品管圈在提高護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)率中的應(yīng)用效果

劉玲 萬(wàn)青 亢紅玉 肖菲 王瓊 滕芬 黃俊珺 謝潔 曾榮

低血糖是糖尿病患者長(zhǎng)期維持正常血糖水平的制約因素,嚴(yán)重低血糖發(fā)作會(huì)給患者帶來(lái)巨大危害,Cryer等[1]提到一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消患者一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。因此,每個(gè)醫(yī)院都應(yīng)該設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的低血糖預(yù)防和管理方案[2]。發(fā)生低血糖事件時(shí),醫(yī)務(wù)人員的早期識(shí)別和規(guī)范處置對(duì)降低患者血糖波動(dòng)和保障患者安全有重要意義。但馮晨秋等[3]調(diào)查顯示,內(nèi)分泌科醫(yī)務(wù)人員對(duì)低血糖護(hù)理流程的知曉情況并不理想,有報(bào)告顯示內(nèi)分泌科低血糖處置不規(guī)范率為52.4%[4]。可見(jiàn)對(duì)低血糖的重視和管理勢(shì)在必行。為提高護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)率,我科在前期循證實(shí)踐基礎(chǔ)上開(kāi)展品管圈活動(dòng),取得了一定成果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

護(hù)士：參與研究的護(hù)士為2020年5—11月在內(nèi)分泌科21樓病區(qū)工作的18名護(hù)士?；颊撸哼x擇內(nèi)分泌21樓病區(qū)2020年5月14日—6月14日發(fā)生低血糖的23例住院糖尿病患者作為干預(yù)前,2020年10月26日—11月26日發(fā)生低血糖的46例住院糖尿病患者作為干預(yù)后。

1.2 品管圈活動(dòng)方法

1.2.1 組建品管圈小組 2020年5月成立由9人組成的品管圈小組,其中副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師5名,護(hù)師2名,護(hù)士1名。碩士3名,本科6名。年齡35.67±7.42歲。工作年限14.56±9.11年。設(shè)圈長(zhǎng)1名,全面負(fù)責(zé)組織圈會(huì)、分配任務(wù)、督促指導(dǎo)、質(zhì)量控制等,輔導(dǎo)員1名,負(fù)責(zé)技術(shù)難題、糾正偏差、協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)、提供合理信息等,不參與投票和打分。小組以線上線下相結(jié)合的形式每周召開(kāi)1次會(huì)議,專(zhuān)人負(fù)責(zé)會(huì)議記錄。圈名和圈徽均由圈員投票選出,圈名為彩虹糖圈,彩虹有美好、希望、溫暖、絢爛的寓意,它像一座橋,連接護(hù)患,更像一條路,指引患者通向光明和希望；糖,是糖尿病患者低血糖處置時(shí)需要用到的食物,與本次主題“低血糖處置”相契合。彩虹糖不僅凸顯護(hù)患積極向上,共抗疾病的信念,也寄希望圈員們能夠在思想交流中碰撞出色彩斑斕的火花。

