癱所致的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是影響病人生命質(zhì)量的主要因素之一，輔助鍛煉器材的缺乏會(huì)影響病人肢體的恢復(fù)。N14:“我真的很想鍛煉，可是右手(患側(cè))動(dòng)不了，要是有一種儀器能幫助我鍛煉該多好，最好是能提醒我什么時(shí)間做鍛煉、怎么鍛煉，這樣我就不會(huì)忘記了?！?N10:“我的腿還好，主要左上肢肌肉力量差，使不上勁，光靠右手幫助活動(dòng)的話，10 min左右就很累，不想動(dòng)了，目前手部鍛煉器材非常少，選擇的也少，要是有一款自動(dòng)手部鍛煉器材，我會(huì)非常積極地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，我的鍛煉效果會(huì)更好?！盢7：“目前市場(chǎng)上很多肌電生物反饋、經(jīng)顱直流電刺激、空氣波壓力治療、中醫(yī)艾灸、電子機(jī)器人等，但上述干預(yù)措施，專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜昂貴，如果有經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、操作簡(jiǎn)便、適宜居家鍛煉的系列護(hù)理創(chuàng)新康復(fù)器具就更好了。”

3 討論

目前，康復(fù)鍛煉方面的研究多集中于功能康復(fù)現(xiàn)狀、干預(yù)措施對(duì)健康結(jié)局的改善等，雖然在一定程度上能客觀反映腦卒中偏癱病人肢體恢復(fù)情況，但忽略了腦卒中偏癱病人在出院后腦卒中康復(fù)鍛煉的影響因素，而這恰恰是病人內(nèi)心活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。因此，只有明確腦卒中病人出院后康復(fù)鍛煉的困境，才能提高病人康復(fù)鍛煉的依從性，促進(jìn)病人的康復(fù)。本研究表明，影響腦卒中病人出院后康復(fù)鍛煉的影響因素較多，主要包括認(rèn)知因素、心理因素、自我效能因素和社會(huì)因素，具體分析如下。

3.1 加強(qiáng)健康教育，提高腦卒中偏癱病人疾病認(rèn)知 目前，由于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源的限制，大多數(shù)病人不能長(zhǎng)期住院，90%的病人出院后返回家庭或社區(qū)[12]。腦卒中偏癱病人平衡能力較低，其中66.6%的病人需要借助輪椅、助行器、淋浴椅和手杖等輔助設(shè)備進(jìn)行功能鍛煉[13]。本研究對(duì)腦卒中偏癱病人的訪談進(jìn)行整理，由于病人高齡、文化程度低，他們對(duì)疾病的認(rèn)知和未正確掌握功能鍛煉的方法，容易錯(cuò)過康復(fù)治療的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致康復(fù)鍛煉中斷而影響病人后期康復(fù)鍛煉效果，與韓麗麗等[14]的研究結(jié)果一致，這就增加了對(duì)腦卒中偏癱病人進(jìn)行健康教育的需求。研究顯示：健康教育可以有效解決病人的疑慮，也是提高病人及其家屬治療護(hù)理依從性的有效措施[15]。因此，醫(yī)務(wù)人員可以通過各種形式的健康教育，包括宣傳冊(cè)、小組討論、個(gè)別會(huì)診、規(guī)劃指導(dǎo)[16]，結(jié)合多媒體、移動(dòng)終端、互聯(lián)網(wǎng)、報(bào)紙，向病人及其家屬充分講解卒中的危險(xiǎn)因素。從而促進(jìn)疾病的未來發(fā)展和結(jié)局。健康教育內(nèi)容包括卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估、環(huán)境要求、飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、良肢體位擺放指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、安全指導(dǎo)及移動(dòng)輔助設(shè)備的使用等。病人及家屬應(yīng)重視疾病，積極采取預(yù)防措施，提高康復(fù)鍛煉的依從性，確保康復(fù)效果。可將現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)與社區(qū)康復(fù)相結(jié)合，探索腦卒中的類型、療效、最佳康復(fù)時(shí)間，開展科普教育，使病人對(duì)康復(fù)有正確的認(rèn)識(shí)，從不同角度理解和支持康復(fù)治療；配合治療，形成有效的康復(fù)鍛煉干預(yù)措施，促進(jìn)預(yù)期效果的實(shí)現(xiàn)。

