兩種不同路徑微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的近遠期療效對比研究

王興克 李雅斌 楚燕飛

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽 471032）

面肌痙攣是遺傳、環(huán)境、不良生活方式、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等因素共同作用下引發(fā)的一組以腦神經(jīng)根出/入腦干區(qū)（REZ區(qū)）血管壓迫面神經(jīng)根部為基礎(chǔ)病理，以面部肌肉抽搐、強直、痙攣、疼痛等為主要表現(xiàn)的周圍神經(jīng)疾病。隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進程的不斷推進及患者對遠期手術(shù)效果需求的不斷提高，以微血管減壓術(shù)（MVD）為代表的手術(shù)方法成為目前臨床上已知的可治愈面肌痙攣的唯一方法[1]。目前，常規(guī)乙狀竇后入路為MVD廣泛采用的手術(shù)路徑，而隨著國內(nèi)外前沿文獻報道對面肌痙攣神經(jīng)壓迫機制研究的不斷深入及對MVD手術(shù)效果的綜合分析，越來越多的報道強調(diào)，單純乙狀竇后入路行壓迫腦REZ區(qū)的血管墊離并不能取得滿意的解壓效果，需行全程MVD干預(yù)（即將壓迫面神經(jīng)的全部血管進行墊離）才能實現(xiàn)解壓目的[2]。鑒于此，本文采用病例對照研究的方法，對比分析常規(guī)乙狀竇后入路REZ區(qū)MVD和乙狀竇后入路全程MVD在面肌痙攣中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究方案設(shè)計為病例對照研究路徑，所收集的病例均為我院收治的面肌痙攣患者，收集病例數(shù)共68例，收集時間2018年3月～2021年3月。病例納入標準：（1）符合面肌痙攣臨床診斷標準及規(guī)范；（2）患者對本研究方案的目的、方法等知悉，且獲得其知情同意；（3）原發(fā)性面肌痙攣；排除標準：（1）合并顱內(nèi)腫瘤疾病者；（2）有腦部手術(shù)史者；（3）合并精神障礙、意識障礙者。病例收集齊全后予以隨機分組，分為常規(guī)MVD組34例和全程MVD組34例，兩組患者基線資料差異比較，P＞0.05，對比結(jié)果如表1：

表1 常規(guī)MVD組和全程MVD組患者基線資料分布

1.2 方法

1.2.1 全程MVD組

全程MVD組34例患者行乙狀竇后入路面神經(jīng)根全程血管減壓術(shù)治療。首先，予以患者全麻，協(xié)助取健側(cè)臥位，頸部稍向前屈，頭部稍低，并向健側(cè)方向側(cè)傾約10°。于患者耳后發(fā)際線內(nèi)側(cè)約0.5cm處定位乙狀竇后位置，并在該部位做直行切口，長約6cm，經(jīng)切口向下移行約1.5～2cm形成骨窗，骨窗上緣與橫竇靠近，下緣與乙狀竇靠近。于骨窗呈“⊥”形將硬腦膜剪開、懸吊，采用腦棉對小腦組織予以保護，小腦半球采用吸引器予以略微輕壓，將腦池蛛網(wǎng)膜進行分離（銳性），在腦脊液緩慢釋放過程中促進小腦組織的循序塌陷。然后，于顯微鏡下對橋腦小角深部進行探查 , 將后組顱神經(jīng)進行分離后，再予以面聽神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜分離，仔細觀察并分析腦干區(qū)與面部神經(jīng)根REZ區(qū)血管的解剖學(xué)關(guān)系，對責任血管進行確定后，將血管表面蛛網(wǎng)膜予以銳性分離，并在推動操作下使其遠離壓迫點。同時，將患者橋延溝至內(nèi)耳門的面聽神經(jīng)全部暴露，將此范圍內(nèi)對面神經(jīng)根造成壓迫的全部血管，采用心臟滌綸補片予以充分墊離，以解除壓迫。最后，檢查腦組織內(nèi)無出血癥狀后關(guān)閉骨窗，術(shù)區(qū)予以逐層縫合、包扎。

