云南省吸毒人群物質(zhì)使用障礙與常見軸Ⅰ精神疾病共患調(diào)查研究

張官柏，鄭玲，楊麗萍，周勤，王飛，和亮澤，程璇，茶麗，李昕悅*

物質(zhì)使用障礙（substance use disorder，SUD）是指使用一種或多種精神活性物質(zhì)導致的精神或行為障礙。SUD作為一種慢性復發(fā)性腦病在臨床及科研上受到越來越多的關(guān)注[1-2]。與普通人群相比，SUD患者更容易罹患其他精神疾病，如精神病性障礙[3]、情感障礙[4]、人格障礙[5]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[6]等。國外對SUD共患疾病的流行病學調(diào)查較多[7]，國內(nèi)對這一問題的研究主要集中在上海[8]、長沙[9]等地。盡管人們觀察到SUD與其他精神疾病的共患現(xiàn)象，但不同成癮性SUD人群、不同國家和地區(qū)的調(diào)查結(jié)果具有較大差異。云南省作為我國非法成癮性物質(zhì)即毒品流行的重災區(qū)，目前在吸毒人群中SUD與精神疾病共患情況的相關(guān)研究仍是一片空白。根據(jù)我國2021年毒情形勢報告[10]，目前我國使用人數(shù)最多的兩類毒品為阿片類物質(zhì)和甲基苯丙胺類興奮劑（amphetamine-type stimulants，ATS），前者具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制呼吸、抑制胃腸蠕動等作用[11]，后者則為中樞神經(jīng)興奮劑[11]，因此吸毒人群中SUD以阿片類SUD與ATS類SUD為主。為此，本研究以強制隔離戒毒機構(gòu)內(nèi)的戒毒學員為調(diào)查對象，開展阿片類SUD與ATS類SUD戒毒學員中常見軸Ⅰ精神疾病的篩查，旨在了解云南省吸毒人群SUD與常見軸Ⅰ精神疾病的共患情況，為吸毒人群的戒毒治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用方便抽樣法選取2020年8—11月在云南省第五強制隔離戒毒所和大理州強制隔離戒毒所進行戒毒治療的男性戒毒學員598例為調(diào)查對象。納入標準：（1）男性；（2）年齡≥18歲；（3）調(diào)查時意識清晰、愿意參與本次調(diào)研。排除標準：（1）嚴重精神或軀體疾病，無法完成問卷；（2）不會講漢語，只會少數(shù)民族語言，無法交流。本研究已通過云南省藥物依賴防治研究所倫理委員會審批（云藥依倫審202004號），調(diào)查對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具及內(nèi)容 本研究采用自制問卷收集調(diào)查對象的基本資料，包括一般人口學特征（年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、入所前1年職業(yè)狀況、入所前1年收入、入所前1年居住情況、吸煙情況）、病毒感染情況〔丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染〕和毒品使用情況等。采用DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙臨床定式檢查病人版（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ -TR AXISⅠ Disorders，research version for patients，SCID-Ⅰ /P）[12]中文版，對常見軸Ⅰ精神疾?。ň癫⌒哉系K、情感障礙、酒精SUD、鎮(zhèn)靜催眠藥SUD）進行診斷，并比較不同SUD戒毒學員常見軸Ⅰ精神疾病的終生患病率。

1.3 標準及定義 物質(zhì)使用障礙包括依賴（dependence）和濫用（abuse）。SUD與其他軸Ⅰ精神疾病以美國精神病學會制定的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ⅳ，DSM-Ⅳ）[1]為診斷標準。吸煙指最近6個月每天均吸煙，包括吸電子煙。根據(jù)我國《刑法》357條，毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品[13]。精神病性障礙包括原發(fā)性和物質(zhì)所致精神病性障礙，其中原發(fā)性精神病性障礙包括：精神分裂癥、精神分裂樣障礙、分裂情感障礙、妄想性障礙、短暫性精神病性障礙以及未分型精神病性障礙。情感障礙包括原發(fā)性和物質(zhì)所致情感障礙，原發(fā)性情感障礙又包括雙相和抑郁，其中抑郁包括：重性抑郁、惡劣心境障礙以及未特定抑郁障礙。終生患病率是指在目標人群中曾患過（包括現(xiàn)患）該疾病的人所占的比例。

