流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠治療方法臨床分析

胡喬飛，羅嵐蓉，陳素文，李長東，李堅

宮角妊娠屬于特殊部位的異位妊娠，是胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的子宮角部位的妊娠，占異位妊娠總數(shù)的2%～4%及所有妊娠總數(shù)的1/2 500～1/5 000[1-6]，根據(jù)超聲圖像可以分為孕囊型和包塊型[7]。包塊型宮角妊娠缺乏典型的妊娠囊結(jié)構，多由孕囊型宮角妊娠發(fā)展而來，表現(xiàn)為流產(chǎn)刮宮后血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)下降不滿意并伴有子宮角部位較大包塊，易被誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，診斷較困難，且一旦破裂將導致大出血、失血性休克，嚴重危及患者生命。本研究回顧性分析16例人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后進展為包塊型宮角妊娠患者的臨床資料，探討流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠的臨床特點及各種治療方式的療效，為流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠的治療選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2016年2月至2022年2月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院住院治療的16例外院人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠患者的臨床資料，包括人口學資料、孕產(chǎn)史、妊娠相關病史及既往史、實驗室檢查結(jié)果、影像學檢查結(jié)果包括超聲及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查、治療方式及治療后相關檢查等。

1.2 診斷標準

所有患者本次妊娠均有停經(jīng)及外院早期流產(chǎn)史,包括人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)，且自述流產(chǎn)物中有絨毛組織。流產(chǎn)后血β-hCG均有下降但下降不滿意，部分患者有陰道流血和輕微下腹痛且超聲及MRI均提示宮角部包塊。在本院治療后，患者術后病理均可見絨毛組織。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合條件的宮角妊娠16例，年齡(32.3±4.5)歲，流產(chǎn)次數(shù)(2.2±1.6)次，產(chǎn)次(0.8±0.9)次，本次外院流產(chǎn)后時間(30.3±17.9)d，血β-hCG(17 720.0±18 273.0)IU/L，宮角妊娠包塊最大徑線(3.0±0.7)cm，藥物流產(chǎn)術后2例(12.5%)，人工流產(chǎn)術后14例(87.5%)。9例(56.3%)有少量陰道流血及不同程度下腹痛，7例(43.8%)無自覺癥狀，在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。既往行輸卵管手術者4例(25.0%)，包括同側(cè)輸卵管異位妊娠手術者2例、對側(cè)輸卵管異位妊娠手術者1例及輸卵管整形術者1例。

2.2 包塊型宮角妊娠患者治療方式

(1) 腹腔鏡下子宮角切開+妊娠病灶清除+子宮修補+宮腔鏡檢查2例：通過宮腹腔鏡聯(lián)合探查，宮腔鏡下見患側(cè)子宮角深，宮角處見少量暗紅色機化膜樣組織，腹腔鏡下見膨大的紫藍色病灶位于一側(cè)宮角，予垂體后葉素3～6 u(10～20 mL)注射于包塊基底部，在病灶最突出處將子宮角漿肌層切開并取出病灶內(nèi)妊娠組織，局部電凝止血，后縫合重塑子宮角并注射甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg/m2，術中不切除病灶部位的子宮肌層及患側(cè)輸卵管。

(2) 11例采用腹腔鏡(7/11)或B超(4/11)監(jiān)測下行宮腔鏡下宮角妊娠胚物切除術。

(3) 3例采用藥物治療，MTX聯(lián)合中藥治療，MTX單次肌肉注射50 mg，單次劑量≤80 mg，如7 d血β-hCG下降<15%，則重復治療1次；對血β-hCG下降滿意且宮角處包塊無明顯增大的患者，出院后予米非司酮聯(lián)合中藥繼續(xù)治療，米非司酮10 mg，一日2次，治療6～10 d；1例入院前陰道出血多予雙側(cè)子宮動脈栓塞術(uterine arterial embolization，UAE)治療。所有患者均治療成功，無失血性休克及子宮切除。

治療中對于超聲及MRI提示殘留胚物或部分絨毛植入組織在宮腔內(nèi)偏宮角時，包塊稍外突，局部肌層厚度≥3 mm行B超引導下宮腔鏡手術；對于超聲及MRI提示宮角包塊外突較明顯且包塊>3 cm或局部肌層菲薄(肌層厚度<3 mm)時行宮腹腔鏡聯(lián)合探查，如超聲及MRI提示宮角處包塊與宮腔不相通則行腹腔鏡下子宮角切開可能性大，結(jié)合術中情況決定行腹腔鏡下子宮角切開或腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡下宮角妊娠胚物切除術，一旦術中出現(xiàn)子宮角穿孔，立即行手術修補，腹腔鏡術中見子宮角處包塊均位于圓韌帶內(nèi)側(cè)。

