炎癥控制和功能訓(xùn)練在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防的應(yīng)用及對炎癥因子、上肢功能的影響研究

朱媛媛 李 陽 崔陽陽 趙 敏

（1.河南省直第三人民醫(yī)院 鄭州 450006；2.河北省邢臺市人民醫(yī)院 邢臺 054100）

淋巴結(jié)清掃是乳腺癌患者外科手術(shù)治療中的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中因大量淋巴管切斷致淋巴引流通路受阻、創(chuàng)傷性炎癥介質(zhì)釋放及切口感染等因素的影響，導(dǎo)致臨床上高達(dá)20%的患者術(shù)后發(fā)生淋巴水腫[1]。而淋巴水腫的發(fā)生導(dǎo)致患者往往長期忍受此并發(fā)癥帶來的肢體腫脹疼痛、外觀異常、切口感染和上肢功能下降等痛苦，對術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[2]。目前，臨床上針對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療干預(yù)尚無特效方法，而諸多前沿循證醫(yī)學(xué)報(bào)道顯示，腫瘤疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷、局部感染等因素所引起的級聯(lián)炎癥反應(yīng)是破壞淋巴循環(huán)，誘發(fā)淋巴水腫的重要病理因素之一；同時，上肢活動障礙所引發(fā)的淋巴回流異常又是造成淋巴水腫的始動因素[3]。鑒于此，抑制炎癥反應(yīng)及加強(qiáng)上肢運(yùn)動功能，改善淋巴循環(huán)及回流障礙是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的靶向干預(yù)方法。本文以我院收治的80例乳腺癌手術(shù)患者為研究對象，探討炎癥控制和功能訓(xùn)練的實(shí)施方法及在患者術(shù)后淋巴水腫預(yù)防中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究病例納入時間段：2019年6月～2020年12月；病例對象：我院收治的乳腺癌患者；樣本量：80例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合乳腺癌手術(shù)適應(yīng)癥；（2）所收集的病歷資料可保證本研究的順利開展；（3）患者知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有淋巴清掃手術(shù)史者；（2）術(shù)前即合并有淋巴水腫者；（3）對本研究所采取的干預(yù)措施有禁忌癥者。以隨機(jī)分組為原則，將80例患者分為C組40例和C+Y+G組40例。于統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件上予以兩組一般資料的錄入及比較處理，差異P＞0.05。見表1：

表1 C組和C+Y+G組患者基線資料分布

1.2 方法

兩組患者均開展乳腺癌手術(shù)治療，術(shù)后護(hù)理中：

C組40例患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，主要包括體征持續(xù)監(jiān)測、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥、制定合理的飲食結(jié)構(gòu)、常見并發(fā)癥的監(jiān)測及預(yù)防、康復(fù)鍛煉等。

C+Y+G組40例患者在常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理的同時，聯(lián)合開展炎癥控制和功能訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)：（1）預(yù)防切口感染。術(shù)后切口感染是誘發(fā)并加劇炎癥反應(yīng)的重要因素，臨床護(hù)理中加強(qiáng)手術(shù)切口的監(jiān)測，準(zhǔn)確記錄切開周邊皮膚組織的顏色、溫度和血運(yùn)等特征，采用生理鹽水清洗、消毒、拭干后，予以無菌敷料包扎，并密切觀察創(chuàng)面愈合情況，可取紗條浸潤重組人表皮生長因子凝膠，于創(chuàng)面處外敷、固定，每天更換2次，共外敷7d[4]。（2）改善微炎癥狀態(tài)。因大量麻醉藥物應(yīng)用、機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放、氧自由基的激活，乳腺癌患者術(shù)后多合并不同程度的炎癥反應(yīng)，成為誘發(fā)淋巴水腫的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。臨床護(hù)理中指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含微量元素的新鮮蔬菜和水果，以提高微量元素的攝入量；加強(qiáng)脂質(zhì)水平的監(jiān)測，及時糾正脂質(zhì)代謝紊亂；并叮囑患者通過規(guī)律作息、營養(yǎng)支持、提高機(jī)體免疫力等途徑加強(qiáng)自身生理儲備，有效抵抗炎癥反應(yīng)刺激。（3）抗阻訓(xùn)練。由專業(yè)人員予以患者徒手淋巴引流護(hù)理，且引流過程中加強(qiáng)患側(cè)肢體抗阻訓(xùn)練，包括胸式呼吸訓(xùn)練和上肢肌力訓(xùn)練，增強(qiáng)患者肢體肌肉力量，恢復(fù)被損傷的運(yùn)動功能。（4）功能訓(xùn)練。術(shù)后早期（24h之）內(nèi)開始指導(dǎo)患者開展上肢功能鍛煉活動，并制定循序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃：術(shù)后3d后予以肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后5-7天，練習(xí)患側(cè)上肢摸同側(cè)耳廓、對側(cè)肩，并逐步增加肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉?；顒又?、掌、腕關(guān)節(jié)：如伸屈、旋轉(zhuǎn)手指，松握拳、屈腕運(yùn)動、手指爬墻運(yùn)動；上肢運(yùn)動：前臂伸曲、上肢旋轉(zhuǎn)、上肢后伸運(yùn)動；肩部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動: 向前向后重復(fù)做數(shù)遍擴(kuò)胸運(yùn)動；負(fù)重鍛煉：制訂適當(dāng)?shù)奶帷⒗⑻?、舉物體的各種負(fù)重鍛煉，以增強(qiáng)患側(cè)上肢的力量（不超過5kg）。通過上述功能鍛煉，在促進(jìn)患者上肢功能得以循序漸進(jìn)提高的同時，改善淋巴血液循環(huán)，防止循環(huán)性腫脹[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥反應(yīng)