1.4 分組 根據(jù)戒毒學員對阿片類和ATS類毒品的SUD情況，將戒毒學員分為三組：即阿片類SUD組（僅有阿片類SUD，沒有ATS類SUD）、ATS類SUD組（僅有ATS類SUD，沒有阿片類SUD）和雙重SUD組（即對這兩類物質(zhì)均有SUD）。

1.5 質(zhì)量控制 調(diào)查員為精神科醫(yī)師和其他具有醫(yī)學背景的醫(yī)務(wù)人員，進行調(diào)查前均接受過DSM-Ⅳ-TR臨床定式檢查的使用培訓以及一致性檢驗，診斷結(jié)果一致性為81%。調(diào)查時間為2020年8—11月，因受疫情影響，調(diào)查員不得入所與學員接觸，調(diào)查在接見室通過對講機面對面（隔著玻璃）完成。調(diào)查開始之前由調(diào)查員向調(diào)查對象宣讀知情同意書（涵蓋調(diào)查相關(guān)內(nèi)容、意義，以及不記名、保密等原則），取得其口頭同意后，知情同意書由調(diào)查員代為簽署，之后開展調(diào)查。調(diào)查方式均為他評，由調(diào)查員對調(diào)查對象進行一對一詢問。完成調(diào)查的問卷由質(zhì)控員現(xiàn)場核查，若有空項或邏輯錯誤，返回調(diào)查員，當場繼續(xù)詢問，進行補充和更正。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，開展雙人獨立數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布時以（±s）表示，不符合正態(tài)分布時以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 戒毒學員基本資料 發(fā)放調(diào)查問卷600份，回收有效問卷598份（99.67%）。調(diào)查對象均為男性戒毒學員，平均年齡（36.6±9.0）歲，民族以漢族為主（68.56%），婚姻狀況以未婚為主（43.81%），受教育程度以初中為主（48.16%），入所前1年職業(yè)狀況以工作相對固定為主（31.61%），入所前1年收入為5.0（2.0，10.0）萬元，入所前1年以與家人住一起為主（72.74%），吸煙者589例（98.49%）；HCV感染95例（15.89%），HIV感染140例（23.41%），見表1。

表1 戒毒學員基本資料（N=598）Table 1 Demographic characteristics of the participants

2.2 戒毒學員毒品使用情況 在598例戒毒學員中，曾使用過阿片類物質(zhì)417例（69.73%），曾使用過ATS406例（67.89%），曾注射過毒品235例（39.30%），曾發(fā)生過毒品過量中毒161例（26.92%）；戒毒學員首次吸毒的平均年齡為（22.0±7.1）歲，累計吸毒（剔除關(guān)押和戒斷操守時間）時間為72（36，120）個月。598例戒毒學員中檢出阿片類SUD 245例（40.97%），ATS類SUD 197例（32.94%），雙重SUD 146例（24.41%），三組戒毒學員共588例，見表2。

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

表2 戒毒學員毒品使用情況（N=598）Table 2 The history of drug use and substance use disorders in participants

2.3 不同毒品SUD戒毒學員常見軸Ⅰ精神疾病終生患病率情況 三組戒毒學員精神病性障礙、酒精SUD、鎮(zhèn)靜催眠藥SUD終生患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3.1 精神病性障礙 588例戒毒學員中精神病性障礙的終生患病率為15.82%。其中，阿片類SUD組戒毒學員精神病性障礙的終生患病率（5.31%）低于ATS類SUD組（20.30%）及雙重SUD組（27.40%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同毒品SUD戒毒學員常見軸Ⅰ精神疾病終生患病率情況〔n（%）〕Table 3 Lifetime prevalence of common axisⅠmental disorders in different SUD group