1.2.2 主題選定 全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴提出基于臨床現(xiàn)狀的備選主題7個(gè),并應(yīng)用“5、3、1”評(píng)價(jià)法,依據(jù)“領(lǐng)導(dǎo)重視程度”“圈能力”“重要性”“本期達(dá)成性”4個(gè)維度對(duì)7個(gè)主題進(jìn)行打分,打分前由輔導(dǎo)員對(duì)評(píng)價(jià)維度進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明和解讀,并將4個(gè)維度設(shè)定不同權(quán)重,以保證圈員能夠有針對(duì)性地打分。為增加選題的客觀性和準(zhǔn)確性,本圈建立圈外參與機(jī)制,邀請(qǐng)1名內(nèi)分泌科醫(yī)生和1名網(wǎng)絡(luò)中心信息管理員參與對(duì)最高得分主題的評(píng)價(jià),以確認(rèn)該主題的可行性與重要性。最終得分最高（3.21分）的主題“提高護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)率”被確定為本期品管圈主題。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃擬定 依據(jù)“5W1H”分析法制定甘特圖,活動(dòng)時(shí)間為2020年5月4日—2021年1月3日,按3:4:2:1的比例將時(shí)間分配到品管圈十大步驟中,繪制計(jì)劃線,同時(shí)確定出每個(gè)步驟的負(fù)責(zé)人、地點(diǎn)和可能需要用到的工具方法,并由1名圈員專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)會(huì)議記錄,跟進(jìn)活動(dòng)進(jìn)展,根據(jù)實(shí)際情況繪制實(shí)施線。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年）版》[5]和《中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專(zhuān)家共識(shí)》[6], 當(dāng)住院糖尿病患者發(fā)生低血糖（血糖水平≤3.9 mmol/L）時(shí),護(hù)士進(jìn)行1次規(guī)范的低血糖處置，應(yīng)包含如下5個(gè)環(huán)節(jié)：①給予發(fā)生低血糖患者15或20 g碳水化合物；②15～20 min后復(fù)測(cè)血糖；③與醫(yī)患有效溝通了解低血糖發(fā)生原因；④對(duì)該患者實(shí)施低血糖教育；⑤做好護(hù)理記錄（包括低血糖發(fā)生時(shí)間、血糖值、復(fù)測(cè)值、患者癥狀、食物名稱(chēng)、劑量、方式）。因此,護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)率=單位時(shí)間內(nèi)護(hù)士低血糖處置時(shí)規(guī)范的環(huán)節(jié)數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)護(hù)士低血糖處置的總環(huán)節(jié)數(shù)×100% (注：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)護(hù)士低血糖處置的總環(huán)節(jié)數(shù)=單位時(shí)間內(nèi)住院糖尿病患者發(fā)生低血糖的總次數(shù)×5)?；诖?我們遵循“三現(xiàn)”和“5W2H”原則,運(yùn)用層別法,根據(jù)低血糖處置的流程環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)了查檢表。在收集數(shù)據(jù)前,對(duì)表中內(nèi)容設(shè)定統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)收集者進(jìn)行培訓(xùn),同時(shí)通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn),不斷修改完善,最終確定“內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)住院糖尿病患者低血糖處置情況查檢表”,對(duì)2020年5月14日—6月14日內(nèi)分泌21樓病區(qū)住院糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)護(hù)士的處理情況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示,此期間共有23例糖尿病患者發(fā)生34例次低血糖事件,涉及總環(huán)節(jié)170（34×5=170）例次,其中護(hù)士處置不規(guī)范的環(huán)節(jié)有72例次,處置規(guī)范的環(huán)節(jié)為98例次,根據(jù)公式得出干預(yù)前護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)率為57.65%,匯總查檢結(jié)果并繪制柏拉圖,其中護(hù)士復(fù)測(cè)時(shí)間不準(zhǔn)確、護(hù)士給予碳水化合物劑量不準(zhǔn)確、護(hù)士護(hù)理記錄缺項(xiàng)累計(jì)百分比為81.95%,依據(jù)二八定律,將此三大環(huán)節(jié)列為本次主題改善重點(diǎn)。見(jiàn)表1。

表1 住院糖尿病患者低血糖處置情況匯總表

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 改善前護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)的達(dá)標(biāo)率為57.65%（現(xiàn)狀值）,圈能力=工作年資×30%+學(xué)歷改善能力×30%+主題改善能力×40%+品管圈經(jīng)驗(yàn)值=77.22%,根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式得出,目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈改善能力）=57.65%+（57.65%×81.95%×77.22%）=94.13%,即在2021年1月3日前將護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)的達(dá)標(biāo)率由57.65%提高到94.13%。

