肝硬化上消化道大出血患者行普萘洛爾輔助治療的效果及對再出血發(fā)生率的影響

李廣鵬 秦 蕾 周保林 石金河

（1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科 衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 衛(wèi)輝 453100）

肝硬化（LC）是臨床常見病及多發(fā)病之一，屬于慢性進行性肝病的一種，指肝細(xì)胞發(fā)生壞死后，殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生等對肝小葉結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞，引起肝臟變性及硬化[1]。上消化道出血是LC常見并發(fā)癥之一，多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科保守及內(nèi)鏡下治療等可有效止血，未能止血者需行介入或手術(shù)治療，但超過50%患者可再次出血[2-4]。奧曲肽屬于生長抑素類似物的一種，可促進門靜脈壓力降低，已被臨床證實其對LC上消化道出血療效，但仍有部分患者再次出血[5]。由此，需探索輔助治療藥物，以降低再出血率。近年有研究發(fā)現(xiàn)普萘洛爾作為一種β受體阻滯劑，可改善門靜脈高壓[6]。本次選取我院于2019年6月～2022年2月收治的108例肝硬化上消化道大出血患者，研究肝硬化上消化道大出血患者應(yīng)用普萘洛爾輔助治療的療效及對再出血發(fā)生率的影響，報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院于2019年6月～2022年2月收治的108例肝硬化上消化道大出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)肝穿刺檢查確診；（2）均符合肝硬化上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)胃鏡檢查確診；（3）年齡＞18歲；（4）患者知情同意；（5）患者影像學(xué)檢查及病歷等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）合并其他嚴(yán)重肝病者；（3）合并精神或血液系統(tǒng)疾病者；（4）中途退出者；（5）對本研究藥物過敏者。按隨機數(shù)字表法分為對照組（54例），其中男、女分別為30例、24例，年齡31歲～72歲，平均（51.25±3.47）歲。治療組（54例）男、女分別為28例、26例，年齡32歲～74歲，平均（51.37±3.52）歲。兩組資料比較，未見明顯差異，P＞0.05。

1.2 方法

入組者均給予常規(guī)治療包括止血、禁食、抗休克及抑酸等。在此基礎(chǔ)上對照組加用奧曲肽（海南中和藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20103209；1ml:0.1mg）治療，首次劑量為0.1mg，靜脈推注給藥，后將0.6mg奧曲肽加入500ml 5%葡萄糖溶液（紫光古漢集團衡陽制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H43022003；250ml:12.5g），持續(xù)靜脈滴注，控制滴注速度為25μg/h～50μg/h，連續(xù)治療5d。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用普萘洛爾（吉林金恒制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H22023306；10mg/片）輔助治療，劑量為10mg/次，口服給藥，每日3次，連續(xù)治療5d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

參照《現(xiàn)代肝臟病學(xué)》中療效標(biāo)準(zhǔn)評估患者療效：治療24h內(nèi)出血得到控制，各項指標(biāo)恢復(fù)正常，大便潛血試驗呈陰性；治療24h～48h出血量減少，但仍有出血癥狀，血壓、血常規(guī)及脈搏等指標(biāo)趨于正常為有效；未達到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/樣本數(shù)×100%。

1.3.2 炎性因子

于治療前1d、治療后5d采集患者3ml空腹靜脈血，經(jīng)離心處理（轉(zhuǎn)速3500r/min，時間10min）后取上清液保存于-20℃環(huán)境中待檢；以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.3.3 門、脾靜脈血流量

采用飛利浦公司IE33型彩色多普勒超聲診斷儀于治療前1d、治療后5d檢測門靜脈血流量（PVF）及脾靜脈血流量（SVF）。

1.3.4 再出血

隨訪1個月記錄再出血情況，計算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

經(jīng)SPSS19.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料（符合正態(tài)分布）、計數(shù)資料分別用(±s)、%表示，分別經(jīng)t、χ2檢驗。P＜0.05即差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比

治療組96.30%總有效率高于對照組79.63%（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組治療效果比較

2.2 兩組炎性因子對比

治療前1dCRP、IL-6及IL-10水平比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后5dCRP、IL-6水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組（P＜0.05），見圖2。

圖2 兩組炎性因子比較

2.3 兩組門、脾靜脈血流量對比

治療前1d門、脾靜脈血流量比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；門、脾靜脈血流量比較，治療組治療后5d均低于對照組（P＜0.05），見圖3。

