宏基因組二代測序技術協(xié)助診斷支氣管擴張、慢阻肺重疊綜合征合并肺結核1例病例報告

李航，金志賢，韓芳，楊麗娟

（1.昆明市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，云南 昆明 650000；2.昆明醫(yī)科大學海源學院，云南 昆明 650000）

1 臨床資料

1.1 患者基本信息

患者肖某，男性，70 歲，因“反復咳嗽、喘息6 年余，加重伴發(fā)熱半天”于2020 年5 月27 日收入某市級醫(yī)院進行治療?；颊?0 余年前開始無明顯誘因反復出現(xiàn)咳嗽、喘息癥狀，咳膿痰，量多，易咳出，活動后喘息明顯，曾在某市級醫(yī)院呼吸科多次住院，診斷為“支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病”，在科內(nèi)行抗感染及多次行氣管鏡肺泡灌洗治療，經(jīng)治療后可好轉(zhuǎn)出院，在家氧療及吸入“布地奈德福莫特羅粉”治療。既往有“膽囊結石伴慢性膽囊炎、前列腺增生、雙下肢動脈粥樣硬化并斑形成”病史，曾發(fā)現(xiàn)有血糖升高病史，但未進一步明確糖尿病診斷，2015 年3 月因“支氣管擴張并咯血”入住該院呼吸科，并行“支氣管動脈、左膈動脈、左肋間動脈栓塞術”，術中造影考慮存在“左右支氣管動脈畸形并支氣管動脈-肺動脈瘺形成”。

本次入院因3 天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度39.0℃，伴咳嗽、喘息較前加重，咳綠膿痰，痰多，易咳出，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咯血、盜汗、胸痛、心悸、腹痛等，自服“頭孢克洛緩釋片”治療2 d，癥狀無明顯緩解，為求進一步診治來昆明市第一人民醫(yī)院門診就診，門診以“發(fā)熱原因待查、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住呼吸科。

1.2 體格檢查

入院查體：體溫36.4℃、脈搏112 次/min、呼吸頻率19 次/min、血壓123/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SPO2）90%（未吸氧下），口唇無發(fā)紺，桶狀胸，呼吸節(jié)律正常，呼吸運動雙側(cè)減弱，肋間隙增寬。語顫減弱，雙肺呼吸音低，雙肺聞及較多濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音，語音傳導減弱。心界無擴大，心率（HR）：112 次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部軟，無腹部壓痛，無反跳痛和肌緊張，肝、脾臟肋下未觸及，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 輔助檢查

入院當天（5 月27 日）急診血細胞分析：白細胞計數(shù)（WBC）17.13×109/L，中性粒細胞百分率（NEUT%），88.2%；急診凝血四項+D-二聚體+：纖維蛋白原（Fib），6.25 g/L，D 二聚體（D-dimer），3.79 mg/L；急診心肌酶2 項+急診肝功能+急診心肌標3 項+急診腎功10 項：腎小球濾過率（eGFR），63 mL/（min·1.73 m2），乳酸脫氫酶（LDH），314 u/L，肌酸激酶（CK），1 630 u/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），55 u/L，堿性磷酸酶（ALP），152 u/L，γ-谷 氨 酰 轉(zhuǎn) 肽 酶（GGT），319 u/L，肌紅蛋白（MYO），＞1 000.00 μg/L，肌酸激酶-MB 亞型（CK-MB），6.9 ng/mL，葡萄糖（GLU），10.85 mmol/L，肌酐（CREA），109.0 μmol/L，無機磷，0.77 mmol/L，鉀，3.24 mmol/L；輸血前四項、急診B 型心鈉素（BNP）無明顯異常。

1.4 診斷

初步診斷：①支氣管擴張并感染；②慢性阻塞性肺疾病急性加重；③慢性肺源性心臟??；④膽囊結石伴慢性膽囊炎；⑤前列腺增生；⑥雙下肢動脈粥樣硬化并斑形成；⑦血糖升高。

1.5 治療情況及隨訪情況

藥物治療：5 月27 日至29 日——哌拉西林他做巴坦治療；5 月29 日至6 月8 日——亞胺培南西司他丁治療；6 月1 日至6 月9 日——伏立康唑治療；6 月10 日——頭孢甲肟及抗癆治療。隨訪情況見表1。