1.2.6 解析

（1）原因分析：全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和護(hù)士訪談法,從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”5個(gè)方面（即4M1E）分別對(duì)“護(hù)士復(fù)測(cè)時(shí)間不準(zhǔn)確”“護(hù)士給予碳水化合物劑量不準(zhǔn)確”“護(hù)士護(hù)理記錄缺項(xiàng)”三個(gè)改善重點(diǎn)進(jìn)行分析,深入探究所有可能導(dǎo)致問(wèn)題的原因,并繪制相應(yīng)魚(yú)骨圖,見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

圖1 護(hù)士復(fù)測(cè)時(shí)間不準(zhǔn)確魚(yú)骨圖

圖2 護(hù)士給予碳水化合物劑量不準(zhǔn)確魚(yú)骨圖

圖3 護(hù)士護(hù)理記錄缺項(xiàng)魚(yú)骨圖

（2）要因分析：全體圈員對(duì)所有原因按照“5、3、1”評(píng)價(jià)法進(jìn)行打分,總分45分（9人）,根據(jù)八二原則,36分以上的原因均為要因,投票選出16個(gè)要因, 其中“護(hù)士復(fù)測(cè)時(shí)間不準(zhǔn)確”的要因有缺乏對(duì)護(hù)士低血糖處理規(guī)范系統(tǒng)化培訓(xùn)、血糖儀無(wú)低血糖復(fù)測(cè)提醒功能、護(hù)士沒(méi)有利用有效的輔助計(jì)時(shí)工具、患者危害認(rèn)識(shí)不足、低血糖發(fā)生時(shí)間與進(jìn)餐時(shí)間重疊或接近、護(hù)士缺乏正確復(fù)測(cè)知識(shí)；“護(hù)士給予碳水化合物劑量不準(zhǔn)確”的要因有缺乏對(duì)護(hù)士低血糖處理規(guī)范系統(tǒng)化培訓(xùn)、缺乏計(jì)算碳水化合物的工具、缺乏標(biāo)準(zhǔn)15或20g碳水食物參照物、可供選擇的含標(biāo)準(zhǔn)碳水含量的食物種類(lèi)少、護(hù)士不知道15或20 g碳水化合物是多少、患者知識(shí)缺乏；“護(hù)士護(hù)理記錄缺項(xiàng)” 的要因有缺乏低血糖相關(guān)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度、無(wú)低血糖護(hù)理記錄模板、不知道患者進(jìn)食的具體情況、護(hù)士未接受規(guī)范培訓(xùn)。

（3）真因分析：根據(jù)選出的16條要因,小組遵循“三現(xiàn)原則”即現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)分別設(shè)計(jì)了3張查檢表,對(duì)2020年6月29日—7月12日內(nèi)分泌21樓病區(qū)住院糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)護(hù)士的處置情況進(jìn)行調(diào)查來(lái)驗(yàn)證真因。通過(guò)繪制柏拉圖,依據(jù)八二原則,最終確定“護(hù)士復(fù)測(cè)時(shí)間不準(zhǔn)確”的真因有：①缺乏對(duì)護(hù)士低血糖處理規(guī)范系統(tǒng)化培訓(xùn)；②血糖儀無(wú)低血糖復(fù)測(cè)提醒功能；③護(hù)士沒(méi)有利用有效的輔助計(jì)時(shí)工具?！白o(hù)士給予碳水化合物劑量不準(zhǔn)確”的真因有：①缺乏對(duì)護(hù)士低血糖處理規(guī)范系統(tǒng)化培訓(xùn)；②缺乏計(jì)算碳水化合物的工具；③缺乏標(biāo)準(zhǔn)15或20 g碳水食物參照物；④可供選擇的含標(biāo)準(zhǔn)碳水含量的食物種類(lèi)少?！白o(hù)士護(hù)理記錄缺項(xiàng)”的真因有：①缺乏低血糖相關(guān)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度；②無(wú)低血糖護(hù)理記錄模板。