2.3 包塊型宮角妊娠患者不同治療方式的臨床特點

在3種治療方式中，腹腔鏡下子宮角切開術中1例既往有同側(cè)輸卵管異位妊娠手術史；宮腔鏡下宮角胚物切除術中3例有剖宮產(chǎn)分娩史，無輸卵管手術史；藥物治療中均無分娩史，1例既往有同側(cè)輸卵管異位妊娠手術史，1例為對側(cè)輸卵管異位妊娠手術史，另1例既往行宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管整形術，詳見表1。3種治療方式的距離本次外院流產(chǎn)后時間、術前血β-hCG水平、病灶最大徑線均值詳見下頁表1。

表1 包塊型宮角妊娠患者不同治療方式的臨床特點[例

2.4 包塊型宮角妊娠患者治療及恢復情況

13例患者在宮腹腔鏡下完成手術，無中轉(zhuǎn)開腹，手術時間(48.1±10.5)min，術中出血量(57.3±30.0)mL，術后陰道流血時間(8.5±2.9)d，β-hCG恢復正常時間(14.5±6.4)d。3例患者采用藥物保守治療，住院時間(12.7±4.7)d，β-hCG恢復正常時間(46.0±25.5)d，包塊消失時間7～8個月。

3 討論

宮角妊娠是一種特殊部位的異位妊娠，盡管有經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVUS)及MRI等現(xiàn)代診斷方法，但由于宮角妊娠發(fā)病率和孕產(chǎn)婦死亡率(2.2%～2.5%)都較高,且與妊娠早期大量腹腔內(nèi)出血有關，給臨床診療帶來了很大的挑戰(zhàn)[2-3,5,8-10]。臨床中流產(chǎn)后的包塊型宮角妊娠更容易漏診和誤診，及時診斷和治療對防止大出血及子宮破裂、保護女性生殖力有積極意義。

3.1 包塊型宮角妊娠的發(fā)生機制及高危因素

宮角妊娠是一種嚴重危及孕產(chǎn)婦生命安全的疾病，但是其發(fā)病機制尚不清楚。本研究的流產(chǎn)后宮角妊娠患者，外院已行流產(chǎn)術，宮角部的胎囊被完全或部分清除，不能除外胎囊被清除后，附著于子宮肌層的滋養(yǎng)層細胞繼續(xù)增殖可能，導致術后血β-hCG下降不滿意同時超聲提示宮角部包塊伴血流信號。本研究中多數(shù)患者有流產(chǎn)史，部分患者有盆腔手術史、剖宮產(chǎn)史及輸卵管手術史，與文獻報道宮角妊娠高危因素一致[11-12]。本研究中有2例既往有同側(cè)輸卵管異位妊娠手術史，Li S等[13]研究表明輸卵管功能障礙與宮角妊娠的發(fā)生密切相關，即使在輸卵管切除或結(jié)扎后，子宮角妊娠的發(fā)生風險仍然存在，因此即使在雙側(cè)輸卵管切除和結(jié)扎后，也應在開始輔助生殖(assisted reproductive technology,ART)周期前告知患者子宮角妊娠的可能性。

3.2 包塊型宮角妊娠的早期診斷

2020中國“宮角妊娠診治專家共識”[12]指出宮角妊娠診斷標準：① 孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶內(nèi)側(cè)的宮角內(nèi)，與宮腔相通；② 孕囊部分被蛻膜包繞，部分被肌層包繞，肌層厚度大于5 mm；③ 間質(zhì)線征陰性。臨床中宮角妊娠早期診斷比較困難，而流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠更易誤診為不全流產(chǎn)、輸卵管妊娠及宮角部的妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，所以早期診斷極其重要。研究認為如果在早孕期的超聲精確診斷后進行適當?shù)奶幚?，大量子宮角妊娠的婦女可能會出現(xiàn)良好的產(chǎn)科結(jié)局[14-15]。TVUS是診斷包塊型宮角妊娠的主要工具，MRI可用于臨床穩(wěn)定且TVUS仍診斷不明確的患者，并對區(qū)別宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠有幫助。此外診斷還需要結(jié)合病史包括流產(chǎn)前超聲是否提示孕囊偏子宮角或?qū)m角妊娠，流產(chǎn)中絨毛組織是否完整，流產(chǎn)后查體情況及血β-hCG變化；在無法明確診斷且包塊持續(xù)存在的情況下宮腔鏡探查及腹腔鏡探查也是重要的鑒別診斷方法[16-17]。

