腦卒中患者留置胃管非計劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策

邢銀花,高曉琴,雷 瓊

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

留置胃管是指對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，人工把胃管經(jīng)口腔或者鼻腔置入食道中，經(jīng)咽部、食道到達(dá)胃部，通過注射器往患者胃內(nèi)注水和注食，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和治療藥物，是腦卒中危重病人護(hù)理中最常見的技術(shù)操作之一[1]。非計劃拔管是指因患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落[2]。干部病房神經(jīng)內(nèi)科由于腦卒中病人較多，由于腦部的疾病導(dǎo)致患者意識障礙和（或）吞咽反射消失或減弱，患者進(jìn)食多出現(xiàn)嗆咳的現(xiàn)象，因此為避免嗆咳引起的窒息和肺部感染，對不能經(jīng)口進(jìn)食的危重患者多采取留置胃管給予營養(yǎng)物質(zhì)，以提供機(jī)體的需要量。在臨床護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е禄颊叻怯媱澬园喂?，造成組織黏膜再次損傷，增加院內(nèi)感染的機(jī)會，延長總置管的時間，而且再置管會刺激黏膜出血和喉頭水腫，不但增加了患者的不適和痛苦，還增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時還會產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛和增加護(hù)理人員的心理壓力，無形中加大了護(hù)士的工作量。

1 對象與方法

1.1 對象

通過收集甘肅省人民醫(yī)院干部病房神經(jīng)內(nèi)科2018年1月—2019年12月留置胃管患者共120例，其中腦卒中患者占90.8%。120例留置胃管患者按疾病種類分，腦梗塞60例、腦出血49例、腦膜炎5例、帕金森2例、重癥肌無力1例，其他疾病3例。其中男66例，女54例，年齡最小24歲，最大90歲。

1.2 方法

統(tǒng)計分析留置胃管的120例患者中20例腦卒中患者意外拔管的資料，登記內(nèi)容包括患者的一般資料；胃管固定的方法、置管與拔（脫）管時間、意外脫管時患者的意識狀態(tài)、約束情況、有無陪護(hù)人員及夜班護(hù)士的工作年限等。

1.3 結(jié)果

20例腦卒中患者胃管脫出的原因、意識形態(tài)分類見表1、表2。

表1 20例腦卒中患者胃管脫出的原因及所占比例

表2 20例腦卒中患者胃管脫出時意識狀態(tài)分類及所占比例

2 非計劃拔管原因分析

2.1 患者自身因素

經(jīng)統(tǒng)計，臨床上絕大多數(shù)非計劃性拔管出現(xiàn)在夜班，研究表明夜間患者的迷走神經(jīng)比較興奮，在睡眠狀態(tài)時，通常會出現(xiàn)心律下降，呼吸減緩，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留等現(xiàn)象，患者易出現(xiàn)頭暈、煩躁、幻覺等精神障礙[3]。同時部分患者依從性較差，出現(xiàn)焦慮及緊張的情緒，本身胃管材質(zhì)較硬，置入后異物感較強(qiáng)，置管時對患者鼻咽、食管、胃有很大刺激，在安置過程會引起鼻、咽、喉部黏膜疼痛不適及惡心嘔吐，使患者不自主地去拔管。

2.2 胃管固定不妥

由于鼻尖部表面高低不平，膠帶與鼻尖部突出點粘合，面積有限，采用傳統(tǒng)的胃管膠布固定時過于簡單，膠布粘性不強(qiáng)，固定不當(dāng)，是非計劃性拔管的高危因素。加之患者鼻尖部汗?jié)n、油漬分泌較多和鼻腔分泌物增加等因素，導(dǎo)致膠布潮濕松散，未及時更換而固定不牢致胃管脫出。

2.3 缺乏適當(dāng)肢體約束

對煩躁或情緒異常者，缺少一定的約束，患者本身對約束器具的抗拒，對使用胃管的顧慮等情緒，都會使約束不到位，出現(xiàn)無效或低效約束?；颊哌^于躁動及體位改變的原因致使約束松解，然而護(hù)理工作人員未能及時巡視檢查，給予再次正確約束，從而導(dǎo)致胃管被患者自行拔出的護(hù)理不良事件，尤其是夜間發(fā)生甚多。通過統(tǒng)計的脫管原因可知，其中患者約束情況下拔管占25%，松開約束后拔管占40%，由此可知，松開約束會增加患者拔管的概率。