1.2.2 常規(guī)MVD組

常規(guī)MVD組34例患者行乙狀竇后入路REZ區(qū)面神經(jīng)根血管減壓術(shù)治療。麻醉、手術(shù)入路、骨窗、后組顱神經(jīng)分離、面聽神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜分離等操作同上，仔細觀察并分析腦干區(qū)與面部神經(jīng)根REZ區(qū)血管的解剖學(xué)關(guān)系，對責任血管進行確定后，將血管表面蛛網(wǎng)膜予以銳性分離。同時，采用心臟滌綸補片僅將REZ區(qū)壓迫面神經(jīng)根的血管予以墊離。檢查腦組織內(nèi)無出血癥狀后關(guān)閉骨窗，術(shù)區(qū)予以逐層縫合、包扎。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床干預(yù)效果

術(shù)后4周，療效評價標準：顯效：Cohen分級下降2級及以上；有效：Cohen分級下降1級；無效：Cohen分級無變化甚至升高[3]。顯效病例和有效病例均為臨床干預(yù)成功病例。

1.3.2 神經(jīng)電生理指標

于兩組患者術(shù)前及術(shù)后4周，采用肌電誘發(fā)電位儀分別檢測患者神經(jīng)電生理指標，包括面神經(jīng)傳導(dǎo)速度、面神經(jīng)F波時限（即運動潛伏期時限）、面神經(jīng)CMAP波幅。（可刪除）

1.4 手術(shù)并發(fā)癥

記錄并比較兩組患者術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 遠期復(fù)發(fā)率

分別予以兩組患者為期12個月的隨訪觀察，統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 近期干預(yù)效果

常規(guī)MVD組34例患者中顯效13例，有效15例，無效6例，臨床干預(yù)成功率為82.35%（28/34）；全程MVD組34例患者中顯效22例，有效11例，無效1例，臨床干預(yù)成功率為97.06%（33/34）。全程MVD組臨床干預(yù)成功率高于常規(guī)組（χ2=8.475，P=0.007）。見圖1：

圖1 常規(guī)MVD組和全程MVD組患者臨床干預(yù)效果比較

2.2 神經(jīng)電生理指標

在面神經(jīng)傳導(dǎo)速度、面神經(jīng)F波時限、面神經(jīng)CMAP波幅指標值上，術(shù)前，兩組差異比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.234，P=0.544；t=1.045，P=0.682；t=0.784，P=0.963）；術(shù)后，全程MVD組面神經(jīng)傳導(dǎo)速度高于常規(guī)MVD組（t=9.384，P=0.006），面神經(jīng)F波時限、面神經(jīng)CMAP波幅均小于常規(guī)MVD組（t=10.273，P=0.004；t=11.292，P＜0.000）。見圖2～4：

圖2 常規(guī)MVD組和全程MVD組患者面神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上，常規(guī)MVD組和全程MVD組依次為11.76%、14.71%，兩組比較，P＞0.05。見表2：

表2 常規(guī)MVD組和全程MVD組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率比較（n/%）

2.4 遠期復(fù)發(fā)率

常規(guī)MVD組34例患者共30例隨訪成功，其中2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.67%（2/30）；全程MVD組34例患者共28例隨訪成功，無復(fù)發(fā)病例。兩組患者遠期復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.723，P=0.893）。

圖3 常規(guī)MVD組和全程MVD組患者面神經(jīng)F波時限比較

圖4 常規(guī)MVD組和全程MVD組患者面神經(jīng)CMAP波幅比較

3 討論

遵循手術(shù)安全理念，臨床上多將REZ區(qū)血管減壓作為面肌痙攣MVD治療的主要路徑，以期墊離該區(qū)域責任血管，改善患者臨床癥狀[4]。然而，有報道強調(diào)，并不是造成面肌痙攣的所有責任血管均位于REZ 區(qū)，腦池段同樣存在造成面神經(jīng)根壓迫的血管[5]。因此，常規(guī)乙狀竇后入路REZ區(qū)面神經(jīng)根MVD治療路徑下，并不能實現(xiàn)責任血管的完全解壓，進而導(dǎo)致患者臨床療效并不理想，遠期復(fù)發(fā)率高。同時，早在2014年，中國顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣專家共識強調(diào)，責任血管遺漏是造成MVD術(shù)后面肌痙攣治療效果不理想及復(fù)發(fā)的主要因素之一[6]。鑒于此，關(guān)于面神經(jīng)根全程MVD治療的觀點得到重視，旨在突破REZ區(qū)血管解壓局限，將可能壓迫面神經(jīng)根的所有血管進行墊離解壓，以更好的提高血管減壓效果，提高患者臨床療效。本研究中:

