臨床護(hù)理人員對骨髓腔輸液通路的認(rèn)知調(diào)查

張曉紅，傅涵，何紅

在急危重癥患者的搶救中，迅速建立靜脈通道，快速輸注搶救藥物和復(fù)蘇液體至關(guān)重要[1]。骨髓腔輸液是在急救狀態(tài)下通過骨髓穿刺開放骨髓腔，利用非塌陷性靜脈竇建立輸液通路，是一種快速、安全建立血管通道的方法[2]。相較于靜脈通路，骨髓腔輸液首次穿刺平均時(shí)間為(78.1±20.6)s，成功率高達(dá)90%[3]，可達(dá)到快速擴(kuò)容的目的[4]，且在總體出院生存率及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后方面兩者并無差異[5]。美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)和歐洲復(fù)蘇委員會(huì)(European Resuscitation Council,ERC)指南均推薦:在搶救中若不能成功建立靜脈通路或者建立較困難時(shí),應(yīng)盡早考慮骨髓腔輸液[6-7]。雖然骨髓腔輸液技術(shù)在國外已經(jīng)得到廣泛的使用，但國內(nèi)的應(yīng)用和推廣仍處于初級階段[8]，醫(yī)護(hù)人員對骨髓腔輸液的了解、掌握及應(yīng)用仍不全面。本研究調(diào)查臨床護(hù)士對骨髓腔輸液通路的認(rèn)知及使用意愿，旨在為開展骨髓腔輸液相關(guān)培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法,于2021年10～11月對襄陽市中心醫(yī)院的臨床護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士；病產(chǎn)假不在臨床崗位。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2022-001-01)，調(diào)查對象均自愿參與本研究。

1.2方法

1.2.1研究工具 課題組在參考相關(guān)文獻(xiàn)[1，5-7,9]及專家共識[2，10]的基礎(chǔ)上，結(jié)合骨髓腔輸液技術(shù)臨床應(yīng)用常見問題及咨詢具有骨髓腔輸液經(jīng)驗(yàn)的專家(共6名，男1名，女5名；本科學(xué)歷1名，碩士4名，博士1名；副主任醫(yī)師1名，主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師1名)意見后，自行設(shè)計(jì)臨床護(hù)士對骨髓腔輸液通路認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查問卷。問卷包括三部分內(nèi)容：①一般資料，包括學(xué)歷、科室、工作年限、職稱、職務(wù)、科室每年收治危重癥患者例次、每年工作中遇到過搶救患者時(shí)外周靜脈穿刺困難次數(shù)；②骨髓腔輸液了解及使用意愿，包括對骨髓腔輸液的了解、骨髓腔輸液技術(shù)操作人員類別、是否有必要進(jìn)行培訓(xùn)及個(gè)人是否愿意掌握等內(nèi)容；③骨髓腔輸液專業(yè)知識，使用指征、適用人群、穿刺部位、相關(guān)禁忌證及并發(fā)癥等，答題形式為單選或多選。6名專家評價(jià)問卷內(nèi)容效度，內(nèi)容效度指數(shù)為0.83，具有良好的效度。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查前由課題組成員聯(lián)系各科室負(fù)責(zé)人，告知相關(guān)研究目的及意義，取得科室負(fù)責(zé)人的配合。課題組成員提前對科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行問卷填寫的培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人將問卷星二維碼分享到科室微信群，并組織護(hù)士掃碼答題。本次問卷調(diào)查采用匿名填寫方式，并通過設(shè)置必填題的形式保證問卷填寫的完整性。為保證問卷質(zhì)量，限定每個(gè)終端僅能填寫1次問卷，不得進(jìn)行問卷的分享。問卷回收后對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，剔除無效問卷，共回收問卷1 169份，其中有效問卷1 067份，有效回收率91.27%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將問卷資料導(dǎo)入SPSS24.0軟件，對數(shù)據(jù)采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士一般資料 本研究納入護(hù)士1 067人，學(xué)歷：中專4人，大專217人，本科834人，碩士及以上12人。工作年限：<5年499人，5～年235人，10～年149人，≥15年184人?？剖遥和饪?53人，內(nèi)科493人，婦兒科150人，急診科、ICU 89人,其他82人。職稱：護(hù)士359人，護(hù)師469人，主管護(hù)師220人，副主任護(hù)師及以上19人。職務(wù)：護(hù)士1 000人，護(hù)士長(含片區(qū)護(hù)士長或同等職務(wù))67人?？剖颐磕晔罩挝Ｖ匕Y患者情況：無95人，少(每月告病?；颊摺?例)402人，多(每月告病?；颊摺?例)570人。每年工作中遇到過搶救患者時(shí)外周靜脈穿刺困難情況：從未遇到過148人，1～2次543人，3～5次190人，6～10次75人，>10次111人。