1.2.7 對(duì)策擬定 針對(duì)查找出來(lái)的真因,小組進(jìn)行了對(duì)策擬定與分析、對(duì)策評(píng)價(jià)與篩選、對(duì)策整合與排序、對(duì)策實(shí)施計(jì)劃制定4個(gè)流程：①對(duì)策擬定與分析：全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法和逆向思考法擬定出可操作的對(duì)策。②對(duì)策評(píng)價(jià)與篩選：9名圈員采用“5、3、1”評(píng)分法依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力、效果性4個(gè)指標(biāo)對(duì)每一條對(duì)策進(jìn)行打分,打分前小組分別給每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)賦予一定的權(quán)重,并給出詳細(xì)的定義和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),充分解讀。通過(guò)對(duì)每條對(duì)策進(jìn)行評(píng)分后,根據(jù)二八原則,篩選出最終要實(shí)施的對(duì)策17條。③對(duì)策整合與排序：對(duì)相同或相近的對(duì)策進(jìn)行整合,最終17條對(duì)策被整合為4條,并按照從易到難的原則進(jìn)行排序。④對(duì)策實(shí)施計(jì)劃制定：為保證對(duì)策方案在實(shí)施過(guò)程中更加順暢,特制定對(duì)策實(shí)施計(jì)劃表,采用5W1H法的表格形式,明確每項(xiàng)對(duì)策方案實(shí)施的主要負(fù)責(zé)人、時(shí)間、地點(diǎn)等信息。

1.2.8 對(duì)策實(shí)施與檢討

（1）制定基于循證的低血糖知識(shí)培訓(xùn)和宣教計(jì)劃：①對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。將科室前期開(kāi)展的低血糖循證實(shí)踐所獲取的20條最佳證據(jù)制成問(wèn)卷[7],對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,為培訓(xùn)提供方向。問(wèn)卷內(nèi)容涉及低血糖的識(shí)別、危險(xiǎn)因素、應(yīng)急處理、后續(xù)管理、預(yù)防、健康教育、心理護(hù)理等7個(gè)方面。根據(jù)調(diào)查結(jié)果,有針對(duì)性地制定線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)計(jì)劃,包括在科室每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中增設(shè)低血糖知識(shí)模塊,細(xì)化內(nèi)容,深度講解；護(hù)士微信群里每晚8:00進(jìn)行低血糖知識(shí)點(diǎn)每日1課打卡活動(dòng)；將低血糖最新相關(guān)指南、專(zhuān)家共識(shí)、課件等資料打印成冊(cè),供全科護(hù)士翻閱,實(shí)時(shí)更新；制定低血糖資料和宣傳冊(cè)；護(hù)士長(zhǎng)每周定期隨機(jī)考核護(hù)士低血糖處置情況,可采用現(xiàn)場(chǎng)考核和模擬考核兩種方式,并于晨會(huì)交接班時(shí)對(duì)低血糖處置不規(guī)范安全事件展開(kāi)集中討論；開(kāi)展低血糖專(zhuān)題工作坊,深入探討,主題涉及“如何計(jì)算食物碳水？”“低血糖時(shí)用何種食物最佳？”“為什么低血糖處理時(shí)要用15或20 g的碳水化合物？”“為什么復(fù)測(cè)時(shí)間是15～20 min？”等并結(jié)合循證依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]《Hypoglycemia in Diabetes:Management》[8]《The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus》[9]完成低血糖處理流程圖改造,為臨床提供了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的行動(dòng)指引,并將其打印放在血糖監(jiān)測(cè)車(chē)上。開(kāi)展流程培訓(xùn)和流程模擬演練,所有人完成操作考核。②對(duì)患者展開(kāi)貫穿整個(gè)住院過(guò)程的多渠道多形式個(gè)體化低血糖教育。如患者入院時(shí)進(jìn)行低血糖宣教；每月健康大講堂和每日病區(qū)小講課增設(shè)低血糖課程,一對(duì)多宣教；開(kāi)展低血糖經(jīng)歷患者“現(xiàn)身說(shuō)教”交流活動(dòng),鼓勵(lì)同伴教育；打印患者血糖圖譜,床旁實(shí)施一對(duì)一個(gè)體化教育；借助微信公眾號(hào),推送低血糖科普知識(shí)；制作低血糖科普視頻和圖文并茂的低血糖宣傳冊(cè),發(fā)放糖尿病急救卡。