SUD戒毒學員中精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙的終生患病率為2.55%；其中，雙重SUD組戒毒學員精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙的終生患病率（6.16%）高于阿片類SUD組（0.82%）及ATS類SUD組（2.03%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。SUD戒毒學員中物質(zhì)所致精神病性障礙的終生患病率為13.27%；其中，阿片類SUD組戒毒學員物質(zhì)所致精神病性障礙的終生患病率（4.49%）低于ATS類SUD組（18.27%）及雙重SUD組（21.23%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3.2 情感障礙 SUD戒毒學員中情感障礙的終生患病率為21.77%，在阿片類SUD組、ATS類SUD組及雙重SUD組學員中的終生患病率分別為17.14%、25.38%和24.66%。對于原發(fā)性情感障礙，無論是總的患病情況，還是具體診斷（雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型、其他雙相、重性抑郁、惡劣心境障礙），其終生患病率在三組戒毒學員中差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SUD戒毒學員中物質(zhì)所致情感障礙的終生患病率為7.65%；其中，阿片類SUD組戒毒學員物質(zhì)所致情感障礙的終生患病率（4.08%）低于ATS類SUD組（9.14%）及雙重SUD組（11.64%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3.3 酒精SUD SUD戒毒學員中酒精SUD的終生患病率為42.18%；其中，阿片類SUD組戒毒學員酒精SUD的終生患病率（35.10%）低于ATS類SUD組（45.69%）及雙重SUD組（49.32%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。SUD戒毒學員中酒精依賴的終生患病率為26.53%；其中，阿片類SUD組戒毒學員酒精依賴的終生患病率（21.63%）低于ATS類SUD組（27.41%）及雙重SUD組（33.56%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3.4 鎮(zhèn)靜催眠藥SUD SUD戒毒學員中鎮(zhèn)靜催眠藥SUD的終生患病率為13.61%，在阿片類SUD組、雙重SUD組學員中的終生患病率分別為19.18%和22.60%；在ATS類SUD組戒毒學員中沒有檢出。大麻和致幻劑SUD在三組戒毒學員中均無檢出，見表3。

3 討論

SUD是一組高共病的疾患：在全球范圍內(nèi)，引起使用障礙的成癮性物質(zhì)較多，除酒精、大麻、致幻劑、阿片類藥物、鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮劑、興奮劑、煙草，還有一些未知的物質(zhì)[6]；另一方面，與SUD共患的疾病亦種類繁多，除了糖尿病[14]、HIV/艾滋?。ˋIDS）[15]等外，其他精神疾病亦很常見，這些精神疾病包括注意缺陷與多動障礙[16]、精神分裂癥、雙向情感障礙、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙、焦慮等[17]。每個地區(qū)所流行的毒品存在差異，這個差異也可能影響各地SUD人群中精神疾病的共患情況；因此開展相關(guān)流行病學調(diào)查勢在必行。本研究以云南省的吸毒人群為研究對象，對常見的軸Ⅰ精神疾病及共患情況進行調(diào)查，以了解該省與其他地區(qū)的共患差異，探討這些差異可能存在的原因；并為相關(guān)工作者提出參考建議，為將來確定研究重點、制定有針對性的干預措施奠定基礎(chǔ)。

3.1 精神病性障礙終生患病率 本研究發(fā)現(xiàn)，云南省男性SUD戒毒人員中精神病性障礙的終生患病率為15.82%，其中，原發(fā)性和物質(zhì)所致精神病性障礙的終生患病率分別為2.55%和13.27%，均高于我國普通人群相應(yīng)的患病率。HUANG等[18]2012年開展的全國精神疾病調(diào)查顯示，我國普通人群中精神分裂癥及其他精神病性障礙的終生患病率為0.7%，其中物質(zhì)所致精神病性障礙不及0.1%。與國內(nèi)其他地區(qū)相比，上述數(shù)據(jù)低于董慧茜等[9]對長沙甲基苯丙胺依賴者的研究數(shù)據(jù)（原發(fā)性和物質(zhì)所致精神病性障礙的終生患病率分別為10.69%和36.59%）及廣州接受司法鑒定的甲基苯丙胺依賴者精神分裂癥現(xiàn)患率（32.5%）[19]；但高于上海自愿戒毒中心的海洛因依賴人群中精神病性障礙的患病率為1.8%的數(shù)據(jù)[20]。以上差異產(chǎn)生的原因可能與不同地區(qū)研究人群的構(gòu)成差異有關(guān)，精神病性障礙在阿片類SUD人群中較少，而在ATS類SUD人群中則較為多見。云南是“金三角”毒品主要的滲透入境地和中轉(zhuǎn)集散地，“金三角”又是我國海洛因等阿片類物質(zhì)的主要來源地[21]；2016年，我國執(zhí)法部門在批發(fā)環(huán)節(jié)繳獲的海洛因95.2%來源于金三角[22]。而廣東省則是我國ATS類毒品的主要生產(chǎn)地之一（2014年廣東查獲冰毒晶體占全國查獲總數(shù)的75%）[23]；ATS作為一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，能抑制多巴胺的再攝取，從而造成中樞多巴胺聚集，中樞多巴胺的聚集與精神分裂癥的興奮躁動癥狀密切相關(guān)[24]。因為可及性的原因，云南的吸毒人群以吸食阿片類物質(zhì)為主，而廣東、長沙等地則以吸食ATS類毒品為主。

