術(shù)中預(yù)防性護(hù)理結(jié)合中醫(yī)疼痛護(hù)理預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后譫妄的分析

張 瑩

（鄭州市骨科醫(yī)院手術(shù)室 鄭州 450000）

髖部骨折在骨科較為常見(jiàn)，多發(fā)生于老年群體，骨折后長(zhǎng)期臥床狀態(tài)可導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)組織器官疾病發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量。手術(shù)一直是臨床治療髖部骨折的有效手段，可快速改善癥狀，但術(shù)后譫妄（POD）發(fā)生率較高，導(dǎo)致老年患者圍術(shù)期病死率增加[1]。POD指麻醉術(shù)后出現(xiàn)的一種急性精神紊亂綜合征，以思維、意識(shí)、認(rèn)知、記憶及睡眠等功能紊亂為主要特征。研究發(fā)現(xiàn)，POD一旦發(fā)生可能增加術(shù)后并發(fā)癥如肺部感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可增加引流管拔出、墜床等意外，進(jìn)而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[2-4]。由此，采取有效、安全護(hù)理措施，對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者開(kāi)展干預(yù)，對(duì)減少POD情況，促進(jìn)患者預(yù)后改善，意義重大。術(shù)中預(yù)防性護(hù)理指手術(shù)過(guò)程中給予預(yù)防POD護(hù)理措施，以達(dá)到預(yù)防POD發(fā)生目的[5]。中醫(yī)疼痛護(hù)理指給予中醫(yī)外治法、內(nèi)治法等多種方法，以減輕術(shù)后疼痛，達(dá)到預(yù)防POD目的[6]。但尚未有兩種方法聯(lián)合護(hù)理的報(bào)道。本次選取78例髖部骨折老年患者，研究術(shù)中預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)疼痛護(hù)理預(yù)防老年髖部骨折POD的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2020年1月-2022年1月收治的78例髖部骨折老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《實(shí)用骨科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI、CT等檢查確診；（2）年齡＞60歲；（3）擇期行全麻下內(nèi)固定或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）I級(jí)-III級(jí)；（5）患者知情同意；（6）患者病歷等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前即合并譫妄或診斷為癡呆者；（2）合并急性腦出血意外者；（3）合并精神系統(tǒng)疾病者；（4）合并重度抑郁者；（5）合并病理性骨折者；（6）術(shù)前合并認(rèn)知功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組（39例）男、女分別為20例、19例，年齡62歲-81歲，平均（70.69±2.17）歲。試驗(yàn)組（39例）男、女分別為18例、21例，年齡61歲-83歲，平均（70.72±2.21）歲。兩組資料比較，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前講解手術(shù)方法、流程等，介紹疾病知識(shí)，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，開(kāi)展心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者飲食、用藥，術(shù)中密切配合手術(shù)操作，術(shù)后適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，若發(fā)生譫妄立即給予對(duì)癥治療等。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行術(shù)中預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)疼痛護(hù)理：（1）術(shù)中預(yù)防性護(hù)理：術(shù)中以患者貧血情況遵醫(yī)囑給予新鮮血漿或紅細(xì)胞輸注，維持血紅蛋白＞80g/L；對(duì)預(yù)計(jì)術(shù)中出血較多者給予輸血治療，術(shù)后盡早復(fù)查血常規(guī)，以檢查結(jié)果為依據(jù)判斷是否需輸血；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)保暖，僅暴露術(shù)區(qū)；注意控制液體溫度，術(shù)前將液體放置于恒溫箱進(jìn)行保溫，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化情況，一旦體溫＜36℃，給予主動(dòng)加溫，采用充氣保溫毯；對(duì)術(shù)中輸注液體進(jìn)行加溫，合理控制輸液量，補(bǔ)液速度為20mL/min-40mL/min，避免過(guò)多輸液加重心肺負(fù)擔(dān)。（2）中醫(yī)疼痛護(hù)理：①中醫(yī)情志護(hù)理：強(qiáng)調(diào)情志與POD之間的關(guān)系，鼓勵(lì)患者陳述內(nèi)心想法及主觀感受，對(duì)正當(dāng)想法、積極感受給予肯定、鼓勵(lì)及支持，對(duì)不正當(dāng)想法及消極感受及時(shí)糾正。②腕踝針：腕踝針于麻醉解除后開(kāi)展，取患側(cè)下4區(qū)、下5區(qū)為腕踝針治療區(qū)域；對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒處理，采用一次性無(wú)菌針灸針，刺入皮下淺層，詢問(wèn)患者感受，若未產(chǎn)生酸、脹、麻、痛等不適感，且感覺(jué)針下松軟，將針體往真皮下推進(jìn)，將針身露出2mm并采用醫(yī)用膠帶固定；留針時(shí)間為30min，每日1次，連續(xù)干預(yù)7d。③耳穴壓豆：取1組-2組耳穴進(jìn)行探查，找出陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)后明確主輔穴位，取神門穴、交感穴、皮質(zhì)下穴及髖穴，常規(guī)消毒后采用王不留行耳穴貼緊貼穴位，按揉1min-2min，以感到酸麻脹痛熱為宜，每日按壓3次-5次，每1d-3d更換1次，連續(xù)干預(yù)7d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)