表1 隨訪情況

影像學檢查：患者2020 年5 月27 日及2020 年9 月11 日胸部影像學檢查結果分別見圖1、圖2。

圖1 2020 年5 月27 日胸部CT

圖2 2020 年9 月11 日胸部CT

2 討論

支氣管擴張癥是臨床上的常見疾病，病理表現(xiàn)為氣道受到周圍的慢性炎癥對管周持續(xù)的牽拉作用，導致支氣管組織的破壞而出現(xiàn)氣道持續(xù)的擴張［1］。因反復感染，造成化膿性的氣道慢性炎癥，表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰，有時伴咯血，嚴重時可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病，其發(fā)病機制分為先天性及繼發(fā)性兩種，由于先天性支氣管擴張癥比較罕見，且本例患者未有相關先天性疾患，所以據(jù)此推測本病例為繼發(fā)性。根據(jù)相關文獻記載，支氣管擴張癥癥狀為咳嗽且多伴咯黏液性、黏液膿性或膿性痰，大部分患者伴呼吸困難、約三分之一患者可出現(xiàn)非胸膜性胸痛；行胸部高分辨率CT（HRCT）掃面時可見支氣管內(nèi)徑與其相并行動脈直徑比例的變化、氣管呈柱狀及囊性改變，氣道壁增厚、黏液阻塞、樹芽征及馬賽克征，當CT 掃面層面與支氣管平行時，呈現(xiàn)呈“雙軌征”或“串珠”狀改變；當掃描層面與支氣管垂直時，擴張的支氣管呈環(huán)形或厚壁環(huán)形透亮影，與伴行的肺動脈形成“印戒征”改變”；當多個囊狀擴張的支氣管彼此相鄰時，則表現(xiàn)為“蜂窩”狀改變；當遠端支氣管較近段擴張更明顯且與掃描平面平行時，則呈杵狀改變［2］。

肺結核的診斷在影像學方面目前主要依賴于胸部CT 平掃或HRCT，HRCT 可發(fā)現(xiàn)肺結核的相關病變細節(jié)，例如空洞、實變、樹芽征、肺門及縱隔腫大的淋巴結、胸腔積液及近年來新發(fā)現(xiàn)的“反暈征”——中心毛玻璃影，周圍環(huán)形的致密陰影包繞，起初認為是隱源性機化性肺炎的特異性表現(xiàn)。

慢阻肺合并支擴的患者中，支氣管擴張多表現(xiàn)為囊狀、柱狀、靜脈曲張型重疊出現(xiàn)，且好發(fā)于兩肺中下葉，且病變部位亦可作為細菌的培養(yǎng)基，所以合并支氣管擴張的慢阻肺患者有著更高的感染風險，亦會導致急性加重頻率高，預后差［3］。本報告顯示，患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重反復住院，反復感染，病情較為復雜，抗感染是治療該患者的重要手段，如何完善病原學檢查，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳手委焺t是本次治療的重點。傳統(tǒng)的病原體采樣主要依靠痰標本、肺泡灌洗液送普通化驗室檢查，往往比較費時，而且陽性率不高，隨著各種耐藥菌的產(chǎn)生、器官移植、免疫抑制劑的使用等，越來越多以前不常見的致病菌，甚至是機會性感染的病原體在臨床上不斷的出現(xiàn)，造成了誤診、漏診及延誤治療，最終給患者帶來不利的影響。

mNGS 的出現(xiàn)似乎給上述問題帶來曙光，因其通過直接拷貝基因組，可以對自然界目前已知的病原學進行比對，從而快速、精準的定位病原學，其檢測精度、靈敏度遠高于當今主流的診斷方法。本報告患者反復多次住院，并反復送檢痰涂片及肺泡灌洗液到普通實驗室檢查，均未查見抗酸桿菌，最后通過肺泡灌洗液送檢mNGS 檢查，雖然僅查到4 個序列數(shù)的結核分枝桿菌，但因mNGS在結核診斷方面的特異度較高，由此得以確診肺結核，并給予抗癆治療，且療效滿意。

綜上所述，目前主流檢查方法在肺部感染病原診斷方面已具備較為良好的臨床價值，但在一些特定的病毒、真菌等檢測方面仍存在短板，而mNGS 的臨床應用則恰好彌補了這些空白，體現(xiàn)了在病原體診斷方面的優(yōu)勢［4］，具有推廣意義。