全程MVD組患者近期臨床干預(yù)成功率為97.06%，高于常規(guī)MVD組的（P＜0.05）；在遠期隨訪中，常規(guī)MVD組復(fù)發(fā)率為6.67%，而全程MVD組為0。即全程MVD路徑治療面肌痙攣的近遠期療效均優(yōu)于常規(guī)MVD路徑。臨床上，面神經(jīng)微血管減壓術(shù)成功的關(guān)鍵在于責任血管的判定，而針對責任血管較復(fù)雜的患者，在常規(guī)MVD路徑下即使經(jīng)驗豐富的腦外科醫(yī)生也會出現(xiàn)責任血管判斷錯誤甚至遺漏，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風險[7]。而在全程MVD路徑下，通過在血管與神經(jīng)之間墊入心臟滌綸補片，實現(xiàn)壓迫面神經(jīng)根全部血管的整體減壓，能夠有效防止責任血管的遺漏，提高面神經(jīng)根解壓效果，并降低術(shù)后復(fù)發(fā)風險。同時，在與本研究類似的文獻中，劉劍波[8]對比分析了常規(guī)MVD與全程MVD在面肌痙攣干預(yù)中的應(yīng)用價值，研究結(jié)果顯示，全程MVD治療下患者臨床總有效率高達100%，顯著高于常規(guī)MVD的80%（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

在神經(jīng)電生理指標上，短路學(xué)說觀點強調(diào)，血管壓迫造成面神經(jīng) 受損，并誘發(fā)跨突觸神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，進而導(dǎo)致面部痙攣癥狀發(fā)生。因此，抑制面神經(jīng)異常興奮為面肌痙攣臨床治療的重要靶點。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后，全程MVD組面神經(jīng)傳導(dǎo)速度高于常規(guī)MVD組（P＜0.05），面神經(jīng)F波時限、面神經(jīng)CMAP波幅均小于常規(guī)MVD組（P＜0.05）。即全程MVD能更好的抑制面神經(jīng)異常興奮，提高神經(jīng)傳導(dǎo)功能。主要是因為全程MVD治療路徑下通過對壓迫血管的全面減壓，可更好的阻止脫髓鞘病變的進行性發(fā)展，避免傳入和傳出神經(jīng)纖維之間沖動發(fā)生短路造成的神經(jīng)興奮性升高，從而調(diào)節(jié)面神經(jīng)運動核團的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善面肌痙攣癥狀。

在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上，常規(guī)MVD組和全程MVD組依次為11.76%、14.71%，兩組比較，P＞0.05。提示，全程MVD手術(shù)路徑并未增加并發(fā)癥風險。但值得注意的是，全程MVD所開展的血管解壓操作要明顯多于常規(guī)MVD路徑，而正如前文所述，任何無效的操作和應(yīng)激性分離均易增加手術(shù)并發(fā)癥風險，因此在選擇全程MVD路徑治療面肌痙攣過程中，應(yīng)進一步提高手術(shù)操作水平，掌握熟練的顯微操作技巧，仔細分析責任血管與面神經(jīng)的解剖關(guān)系，并選擇更有利的墊棉位置，在明晰血管網(wǎng)解剖特征的基礎(chǔ)上，盡量減少對腦組織和神經(jīng)的牽拉，以提高手術(shù)效果，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥風險。

綜上，相較于常規(guī)MVD術(shù)，乙狀竇后入路面神經(jīng)根全程MVD治療面肌痙攣能更全面的解除面神經(jīng)根壓迫，抑制面神經(jīng)異常興奮，近遠期療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。