參照焦慮自評(píng)量表（SAS）/抑郁自評(píng)量表（SDS）于護(hù)理前后開(kāi)展評(píng)估，總分100分，評(píng)分與焦慮/抑郁程度成正比。

1.3.2 疼痛程度

參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）于術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后5d開(kāi)展評(píng)估，總分10分，評(píng)分與疼痛程度成正比。

1.3.3 術(shù)后譫妄

術(shù)后12h記錄術(shù)后譫妄發(fā)生情況，采用意識(shí)狀態(tài)診斷量表（CAM）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，評(píng)分≥1分即判定為術(shù)后譫妄。

1.3.4

護(hù)理前后參照簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷（SF-36）開(kāi)展評(píng)估，包括社會(huì)功能（100分）、軀體疼痛（100分）、生理功能（100分）、活力（100分）、總體健康（100分）、生理職能（100分）、情感職能（100分）及精神健康（100分）8個(gè)維度，評(píng)分與生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS23.0軟件分析，計(jì)量資料（符合正態(tài)分布）用（±s）表示（t檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料用%表示（χ2檢驗(yàn)）。P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比

試驗(yàn)組護(hù)理后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 心理狀態(tài)

2.2 兩組疼痛程度評(píng)分對(duì)比

試驗(yàn)組術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后5dVAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)圖2。

圖2 疼痛程度

2.3 兩組術(shù)后譫妄情況及持續(xù)時(shí)間對(duì)比

試驗(yàn)組5.13%（2/39）術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組25.64%（10/39）（P＜0.05），見(jiàn)圖3。

圖3 術(shù)后譫妄情況及持續(xù)時(shí)間

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

試驗(yàn)組護(hù)理后SF-36各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）， 見(jiàn)表1。

表1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分)

表1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分)

組別 例數(shù) 軀體疼痛 生理職能 社會(huì)功能 生理功能護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 39 75.19±3.18 83.29±3.47 73.26±2.46 82.95±3.06 75.22±5.95 85.59±4.19 73.26±1.16 82.16±2.07試驗(yàn)組 39 75.21±3.27 89.85±4.18 73.41±2.74 88.68±3.47 75.64±5.72 92.51±4.58 73.14±1.09 89.08±2.41 t 0.027 7.540 0.254 7.734 0.317 6.961 0.470 13.602 P 0.978 0.000 0.799 0.000 0.751 0.000 0.639 0.000組別 例數(shù) 總體健康 活力 情感職能 精神健康護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 39 72.19±3.31 83.19±4.45 70.23±3.26 80.66±3.62 72.19±3.07 81.26±3.21 75.59±4.19 84.28±2.09試驗(yàn)組 39 72.74±3.87 91.26±4.88 70.35±3.18 89.65±3.16 72.22±3.09 90.55±3.74 75.69±4.65 91.68±2.17 t 0.674 7.630 0.164 11.683 0.043 11.771 0.099 15.338 P 0.501 0.000 0.869 0.000 0.965 0.000 0.920 0.000