在SUD戒毒學員中，不管是原發(fā)性還是物質(zhì)使用所致的精神病性障礙、情感障礙，其終生患病率較普通人群均高出很多倍。這種共患現(xiàn)象產(chǎn)生的確切機制目前尚不清楚，對此分析有4種可能：（1）共同病因模式（兩種疾病具有共同的致病因素）；（2）繼發(fā)性精神障礙模式（物質(zhì)使用誘發(fā)或?qū)е戮裾系K，比如長期使用ATS導致精神病性障礙）；（3）繼發(fā)性物質(zhì)使用模式（“自我用藥假說”，比如患者因為抑郁而不斷使用海洛因，最終導致阿片類SUD）；（4）雙向模式（精神疾病或SUD的存在，有助于另一種疾病的發(fā)生、發(fā)展）[28]。

然而，SUD人群中原發(fā)性精神障礙終生患病率亦高于普通人群，提示素質(zhì)因素在共病的發(fā)生、發(fā)展中起著更重要的作用，也就是說，該人群對精神障礙比普通人群更易感，而使用成癮性精神活性物質(zhì)，對精神疾病的發(fā)生、發(fā)展無疑更是雪上加霜。

3.3 酒精SUD終生患病率 本研究發(fā)現(xiàn)，在云南省男性SUD戒毒學員中酒精SUD的終生患病率為42.18%，遠高于我國普通居民該病終生患病率（4.4%）[18]，前者約為后者的10倍。另外，我國普通居民中酒精SUD以癥狀較輕的濫用為主，濫用和依賴的終生患病率分別為3.1%和1.3%[18]，而本研究戒毒學員中酒精SUD則以癥狀更重的酒精依賴為主，酒精依賴和濫用的終生患病率分別為26.53%和15.65%。

酒精與阿片類物質(zhì)和ATS一樣，能促進多巴胺的釋放，具有改善情緒、緩解焦慮的作用。阿片類物質(zhì)使用人群中，酒精飲用呈現(xiàn)“U”型模式，也就是在阿片類物質(zhì)開始使用前、停止使用后酒精使用率均較高[29]；而在使用阿片類物質(zhì)期間，很少飲酒，因為酒精會“點癮”或“催癮”，飲酒容易引發(fā)或加重其阿片類物質(zhì)的戒斷癥狀。然而，阿片類物質(zhì)使用人群在戒除或停止使用阿片類物質(zhì)之后，往往用酒精來替代阿片類物質(zhì)，因為酒精亦能讓其昏沉或放松，幫助其穩(wěn)定情緒、改善睡眠、減輕戒斷癥狀；另外，能夠飲酒還是戒除阿片類物質(zhì)成功的標志[30]，從而造成阿片類物質(zhì)使用人群的酒精SUD終生患病率的增加。