2.4 健康宣教不到位

由于患者對相關(guān)疾病知識的認(rèn)知較少，不太清楚胃管的作用及使用注意事項。主要是因為部分臨床護(hù)士缺乏健康教育知識技能或教育內(nèi)容形式單一，教育時機(jī)不當(dāng)，不注重效果。從而導(dǎo)致護(hù)患之間信任度下降，患者會因為自我感覺不適或不慎將胃管拔出。

2.5 護(hù)理人員因素

腦卒中患者病人存在睡眠障礙，睡眠晝夜顛倒，白天睡覺，而晚上則精力充沛，夜間吵鬧，情緒不穩(wěn)定，而夜間值班人員少，護(hù)士巡視次數(shù)較少，家屬放松了警惕，看護(hù)不積極，精神不集中，因而導(dǎo)致晚上發(fā)生意外脫管、拔管患者居多。另外，值班護(hù)士普遍年資較低，缺乏相應(yīng)的臨床經(jīng)驗，無法對有意外拔管的高危因素進(jìn)行正確預(yù)估和處理，夜晚值班護(hù)士較少，沒有辦法照顧到每一位患者，重視度缺乏，容易忽視患者的拔管行為，處理帶管病人的方法欠佳等因素也是患者脫管的一個重要原因。

2.5 疾病原因?qū)е乱庾R狀態(tài)的改變

各種感染、中毒、腫瘤占位及外傷因素可致不同程度的腦卒中患者意識障礙，患者可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄等不同程度的神志改變，由表2可知，腦卒中患者嗜睡狀態(tài)下胃管脫出占45%，意識模糊狀態(tài)下胃管脫出占40%。

3 護(hù)理對策

3.1 加強(qiáng)患者管理

3.1.1 評估、訓(xùn)練吞咽功能

對于意識清楚，能夠積極配合的患者，結(jié)合患者意識狀況、病情變化、配合度進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，同時要教會家屬使用方法及注意事項，這樣后期對患者的吞咽功能的恢復(fù)有積極的作用。

3.1.2 加強(qiáng)巡視，必要時約束患者

評估患者對插管的耐受程度，充分了解患者心理，及時與患者和家屬溝通交流，取得患者的配合和家屬的理解。對有拔管傾向的患者，例如小兒、意識不清，認(rèn)知障礙的老年患者應(yīng)特別注意導(dǎo)管的維護(hù)，如需約束，向家屬做好宣教，簽知情同意書后，給予合適的約束保護(hù)，一般將患者的手腕部用約束帶固定在床欄上，并經(jīng)常檢查約束帶有無松散，防止自行解開，同時要注意約束帶固定不當(dāng)時壓力性損傷的發(fā)生，可以佩戴手套防止壓瘡的發(fā)生，同時也可以限制手指的活動度，將患者的雙手置于護(hù)士及家屬視野可及范圍。對于躁動不安的患者，為了防止患者突然坐起拔管，可以選擇約束四肢，必要時使用肩帶固定肩膀。護(hù)士加強(qiáng)巡回，尤其是翻身、抽血、醫(yī)生查房等各項操作后，及時檢查約束情況，交接班時注意約束帶的松緊，檢查約束部位的皮膚、血運情況。針對患者的具體情況，護(hù)理人員采取切實有效的約束，有效避免不良事件的發(fā)生。

3.1.3 有效導(dǎo)管固定，改善患者舒適度

置管時由于刺激，患者鼻咽部常出現(xiàn)不適，疼痛，可選用合適的胃管型號，置管時動作輕柔標(biāo)準(zhǔn)，盡量減輕患者不適。一方面需要改良導(dǎo)管的固定方式，防止意外拔管、脫管和增加患者舒適度?？墒褂?5%乙醇清潔鼻尖部，將3M膠帶裁剪成人字形鼻貼，用電吹風(fēng)或者微波爐加熱膠帶至50～60 ℃，增加膠帶與皮膚粘貼力，進(jìn)行初步胃管固定[4]。在膠布固定的基礎(chǔ)上，將提前量裁好的繃帶在膠布粘貼處再進(jìn)行打結(jié)固定，松緊度要適宜，使導(dǎo)管有足夠的活動空間，不能固定太緊而導(dǎo)致管道與鼻孔貼緊，發(fā)生壓力性損傷，給患者造成不必要的痛苦與不適。如發(fā)現(xiàn)膠布卷邊，固定部位出油、出汗較多時，及時更換3M膠帶，重新妥善固定；另一方面要加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，對于清醒患者，可指導(dǎo)其刷牙或用艾力克漱口液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，對于意識障礙患者，責(zé)任護(hù)士常規(guī)口腔護(hù)理，一日兩次。