（2）病區(qū)提供標(biāo)準(zhǔn)化的食物和衡量工具：①依據(jù)前期循證結(jié)果,制定含15或20 g碳水化合物的參照標(biāo)準(zhǔn)食物圖譜和宣傳手冊(cè),供護(hù)患查閱。②制定常見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)15 g碳水化合物真實(shí)食品展示箱,具有可視化和較高的準(zhǔn)確性,方便護(hù)士對(duì)所有入院糖尿病患者進(jìn)行低血糖宣教,并指導(dǎo)低血糖風(fēng)險(xiǎn)高危人群結(jié)合個(gè)人喜好參照展示箱自行準(zhǔn)備符合劑量要求的食物。③購(gòu)買(mǎi)葡萄糖粉和帶有15 g、20 g劑量標(biāo)識(shí)的勺子,制作低血糖專(zhuān)用葡萄糖粉罐,并于瓶體標(biāo)記有效期。④啟用科室原有的低血糖愛(ài)心糖罐,鼓勵(lì)大家捐助方便可計(jì)算碳水劑量的食物,罐體附上15或20 g碳水劑量標(biāo)準(zhǔn)換算說(shuō)明,專(zhuān)人保管,及時(shí)補(bǔ)充和查看有效期。⑤將葡萄糖粉罐、愛(ài)心糖罐和改造后的低血糖處理流程圖、低血糖處置箱、含15或20 g碳水的食物參照標(biāo)準(zhǔn)圖一起放置在血糖監(jiān)測(cè)專(zhuān)用車(chē)上,打造成“移動(dòng)的低血糖護(hù)士站”,供護(hù)患快速、方便、自由選擇。

（3）制定低血糖護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度,增設(shè)低血糖書(shū)寫(xiě)規(guī)范模板：①制定科室低血糖相關(guān)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制度,全員學(xué)習(xí)。②在醫(yī)惠系統(tǒng)中增加低血糖規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理記錄模版,護(hù)士長(zhǎng)審核無(wú)誤后開(kāi)始使用,重點(diǎn)培訓(xùn)新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士以及現(xiàn)狀調(diào)查中出現(xiàn)不規(guī)范書(shū)寫(xiě)頻率較高的責(zé)任護(hù)士。③每周專(zhuān)人檢查護(hù)理記錄文件書(shū)寫(xiě),及時(shí)督導(dǎo),工作微信群通報(bào),加強(qiáng)提醒,3次以上與績(jī)效考核掛鉤。

（4）完善血糖監(jiān)測(cè)軟硬件設(shè)備：①與血糖儀廠家溝通,增加“低血糖人員列表”模塊、低血糖危急值報(bào)警提示、低血糖復(fù)測(cè)時(shí)間電子錄入和鬧鐘提醒等功能,對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn),由專(zhuān)人收集運(yùn)行情況和護(hù)士使用后意見(jiàn),并反饋給廠家不斷調(diào)試和完善。②與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息科溝通,負(fù)責(zé)日常信息維護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）活動(dòng)干預(yù)前后護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)率、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)率=單位時(shí)間內(nèi)護(hù)士低血糖處置時(shí)規(guī)范的環(huán)節(jié)數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)護(hù)士低血糖處置的總環(huán)節(jié)數(shù)×100%。