2.2護(hù)士對骨髓腔輸液的了解及使用意愿 見表1。

表1 護(hù)士對骨髓腔輸液的了解及使用意愿(n=1 067)

2.3護(hù)士對骨髓腔輸液認(rèn)知情況 見表2。

3 討論

3.1臨床護(hù)士對骨髓腔輸液的知曉率較低 在危重癥患者的搶救中，應(yīng)快速建立靜脈通路，以贏得搶救時(shí)間，滿足維持患者生命治療的需要[10-11]。2010年AHA在心肺復(fù)蘇指南[6]中提出，當(dāng)外周靜脈通路建立困難或無法獲得時(shí)，骨髓腔輸液通路是復(fù)蘇過程中可接受的選擇。但本研究中僅0.19%護(hù)士能夠熟練操作，有47.65%護(hù)士表示之前聽說過或了解過骨髓腔輸液，較汪宇鵬等[12]2016年對北京地區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨髓腔輸液知曉率有所提高，但整體知曉率水平較低?？赡茉颍簢鴥?nèi)醫(yī)學(xué)教材對骨髓腔輸液的相關(guān)知識涉及較少，且進(jìn)入臨床工作后相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容缺如；我國骨髓腔輸液多由醫(yī)生操作，僅有很少部分由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施該項(xiàng)操作[13]。本研究中48.17%護(hù)士在外周靜脈穿刺困難的情況下會(huì)首選CVC，而首選骨髓腔輸液的護(hù)士僅17.63%；對骨髓腔輸液認(rèn)知度不高，進(jìn)行操作會(huì)有顧慮，擔(dān)心骨髓腔輸液后并發(fā)癥的發(fā)生等；國內(nèi)骨髓腔輸液器的研發(fā)較少，國外進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格昂貴，限制骨髓腔輸液技術(shù)的推廣[14-15]。2016年《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識》[16]肯定了骨髓腔輸液在搶救休克患者的應(yīng)用，同時(shí)隨著相關(guān)專家共識[1，9]的制定，將為骨髓腔輸液通路在臨床的應(yīng)用推廣奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步推動(dòng)骨髓腔輸液在我國的應(yīng)用。

表2 護(hù)士對骨髓腔輸液認(rèn)知情況(n=1 067)

3.2臨床護(hù)士對骨髓腔輸液學(xué)習(xí)意愿較高 骨髓腔輸液操作簡單易學(xué)，無論有無經(jīng)驗(yàn)均可短時(shí)間培訓(xùn)后掌握操作技術(shù)，且經(jīng)過1～2 h操作培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠在多種模擬場景成功穿刺[17]；骨髓腔輸液建立補(bǔ)液通路的時(shí)間為15～120 s[18]，而在搶救環(huán)境下即使中心靜脈穿刺熟練操作者建立CVC輸液通路也需耗時(shí)8.0～15.6 min[2]?？焖?、安全輸注藥物,提高救護(hù)的時(shí)效性,為搶救危重急癥患者贏得黃金時(shí)機(jī)是醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)所在。本研究發(fā)現(xiàn)，92.78%護(hù)士認(rèn)為有必要進(jìn)行骨髓腔輸液的培訓(xùn)，且96.63%的護(hù)士愿意掌握骨髓腔輸液技術(shù)，說明臨床護(hù)士雖然對骨髓腔輸液知曉率低，但對骨髓腔輸液技術(shù)的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性較高。