3.2 幫助腦卒中偏癱病人展現(xiàn)自我，減緩負(fù)性情緒 在本研究中病人由于長(zhǎng)期的身體、心理和社會(huì)壓力，普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。然而，很少有病人在卒中后重返工作崗位，數(shù)據(jù)顯示，約65%的腦卒中病人在65歲前無(wú)法恢復(fù)職業(yè)活動(dòng)，另有14%的人重新安排工作時(shí)間，失去社會(huì)地位，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[17]。認(rèn)知障礙是腦卒中病人跌倒和害怕跌倒的危險(xiǎn)因素[18]。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)高危人群的早期預(yù)警，做好心理疏導(dǎo)和健康促進(jìn)工作。因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立心理咨詢中心，開設(shè)心理健康講座[19]，并由心理咨詢師對(duì)腦卒中偏癱病人進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)，如多次喊叫等發(fā)泄方式，欣賞美景等環(huán)境調(diào)節(jié)方式，聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力等；耐心傾聽病人訴說焦慮、抑郁、害怕跌倒的原因，釋放負(fù)面情緒，緩解心理壓力，減少負(fù)面情緒對(duì)康復(fù)鍛煉的影響。維持病人認(rèn)知水平，跟進(jìn)認(rèn)知訓(xùn)練，鼓勵(lì)康復(fù)期病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)跌倒等其他危險(xiǎn)因素的識(shí)別，改善不良生活習(xí)慣，轉(zhuǎn)化環(huán)境中的高危因素，布局合理，無(wú)障礙物，合理使用助行器等措施，幫助病人營(yíng)造安全的氛圍，能夠增強(qiáng)病人的自信心，消除病人對(duì)跌倒的恐懼，避免跌倒，減少病人家屬跌倒的損失，最終達(dá)到保證病人生活質(zhì)量的目的。同時(shí)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)輕度腦卒中病人回歸工作崗位給予適當(dāng)指導(dǎo)[20]，鼓勵(lì)病人盡快回歸社會(huì)。

3.3 激發(fā)腦卒中偏癱病人自我效能，提高康復(fù)鍛煉依從性 本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱病人出院后康復(fù)鍛煉依從性低與自我效能較低有直接關(guān)系，與Kobylanska[21]的研究結(jié)果一致。Messaggi-Sartor等[22]的研究表明，康復(fù)功能鍛煉依從性低是腦卒中復(fù)發(fā)和恢復(fù)延遲的主要危險(xiǎn)因素。Yao等[23]對(duì)98例腦卒中病人出院后24周進(jìn)行隨訪，報(bào)告腦卒中發(fā)作后第6周依從率最高，為59.90%，屬于中等水平；從第14周開始病人依從率低于初始水平；16周后依從率<50%，屬于低水平，與有關(guān)研究結(jié)果一致[4]。盡管長(zhǎng)期鍛煉已被證明是有益的，但對(duì)病人來說，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉并不理想。不堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的病人，復(fù)發(fā)或發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加，長(zhǎng)期康復(fù)效果較差，可能導(dǎo)致康復(fù)治療師認(rèn)為他們目前的治療無(wú)效。因此，在病人康復(fù)依從性下降期間積極予以干預(yù)是非常有必要的，通過激發(fā)腦卒中偏癱病人自我效能，能有效提高康復(fù)鍛煉依從性[24-25]。這就需要臨床醫(yī)生在設(shè)計(jì)個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案時(shí)需要考慮這些因素，康復(fù)治療師需要向腦卒中病人解釋什么是自我管理，以及自我管理對(duì)他們的護(hù)理、康復(fù)和卒中后早期康復(fù)的價(jià)值。醫(yī)護(hù)人員及病人親友鼓勵(lì)病人改變生活習(xí)慣，堅(jiān)持偏癱肢體功能鍛煉[26]，調(diào)節(jié)情緒、提高自信心、家訪、電話監(jiān)督、音頻指導(dǎo)等，提供有利于康復(fù)的環(huán)境，積極的態(tài)度參與各種社會(huì)活動(dòng)，幫助參與者感受到積極的治療氣氛，可以有效緩解病人的焦慮和恐懼，減輕心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)病人積極參與社會(huì)活動(dòng)，重拾康復(fù)鍛煉的信心。病人應(yīng)戒除憤怒和狂躁，學(xué)會(huì)控制自己的情緒，積極面對(duì)疾病，必須重視康復(fù)運(yùn)動(dòng)，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高疾病自我管理水平，從而提高自我效能感，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，提高康復(fù)鍛煉的依從性，利于病人肢體康復(fù)。