（2）活動(dòng)干預(yù)前后內(nèi)分泌科住院糖尿病患者低血糖再次發(fā)生率：住院糖尿病患者低血糖再次發(fā)生率=單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生2次及以上低血糖的住院糖尿病患者人數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生低血糖的住院糖尿病患者人數(shù)×100%,以上數(shù)據(jù)均從我科華益血糖信息化管理系統(tǒng)(i-GMS)中獲取。

（3）活動(dòng)干預(yù)前后住院糖尿病患者低血糖知識(shí)知曉率：自行設(shè)計(jì)“住院糖尿病患者低血糖知識(shí)知曉率調(diào)查表”對(duì)兩組住院糖尿病患者于出院前一天進(jìn)行低血糖知識(shí)知曉率的調(diào)查,問(wèn)卷內(nèi)容涉及低血糖定義、低血糖血糖值、臨床表現(xiàn)、處理方式、發(fā)生原因、預(yù)防6個(gè)方面,總分100分,80分以上為完全知曉、60～80分為部分知曉、＜60分為不知曉。知曉率=(完全知曉的患者人數(shù)＋部分知曉的患者人數(shù))/參與調(diào)查的患者總?cè)藬?shù)×100%。

（4）活動(dòng)干預(yù)前后內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)低血糖預(yù)防及管理的認(rèn)知水平：在前期低血糖循證實(shí)踐中所獲取的最佳證據(jù)和專(zhuān)家咨詢(xún)的基礎(chǔ)上自行編制“護(hù)士低血糖知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”,以問(wèn)卷星的形式比較我科18名護(hù)士干預(yù)前后對(duì)低血糖預(yù)防及管理的認(rèn)知情況,問(wèn)卷包括15項(xiàng)單選題和5項(xiàng)多選題,內(nèi)容涉及低血糖的識(shí)別、危險(xiǎn)因素、應(yīng)急處理、后續(xù)管理、預(yù)防、健康教育、心理護(hù)理等7個(gè)方面。每題答對(duì)得5分,答錯(cuò)不得分,滿分為100分,得分越高說(shuō)明認(rèn)知水平越高。

（5）活動(dòng)前后圈員的圈能力：對(duì)團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任心、解決問(wèn)題能力、品管手法、自信心、溝通協(xié)調(diào)、和諧度、積極性8個(gè)方面進(jìn)行自評(píng),每項(xiàng)分值為1～5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,護(hù)士干預(yù)前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率,組間率比較兩個(gè)獨(dú)立樣本采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 活動(dòng)干預(yù)前后護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)率利用“內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)住院糖尿病患者低血糖處置情況查檢表”收集2020年10月26日—11月26日干預(yù)后護(hù)士對(duì)內(nèi)分泌21樓病區(qū)住院糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)的處理情況。共有46例糖尿病患者發(fā)生54次低血糖事件,涉及總環(huán)節(jié)270次,其中護(hù)士不規(guī)范處置的環(huán)節(jié)13次,規(guī)范處置的環(huán)節(jié)即為257次,護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)率為95.19%,與干預(yù)前的57.65%比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 活動(dòng)干預(yù)前后護(hù)士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)率比較

2.1.2 活動(dòng)干預(yù)前后內(nèi)分泌科住院糖尿病患者低血糖再次發(fā)生率 根據(jù)我科i-GMS血糖管理系統(tǒng)顯示,低血糖再次發(fā)生率較干預(yù)前明顯下降,干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 活動(dòng)干預(yù)前后住院糖尿病患者低血糖再次發(fā)生率比較

2.1.3 活動(dòng)干預(yù)前后住院糖尿病患者低血糖知識(shí)知曉率比較 干預(yù)前，住院糖尿病患者低血糖知識(shí)知曉率為73.91%，干預(yù)后，知曉率明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 活動(dòng)干預(yù)前后住院糖尿病患者低血糖知曉率比較