3.1.4 合理使用鎮(zhèn)靜劑

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，制定鎮(zhèn)靜規(guī)范流程。護(hù)理人員及時運用Ramsay量表評估鎮(zhèn)靜效果，將患者鎮(zhèn)靜評分控制在2分及以上。對于情緒躁動，神志不清，不能配合的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，使患者保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜程度，以減輕患者的不適和恐懼情緒。加強(qiáng)護(hù)士用藥觀察，避免患者意識不清、躁動不安時自行拔管。無鎮(zhèn)靜的患者，要做好溝通解釋，促進(jìn)舒適，采取措施積極預(yù)防拔管的發(fā)生。主管醫(yī)生和護(hù)士每日對留置胃管的患者進(jìn)行全面評估，建立拔管指征評估規(guī)范和拔管流程。醫(yī)護(hù)合作，及時評估管道留置的必要性，一旦達(dá)到拔管指征，及時給予拔管。

3.1.5 加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教

責(zé)任護(hù)士向患者及家屬告知留置胃管的注意事項和非計劃性拔管的不良后果，安撫患者情緒，耐心溝通。每天詢問觀察患者的情緒和感受，及時溝通。加強(qiáng)患者家屬的宣教，防止拔管和脫管，采用聊天的形式提問患者及家屬宣教的內(nèi)容，加強(qiáng)記憶，關(guān)心體貼患者及家屬，讓其感到被理解和尊重[5]。

3.2 加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)管理

3.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理核心制度

嚴(yán)格交接班制度，預(yù)防再次脫管，外出檢查、各班交班，以及病人轉(zhuǎn)科時，護(hù)士進(jìn)行交接班時一定要認(rèn)真仔細(xì)，床頭認(rèn)真查看病人所置胃管的長度及深度，注意查看管路是否固定妥善在位，膠布是否卷邊、潮濕、如有黏性下降，應(yīng)及時更換并且有效固定。胃管標(biāo)簽所置日期是否清楚明了，標(biāo)簽日期是否到期，管道是否通暢等。一旦發(fā)生脫管，要熟知不良事件的上報流程，及時填寫不良事件上報表。

3.2.2 相關(guān)知識的培訓(xùn)

對護(hù)士進(jìn)行有效約束的規(guī)范化培訓(xùn)和考核，針對低年資護(hù)士的崗位資質(zhì)培訓(xùn)中設(shè)立預(yù)防非計劃性脫管發(fā)生的系列課程，內(nèi)容包括：留置胃管患者的心理狀況、拔管常見原因分析、插管固定方法與技巧、約束適應(yīng)癥與注意事項、合理鎮(zhèn)靜、與插管患者的交流及溝通技巧、意外脫管對患者的危害和發(fā)生意外脫管后的應(yīng)急預(yù)案等。制定防止管路滑脫檢查記錄表，制定發(fā)生意外脫管后的應(yīng)急預(yù)案，科室質(zhì)控小組切實發(fā)揮監(jiān)督作用，對發(fā)現(xiàn)的問題及時組織全科人員進(jìn)行討論、分析原因和提出整改措施。護(hù)士長定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)不良事件上報流程，及時填寫不良事件報告表，及時上報護(hù)理部，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[6]有效降低護(hù)理糾紛的發(fā)生。

4 小結(jié)

通過以上總結(jié)分析甘肅省人民醫(yī)院腦卒中患者留置胃管意外脫管的原因，提出相對應(yīng)的護(hù)理對策，主要包括采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，如：妥善固定留置胃管；加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教；提高防范意識及患者舒適度；加大臨床知識培訓(xùn)力度；針對性評估、鍛煉患者吞咽功能。同時科室成立了質(zhì)控小組，對留置胃管患者護(hù)理措施落實情況進(jìn)行適時評估和效果評價，對于存在的隱患能夠積極解決，大大降低了胃管意外拔管、脫管的發(fā)生率，從而避免了不良事件的發(fā)生。實踐證明，非計劃性拔管是可以預(yù)防和控制的。只有充分認(rèn)識到它的危害性，把控各個環(huán)節(jié)并積極采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，就能將發(fā)生幾率降到最低，確?；颊甙踩?，減少醫(yī)療護(hù)理糾紛，降低患者的痛苦，提升患者家屬滿意度，從而全面提高護(hù)理質(zhì)量。