在ATS使用人群中，酒精的使用遠高于其他人群，李春生等[31]在黑龍江的調(diào)查顯示，在ATS依賴人群中酒精濫用的比例為77%；李熙等[32]在上海的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ATS類SUD人群中，30.7%的患者存在酒精濫用問題。ATS與酒精同時或前后混合使用較為常見，前者為中樞神經(jīng)興奮劑，后者為抑制劑，二者均有促進多巴胺釋放、提高情緒的作用，因此混合使用能讓中樞的興奮功能充分發(fā)揮，二者的副作用卻能相互抵消；酒精和ATS合用更能提高吸毒者的興奮性[33]。解酒、增加興奮性和減少毒品使用量是ATS與酒精合并濫用者的三大主要動機[33]。

以上研究均提示，戒毒學員中的酒精使用問題應(yīng)該引起相關(guān)人員的注意。除了酒駕、醉駕等交通事故，飲酒還與諸多軀體與精神疾病密切相關(guān)，包括酒精SUD、酒精肝、韋尼克腦病、柯薩可夫綜合征等[34]。

3.4 鎮(zhèn)靜催眠藥SUD終生患病率 本研究發(fā)現(xiàn)，在云南省男性SUD戒毒學員中鎮(zhèn)靜催眠藥SUD的終生患病率為13.61%，鎮(zhèn)靜催眠藥SUD主要發(fā)生在阿片類SUD戒毒學員中，而在單純ATS類SUD戒毒學員中檢出率為零。

阿片類SUD人群同時濫用其他物質(zhì)的情況比較普遍，以苯二氮艸卓類為主的鎮(zhèn)靜催眠藥是濫用較早，且濫用最為普遍的物質(zhì)[35]，其原因在于鎮(zhèn)靜催眠藥不僅能消除焦慮、改善睡眠，而且還能在一定程度上減輕阿片類物質(zhì)的戒斷癥狀。另外，有不少阿片類物質(zhì)使用人群通過阿片類物質(zhì)和鎮(zhèn)靜催眠藥的混用，達到減少阿片類物質(zhì)用量、增強昏沉的效果。然而，ATS類SUD人群的軀體戒斷癥狀并不明顯，也沒有顯著的睡眠障礙，需要使用抑制劑的時候，使用者往往合用酒精，很少有人會合用鎮(zhèn)靜催眠藥，因此靜催眠藥SUD很少發(fā)生在ATS類SUD人群中。

綜上所述，本研究首次在云南省吸毒人群中開展常見軸Ⅰ精神疾病的篩查，調(diào)查了吸毒人群SUD與常見軸Ⅰ精神疾病的共患情況。在接受調(diào)查的598例男性戒毒學員中，滿足阿片類與ATS類SUD診斷標準者共588例，其中部分學員對兩種及以上的物質(zhì)產(chǎn)生SUD?？傮w而言，與阿片類SUD學員相比，ATS類SUD和雙重SUD學員其他精神疾?。ň癫⌒哉系K、酒精SUD）的終生患病率較高。本研究存在一定局限性，首先是抽樣問題，戒毒所的戒毒學員不能代表所有的SUD人員；其次，由于經(jīng)費等因素限制，本研究未能抽取女性和青少年，因此結(jié)論的推廣受到一定限制；再次，調(diào)查在戒毒所開展，所有調(diào)研結(jié)果均來自戒毒學員的口頭回答，可能存在回憶偏倚。

本研究發(fā)現(xiàn)，SUD戒毒學員中常見的軸Ⅰ精神疾病，包括精神分裂癥及其他精神病性障礙、情感障礙、酒精SUD、鎮(zhèn)靜催眠藥及其他SUD，在戒毒學員中的終生患病率均高于普通人群同類疾病的患病率，提示在強制隔離戒毒所或其他醫(yī)療機構(gòu)中，對精神病性障礙、情感障礙及酒精SUD等疾病的篩查、診斷以及治療干預，可能有助于毒品成癮的戒治。

作者貢獻：張官柏提出研究思路，設(shè)計研究方案，負責數(shù)據(jù)分析、撰寫論文；鄭玲、楊麗萍、周勤、和亮澤、程璇、茶麗負責問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)錄入和整理；王飛進行研究指導、論文修改；李昕悅進行項目管理、論文修訂，對論文整體負責。

本文無利益沖突。