2.1.4 活動(dòng)干預(yù)前后內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)低血糖預(yù)防及管理的認(rèn)知水平比較 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后,護(hù)士對(duì)低血糖預(yù)防及管理的認(rèn)知水平顯著提高,得分由68.75±8.55分提升至97.25±6.55分,干預(yù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 活動(dòng)干預(yù)前后內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)低血糖預(yù)防及管理的認(rèn)知水平

2.2 無(wú)形成果

品管圈活動(dòng)前后對(duì)每名圈員就團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任心、解決問(wèn)題能力、品管手法、自信心、溝通協(xié)調(diào)、和諧度、積極性8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),每項(xiàng)分值為1～5分。雷達(dá)圖見(jiàn)圖4。

圖4 圈員活動(dòng)前后圈能力對(duì)比

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)實(shí)施循證實(shí)踐活動(dòng)和品管圈活動(dòng),我科修訂了低血糖規(guī)范處置流程圖,納入標(biāo)準(zhǔn)化,為臨床護(hù)士處理低血糖提供指引,確保處理規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

2.4 檢討與改進(jìn)

小組能夠從科室臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā),選取緊貼國(guó)家《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》大背景的主題,并運(yùn)用正確的品管圈手法,展開(kāi)全面討論,層層遞進(jìn),深入分析,集思廣益,嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)價(jià),計(jì)劃安排合理可實(shí)施,團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作效率高,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋和改進(jìn),氣氛活躍,能感受到成就感。但對(duì)品管圈手法和工具認(rèn)識(shí)不夠,解析能力有待加強(qiáng),需要提高記錄者的觀察力和溝通技巧,提出的對(duì)策缺少多樣性和創(chuàng)新性,標(biāo)準(zhǔn)化也需要根據(jù)指南的更新和實(shí)踐中新的需求不斷完善。

3 討論

3.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)有效改善了多個(gè)維度的護(hù)理質(zhì)量

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]明確提出,低血糖可導(dǎo)致不適甚至生命危險(xiǎn),也是血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙,應(yīng)該引起特別注意；住院患者必須盡量減少低血糖,低血糖時(shí)應(yīng)采取措施或改變降糖方案,預(yù)防血糖進(jìn)一步降低；在醫(yī)院發(fā)生的低血糖發(fā)作應(yīng)記錄在病歷中并進(jìn)行跟蹤,對(duì)所有低血糖發(fā)作應(yīng)當(dāng)查找原因；低血糖健康教育是預(yù)防和治療低血糖的重要措施,應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行充分的低血糖教育。因此,小組借助品管圈實(shí)踐活動(dòng),針對(duì)護(hù)士對(duì)低血糖處置的流程進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,準(zhǔn)確鎖定改善重點(diǎn),并遵循科學(xué)的方法尋找真因,制定和實(shí)施有針對(duì)性的對(duì)策,細(xì)化低血糖知識(shí)培訓(xùn),加大低血糖知識(shí)宣傳力度,編寫(xiě)“住院糖尿病患者低血糖標(biāo)準(zhǔn)處置院內(nèi)指導(dǎo)”,開(kāi)展分層培訓(xùn),對(duì)重點(diǎn)人群（新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士）開(kāi)展低血糖知識(shí)培訓(xùn)與考核,同時(shí)組織糖尿病專(zhuān)科護(hù)士開(kāi)展“院內(nèi)低血糖知識(shí)巡講”,通過(guò)專(zhuān)題講座、個(gè)案指導(dǎo)、病例討論、情景模擬、角色扮演、知識(shí)競(jìng)賽、主題工作坊等形式開(kāi)展低血糖規(guī)范化處置相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；設(shè)立由15或20 g碳水化合物的參照標(biāo)準(zhǔn)食物圖、標(biāo)準(zhǔn)15 g碳水化合物食品展示箱、低血糖愛(ài)心糖罐、低血糖專(zhuān)用葡萄糖粉罐、改造后的低血糖處理流程圖、低血糖處置箱、具有低血糖復(fù)測(cè)提醒功能的血糖儀、血糖監(jiān)測(cè)專(zhuān)用車(chē)組成的“移動(dòng)低血糖護(hù)士站”,為護(hù)士低血糖處置事件提供方便、快捷、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的全方位保障；完善血糖信息化管理平臺(tái),可與醫(yī)院HIS系統(tǒng)及電子病歷EMS連接,實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確采集血糖數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸、實(shí)時(shí)存儲(chǔ)與下載、統(tǒng)計(jì)與分析的功能,極大優(yōu)化了護(hù)理工作流程,提高工作效率；增設(shè)低血糖護(hù)理記錄模版,方便護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范記錄低血糖事件。實(shí)施對(duì)策和評(píng)估反饋后,最終臨床問(wèn)題得到有效改善,不僅提高了護(hù)士知信行水平,低血糖預(yù)防及管理認(rèn)知水平從68.75±8.55分上升至97.25±6.55分,低血糖處置時(shí)規(guī)范環(huán)節(jié)的達(dá)標(biāo)率由57.65%提升至95.19%,降低住院患者低血糖反復(fù)發(fā)生的概率,減少血糖波動(dòng),低血糖再次發(fā)生率由43.48%降至15.22%,患者對(duì)低血糖的知曉率也由73.91%提升至100%,增強(qiáng)了對(duì)抗疾病的信心。