3.4 為腦卒中偏癱病人提供多渠道、多維度的社會(huì)支持，提高康復(fù)鍛煉依從性 本研究中腦卒中偏癱病人缺乏家庭支持和社會(huì)支持，大多數(shù)病人表達(dá)了希望得到家庭和社會(huì)的理解、尊重和支持的愿望。分析其原因，這可能與腦卒中偏癱病人缺乏自理能力、社會(huì)對(duì)腦卒中偏癱病人缺乏關(guān)注、醫(yī)療保障體系不完善有關(guān)。目前，醫(yī)院人力資源現(xiàn)狀：人力資源不足，康復(fù)?？漆t(yī)師和?？谱o(hù)士配置不當(dāng)[27]，康復(fù)輔助器材缺乏，影響病人的康復(fù)鍛煉。 多學(xué)科協(xié)作在這里有很大優(yōu)勢(shì)，不只是滿足簡(jiǎn)單的心理需求，更多的是引導(dǎo)向多視角，廣思路轉(zhuǎn)變，自然有很多的干預(yù)點(diǎn)，很多偏癱和失語(yǔ)癥病人通過康復(fù)鍛煉和心理輔導(dǎo)，可以重新行走和交流[28]。因此，建議我國(guó)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，大力培養(yǎng)腦卒中康復(fù)?？谱o(hù)士、增加對(duì)社區(qū)康復(fù)護(hù)理投入、建立多學(xué)科合作模式、提高理論水平等方面開展工作，聯(lián)合社區(qū)、家庭 、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[29]以及遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備與技術(shù)支持[30]，加強(qiáng)宣傳腦卒中相關(guān)知識(shí)，呼吁個(gè)人、家庭、社區(qū)、組織、社會(huì)對(duì)腦卒中病人的重視與關(guān)注，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高農(nóng)村醫(yī)療報(bào)銷比例，與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院或者診所建立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)建立當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員隨訪機(jī)制，使病人能正確、持續(xù)地進(jìn)行功能鍛煉，提高康復(fù)效果，提高生活質(zhì)量，減少再入院率。期待更多新型、先進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)器材的開發(fā)，如：預(yù)防足下垂設(shè)備、手部運(yùn)動(dòng)設(shè)備、智能提醒等，能督促病人按時(shí)服藥，功能鍛煉，提高病人堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的依從性，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

4 結(jié)論

腦卒中偏癱病人出院后康復(fù)鍛煉依從性影響因素可歸納為4個(gè)主題：認(rèn)知因素、心理因素、自我效能、社會(huì)支持，醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)病人的困境尋找有效方法幫助病人提高出院后康復(fù)鍛煉依從性。本研究中腦卒中偏癱病人雖然認(rèn)識(shí)到影響康復(fù)鍛煉的因素，但在實(shí)施過程中仍面臨挑戰(zhàn)。在未來應(yīng)結(jié)合社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，制訂多學(xué)科協(xié)作式的康復(fù)方案。