圖3 兩組門、脾靜脈血流量比較

2.4 兩組再出血及不良反應(yīng)情況對比

治療組3.70%再出血率低于對照組20.37%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組再出血及不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

肝臟是機體代謝廢物的一個重要器官，一旦發(fā)生病變可導(dǎo)致代謝紊亂，而肝細(xì)胞壞死、變性或肝炎病毒感染等均可導(dǎo)致肝硬化，對人體肝功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致機體凝血功能出現(xiàn)異常，特別是機體長期處于異常代謝情況下，可引起其他病變?nèi)缟舷莱鲅?、肝性腦病等，進而提高病死率[9]。上消化道出血是LC常見并發(fā)癥之一，報道顯示，LC致死病因中食管-胃底靜脈曲張（GOV）出血位于首位，占比高達35%，其中40%～70%可死于首次出血。生長抑素是臨床用于該病治療的常用藥，雖然可于短時間內(nèi)控制出血，但價格昂貴，患者接受度低，由此，可輔助其他藥物治療，以促進療效提高。普萘洛爾是一種β受體阻滯劑，不僅可減少心輸出量、降低心率，還可對心肌收縮產(chǎn)生削弱作用，常用于心絞痛、心律不齊等疾病，且對高血壓有著一定治療作用。但臨床尚未明確其輔助治療LC上消化道出血的作用機制。

本研究中治療組在常規(guī)治療與奧曲肽注射基礎(chǔ)上行普萘洛爾輔助治療，結(jié)果顯示，治療組96.30%總有效率高于對照組79.63%；治療組治療后5d門、脾靜脈血流量均低于對照組；治療組3.70%再出血率低于對照組20.37%；提示普萘洛爾用于臨床輔助治療，可促進療效提高，降低再出血率。分析原因，相較于天然生長抑素，奧曲肽作為一種內(nèi)源性生長抑素類似物，其半衰期長30倍，可不僅可對肝臟代謝產(chǎn)生抑制作用，還可減少肝血流量，有利于降低門靜脈壓。同時，該藥用藥后可減少胃黏膜等處血流量，以達到消除出血病因的目的。此外，奧曲肽可抑制胃酸分泌，有利于減少多種物質(zhì)如胃酸、胃蛋白酶等對纖維蛋白影響，從而減輕胃酸侵蝕出血部位程度，以達到降低再出血風(fēng)險的目的。普萘洛爾屬于β受體激動劑的一種，可對β1受體產(chǎn)生阻斷作用，達到減緩心率效果，降低心輸出量，循環(huán)血量減少由此降低門靜脈壓力，改善患者癥狀，并對門、脾靜脈血流產(chǎn)生改善效果[10]。此外，普萘洛爾用藥后不僅可減少PVF，還可減少肝動脈血流量，對β2受體收縮內(nèi)臟血管產(chǎn)生阻斷作用，達到進一步降低門靜脈壓的目的。既往研究發(fā)現(xiàn)，LC上消化道出血患者機體可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進而提高炎性因子表達[11]。CRP屬于急性時相蛋白的一種，健康人血清中含量極低，一旦發(fā)生感染可快速升高；IL-6是常見促炎癥反應(yīng)因子，而IL-10是一種抑炎癥反應(yīng)因子。有研究發(fā)現(xiàn)，相較于健康人群，肝硬化上消化道大出血患者血清CRP、IL-6可見明顯升高，而IL-10表達減弱。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后5dCRP、IL-6水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組；提示普萘洛爾用于輔助治療，可減輕機體炎癥反應(yīng)，下調(diào)CRP、IL-6表達，并上調(diào)IL-10表達。分析原因，奧曲肽用藥后可對P物質(zhì)釋放產(chǎn)生阻礙，同時抑制P物質(zhì)活性，以發(fā)揮出抗炎作用，且可對免疫細(xì)胞分泌活性產(chǎn)生抑制作用，以減少炎性因子分泌。普萘洛爾可對L選擇素表達產(chǎn)生抑制作用，以減輕炎癥反應(yīng)[12]。

綜上所述，肝硬化上消化道大出血患者應(yīng)用普萘洛爾輔助治療，有利于減輕機體炎癥反應(yīng)，降低再出血率。