3.2 開(kāi)展品管圈活動(dòng)有效提升了護(hù)士的綜合能力

品管圈作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的管理形式,已成為我國(guó)提高醫(yī)院管理水平的銳利武器之一,在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方面起到關(guān)鍵作用。隨著品管圈活動(dòng)的開(kāi)展,科室護(hù)士的聰明才智和管理熱情被激發(fā)出來(lái),圈員享有了自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，也有了更強(qiáng)烈的責(zé)任感、歸屬感[10-11]。與此同時(shí),圈員們的思維能力、溝通能力、創(chuàng)新能力、組織管理能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力得到不斷提升[12],服務(wù)理念也有所改善,促使護(hù)士更加主動(dòng)地為患者提供更加安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了護(hù)患和諧[13]。除此之外，還強(qiáng)化了護(hù)士規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的行為，有效降低護(hù)理文件缺陷率[14]，對(duì)今后我科工作的開(kāi)展提供了扎實(shí)的實(shí)踐技能。

4 小結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量和品質(zhì)是醫(yī)院的生命線,應(yīng)該有組織、有計(jì)劃地推行品管圈活動(dòng)。但圈員對(duì)品管圈的手法和工具掌握不夠熟練,分析問(wèn)題的能力和組織溝通的能力還有待提升,需要在活動(dòng)開(kāi)展前接受品管圈專(zhuān)業(yè)人員正規(guī)化、專(zhuān)業(yè)化、精準(zhǔn)化和實(shí)戰(zhàn)化的系列培訓(xùn)以提升把控手法和工具的運(yùn)用度[15-16],并從他人案例中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。制定的對(duì)策缺乏創(chuàng)意和創(chuàng)新,應(yīng)該群策群力,制定出切實(shí)可行而又經(jīng)濟(jì)適用對(duì)策。用于評(píng)價(jià)的問(wèn)卷以自行設(shè)計(jì)為主,缺乏準(zhǔn)確性和客觀性,應(yīng)盡量依據(jù)相關(guān)指南,規(guī)范等進(jìn)行修訂或采用已開(kāi)發(fā)完成的評(píng)價(jià)指標(biāo)以保證測(cè)量的科學(xué)性[17]。也需要將循證知識(shí)、品管圈理念與日常護(hù)理工作有機(jī)融合,從最貼近患者的護(hù)理工作上發(fā)掘問(wèn)題,解決問(wèn)題,積極推動(dòng)護(hù)理高質(zhì)量持續(xù)性發(fā)展。