于干預(yù)前后，分別檢測IL-6、IL-10、TNF-α。

1.3.2 淋巴水腫預(yù)防效果

于C組和C+Y+G組患者干預(yù)前后，分別統(tǒng)計(jì)上肢淋巴水腫發(fā)生率，并檢測上臂周徑差、上肢體積差、上肢淋巴流量。

1.3.3 上肢功能

評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：上肢無水腫、疼痛癥狀，活動度＞100°；良：上肢輕微水腫、疼痛，活動度 50～100°；差：上肢水腫、疼痛癥狀明顯，活動度＜50°[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)記錄為百分比（n/%），計(jì)量數(shù)據(jù)計(jì)為標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s），檢驗(yàn)方法分別為 χ2、t， P＜0.05提示數(shù)據(jù)間的差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清微炎癥因子

護(hù)理前，兩組患者血清炎癥因子比較，P＞0.05；護(hù)理后，C+Y+G組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α均低于C組（P＜0.05）。見表2：

表2 C組和C+Y+G組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α比較（±s）

表2 C組和C+Y+G組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α比較（±s）

組別 例數(shù) IL-6（ng/ml） IL-10（pg/ml） TNF-α（ng/ml）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后C組 40 2.43±0.45 1.48±0.32 23.23±3.23 15.36±2.43 3.10±0.54 1.56±0.36 C+Y+G組 40 2.45±0.42 0.64±0.17 23.18±3.18 7.49±1.33 3.09±0.56 0.89±0.15 t 1.234 10.283 0.892 12.386 1.544 10.645 P 0.796 0.000 0.996 0.000 0.814 0.002

2.2 淋巴水腫預(yù)防效果

C+Y+G組患者淋巴水腫發(fā)生率為5%，低于C組的17.5%（P＜0.05）。同時，在上臂周徑差、上肢體積差、上肢淋巴流量上，護(hù)理前，兩組比較，P＞0.05；護(hù)理后，C+Y+G組患者上臂周徑差、上肢體積差均小于C組（P＜0.05），上肢淋巴流量大于C組（P＜0.05）。見表3：

表3 C組和C+Y+G組患者淋巴水腫預(yù)防效果比較

2.3 上肢功能

C+Y+G組患者上肢功能優(yōu)良率為90%，高于C組的70%（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4：

表4 C組和C+Y+G組患者上肢功能比較（n/%）

3 討論

淋巴水腫對乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的近遠(yuǎn)期影響不容忽視，輕者可隨側(cè)枝循環(huán)的建立而獲得癥狀緩解，重則患肢形態(tài)、功能發(fā)生改變，造成肢體疼痛、麻痹、肩關(guān)節(jié)活動受限、上肢疲乏無力等癥狀，嚴(yán)重制約了患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和康復(fù)效果[8]。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)及動物基礎(chǔ)試驗(yàn)對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫病生理機(jī)制研究進(jìn)程的不斷推進(jìn)，認(rèn)為其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括腋窩淋巴結(jié)清掃程度、放射治療、感染及肢體功能障礙程度等，而針對上述可逆性的因素予以及時的干預(yù)，對降低淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生程度及重建肢體功能、促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要的意義[9]。

炎癥反應(yīng)是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的病理基礎(chǔ)之一，在感染、創(chuàng)傷性微炎癥反應(yīng)等因素的共同作用下導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，造成患肢毛細(xì)血管壁的通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致組織水腫、淋巴停滯和回流障礙，從而引發(fā)淋巴水腫的發(fā)生、發(fā)展[10]。臨床護(hù)理中通過對患者切口感染的預(yù)防及微炎癥狀態(tài)的改善可有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，預(yù)防淋巴水腫。同時，通過患肢抗阻訓(xùn)練和功能訓(xùn)練，可在改善組織血液循環(huán)的基礎(chǔ)上預(yù)防炎性介質(zhì)的釋放和病理產(chǎn)物的吸收、排出，更好的提高患肢功能。本研究中，C組、C+Y+G組患者術(shù)后護(hù)理中分別開展常規(guī)護(hù)理、常規(guī)護(hù)理+炎癥控制和功能訓(xùn)練干預(yù)。研究結(jié)果顯示：護(hù)理后，C+Y+G組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α均低于C組（P＜0.05）；C+Y+G組患者淋巴水腫發(fā)生率為5%，低于C組的17.5%（P＜0.05）；護(hù)理后，C+Y+G組患者上臂周徑差、上肢體積差均小于C組（P＜0.05），上肢淋巴流量大于C組（P＜0.05）。C+Y+G組患者上肢功能優(yōu)良率為90%，高于C組的70%（P＜0.05）。即乳腺癌術(shù)后通過炎癥控制和功能訓(xùn)練能有效改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低淋巴水腫發(fā)生率，并提高上肢功能，值得臨床推廣應(yīng)用。