3.3臨床護(hù)士對骨髓腔輸液認(rèn)知水平參差不齊 2016年研究者對北京地區(qū)醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，了解骨髓腔輸液適應(yīng)證和操作流程者分別占4.0%和3.8%[12]。本研究中，對骨髓腔輸液使用指征中的急救時(shí)外周靜脈穿刺困難可以選用、急救時(shí)外周靜脈穿刺失敗2次時(shí)可以選用及外周靜脈穿刺時(shí)間超過90 s的情況下選用知曉率為20.34%～32.15%；對骨髓腔輸液穿刺適用人群僅有25.12%的護(hù)士認(rèn)為成人兒童均可；對禁止做骨髓腔穿刺情況如穿刺部位皮膚感染、腫瘤位置、骨折部位、既往行骨髓腔穿刺48 h內(nèi)部位的知曉率為29.80%～30.93%，說明大部分護(hù)士對使用指征、禁忌證及適用人群均未能作出正確回答，說明對其認(rèn)知不足，可能影響骨髓腔輸液技術(shù)在臨床中的正確應(yīng)用，影響臨床護(hù)士的判斷，存在一定的安全隱患。對臨床護(hù)士培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用指征、禁忌證及適用人群，通過多場景模擬，提高臨床護(hù)士對其認(rèn)知水平，提升其作出合理決策的能力。骨髓腔輸液穿刺首選穿刺部位為脛骨近端,本研究僅有8.72%的護(hù)士認(rèn)為首選部位是脛骨近端，19.30%的護(hù)士并不清楚。對骨髓腔輸液可能發(fā)生的并發(fā)癥如輸液外滲、骨髓內(nèi)感染、空氣栓塞、骨折、骨壞死的知曉率為15.84%～33.83%，說明大部分護(hù)士對骨髓腔輸液首選穿刺部位及并發(fā)癥的認(rèn)知水平均較低。在進(jìn)行骨髓腔輸液相關(guān)培訓(xùn)中，應(yīng)將其作為培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容，以促進(jìn)臨床操作安全性；同時(shí)建議相關(guān)科室制訂骨髓腔輸液操作流程，規(guī)范操作的實(shí)施，預(yù)防并發(fā)癥。

3.4建議 骨髓腔輸液方式具有安全、適用性廣、輸液速度快等優(yōu)點(diǎn)[1]。在病情緊急情況下，護(hù)理人員能否順利建立輸液通路對提高患者生存率和康復(fù)率至關(guān)重要[19]。研究已經(jīng)證實(shí)，通過骨髓腔輸液通路輸入的液體和藥物，都能迅速地進(jìn)入體循環(huán)，藥物使用量、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效均與靜脈給藥無顯著差異[20-22]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)骨髓腔輸液培訓(xùn)，規(guī)范操作流程；重視骨髓腔輸液技術(shù)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，邀請專業(yè)人員開展講座、知識論壇以及工作坊培訓(xùn)等，提高臨床護(hù)士的知識儲(chǔ)備及操作水平。定期組織護(hù)理人員進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)與外出學(xué)習(xí)；制訂骨髓腔輸液相關(guān)技能及理論知識的考核與評價(jià)體系，定期考核；醫(yī)院可以根據(jù)臨床實(shí)際情況，因地制宜建設(shè)多學(xué)科、多職稱及多年齡分層的骨髓腔輸液儲(chǔ)備護(hù)理團(tuán)隊(duì)，配備相應(yīng)骨髓腔輸液設(shè)備，以滿足緊急情況的需求。建議管理部門結(jié)合骨髓腔輸液通路護(hù)理專家共識[9]及醫(yī)院實(shí)際情況，制訂本院骨髓輸液操作流程與規(guī)范，加強(qiáng)骨髓腔輸液監(jiān)管，為安全實(shí)施骨髓腔輸液提供保障。管理部門也可將骨髓腔輸液納入醫(yī)囑范疇，以提高骨髓腔輸液醫(yī)囑的完整性，為臨床護(hù)士開展骨髓腔輸液技術(shù)提供保障。

4 小結(jié)

本研究通過對1 067名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示臨床護(hù)士對骨髓腔輸液的知曉率較低，學(xué)習(xí)意愿較高；認(rèn)知水平參差不齊，有較大的提升空間。護(hù)理教育者可以優(yōu)化改革相關(guān)課程、構(gòu)建科學(xué)合理的課程體系；護(hù)理管理者可考慮開展骨髓腔輸液通路的理論及操作的系統(tǒng)培訓(xùn)，提升臨床護(hù)理人員的操作能力；醫(yī)院可以制訂相關(guān)流程，以進(jìn)一步規(guī)范骨髓腔輸液通路實(shí)踐。本研究采用便利抽樣法，僅調(diào)查一所三級甲等醫(yī)院，護(hù)士的認(rèn)知水平不能代表國內(nèi)醫(yī)院整體認(rèn)知水平，有待下一步開展更加廣泛的相關(guān)研究。