3 討論

臨床多采用手術(shù)方案治療髖部骨折，可快速改善患者癥狀如疼痛、腫脹等，但手術(shù)操作難以避免損傷機(jī)體，POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不僅可影響術(shù)后恢復(fù)，還可能增加并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓及壓力性損傷等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高病死率[7]。POD屬于急性腦綜合征的一種，以注意力不集中、睡眠紊亂、精神活動(dòng)障礙及認(rèn)知功能減退等為主要表現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，普遍認(rèn)為與生理、心理、環(huán)境及病理等多種因素有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)促進(jìn)POD發(fā)生的高危因素，包括年齡、低氧血癥、并存疾病及術(shù)后疼痛等[8-9]。由此，需采取有效、安全、可靠護(hù)理措施，以盡可能避免或減少譫妄誘因，達(dá)到預(yù)防PDO發(fā)生目的。

本研究中老年髖部骨折應(yīng)用術(shù)中預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)疼痛護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)理后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組；試驗(yàn)組術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后5dVAS評(píng)分低于對(duì)照組；試驗(yàn)組5.13%（2/39）術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組25.64%（10/39）；試驗(yàn)組護(hù)理后SF-36各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組；提示術(shù)中預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)疼痛護(hù)理應(yīng)用于老年髖部骨折手術(shù)患者，可降低POD發(fā)生率，促進(jìn)心理狀態(tài)改善，并提高生活質(zhì)量。分析原因，術(shù)中預(yù)防性護(hù)理通過(guò)輸注紅細(xì)胞或新鮮血漿，維持血紅蛋白＞80g/L，可有效預(yù)防低氧血癥，以降低POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。其次，術(shù)中加強(qiáng)保暖，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，合理控制補(bǔ)液速度，可減輕心肺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，以減少POD情況[11]。中醫(yī)學(xué)理論中，POD并未有明確病名，多被歸納于“顛狂癥”范疇，認(rèn)為疼痛是導(dǎo)致POD發(fā)生的重要因素，多給予中醫(yī)外治法干預(yù)，以降低POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)疼痛護(hù)理中通過(guò)中醫(yī)情志護(hù)理，可通過(guò)改善患者心理狀態(tài)，以減輕情緒對(duì)疾病影響，進(jìn)而預(yù)防POD[12]。其次，腕踝針是一種安全無(wú)痛、操作簡(jiǎn)便及療效可靠的針刺方法，施針后無(wú)酸麻脹痛等不適感，且不會(huì)對(duì)患者正?；顒?dòng)產(chǎn)生影響，患者耐受度更高，而該種干預(yù)方法的鎮(zhèn)痛原理在于針刺后可對(duì)機(jī)體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)產(chǎn)生激活效應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌變化，對(duì)鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌產(chǎn)生促進(jìn)作用，如內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)等，以產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)，以減輕患者術(shù)后疼痛度，有利于生活質(zhì)量提高。中醫(yī)認(rèn)為，耳穴為耳部反應(yīng)點(diǎn)、刺激點(diǎn)，昂機(jī)體發(fā)生疼痛時(shí)耳廓局部可產(chǎn)生結(jié)節(jié)、壓痛等，耳穴壓豆干預(yù)可發(fā)揮出改善局部血液循環(huán)、疏通氣血之功效，不僅具有鎮(zhèn)靜、催眠效果，還可有效鎮(zhèn)痛，以減輕術(shù)后疼痛度，有利于提高患者生活質(zhì)量，并減少POD情況。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)疼痛護(hù)理，可促進(jìn)心理狀態(tài)改善，提高生活質(zhì)量，并降低POD發(fā)生率。