3.3 包塊型宮角妊娠的治療方式選擇

宮角妊娠的治療方式包括腹腔鏡或開腹宮角楔形切除、宮角切開術、宮腔鏡手術、B超或腹腔鏡監(jiān)護下負壓吸宮術、藥物保守治療和超聲引導穿刺等。流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠的治療較單純的宮角妊娠更為復雜，且目前尚無統(tǒng)一的指南及共識，多為個案報道。有研究認為一旦宮角妊娠患者流產(chǎn)或分娩后發(fā)現(xiàn)胎盤或絨毛殘留，治療方案的選擇包括期待治療、MTX藥物治療、刮宮和宮腔鏡切除或者聯(lián)合治療[18-19]。李潔等[16]建議對包塊型宮角妊娠患者采用腹腔鏡下宮角切開為主的手術治療。本研究對16例早孕期流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠患者應用手術及藥物保守治療，取得了良好的治療效果。

3.3.1 手術治療 手術治療是流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠的主要治療方法。本研究宮腹腔鏡探查術中有2例宮腔鏡下宮角見少量機化膜樣組織，腹腔鏡下見宮角部明顯外突包塊并位于圓韌帶內(nèi)側(cè)，血β-hCG>10 000 IU/L行腹腔鏡下宮角切開+子宮修補術，保留宮角部子宮肌層并行宮角部的子宮重建。宮角處切開修補術相對于宮角楔形切除術可以減少手術時間，最大限度保持原有子宮結(jié)構，并且可以降低再次妊娠時子宮破裂的風險，Mittal S等[20]研究認為這種手術方式效果好。有研究對14例患者的回顧性分析表明，腹腔鏡下子宮角吻合術或子宮角修復術是治療子宮角異位妊娠的有效方法，包括子宮角破裂的妊娠[21]。

宮腔鏡在診治宮角妊娠胚物殘留中具有較大優(yōu)勢，本研究也證實了這一點，大多數(shù)患者(11/16)通過B超或腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡手術完成治療，同Li C等[19]的研究一致，本研究認為這是一種可靠的“保守”手術選擇，能夠降低宮角穿孔、絨毛殘留風險并保留子宮完整性。但宮腔鏡切除術中有大出血、手術時間長、發(fā)生嚴重手術并發(fā)癥的潛在風險，建議可以考慮行二次手術治療來降低手術風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡手術出血少(57.3±30.0)mL，術后陰道流血時間較短(8.5±2.9)d，β-hCG恢復正常時間快(14.5±6.4)d，并盡可能保留了子宮角的完整性，可認為是流產(chǎn)后宮角妊娠患者的首選治療。

3.3.2 藥物治療 對于流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠患者，不建議行藥物保守治療。藥物保守治療通過藥物殺胚，使孕囊吸收并維持患者未來的生育能力[22]。本研究中有3例患者既往有多次盆腹腔手術史及不良孕產(chǎn)史，均未生育且均有輸卵管手術史，距離本次流產(chǎn)后平均時間(36.7±14.4)d，術前血β-hCG平均(365.8±215.6)IU/L，病灶最大徑線均值(2.7±0.6)cm，超聲及MRI提示宮角處外突包塊，似與宮角局灶相通并可見血流信號，1例患者入院前陰道出血多,急診行UAE。3例患者入院后病情平穩(wěn)，少許陰道出血，無明顯下腹痛，均拒絕手術治療?？紤]患者血流動力學穩(wěn)定，血β-hCG<500 IU/L-1 000 IU/L，包塊大小<3 cm，充分告知病情及風險的情況下予MTX等藥物保守治療?；颊咦≡簳r間(12.7±4.7)d，β-hCG恢復正常時間(46.0±25.5)d，包塊消失時間7～8個月。

MTX是一種化學治療劑，通過抑制DNA的合成來阻止滋養(yǎng)細胞的生長。雖然MTX治療在宮角妊娠中有一定的作用，但存在9.0%～65.0%的治療失敗率[4]。多項研究表明，MTX治療有效率和β-hCG水平、孕齡有關，且在很大程度上取決于血清β-hCG水平[4,23]，且診斷時的β-hCG水平和有無胎心可作為藥物保守治療失敗的一級預測指標[24]。

總之，對于流產(chǎn)后出現(xiàn)β-hCG下降不滿意同時伴有宮角部包塊者應考慮包塊型宮角妊娠的可能。宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療是較安全、有效的診斷和治療方法。藥物保守治療適用于藥物治療意愿強烈，且血流動力學平穩(wěn)、血β-hCG<500 IU/L～1 000 IU/L、包塊<3 cm的患者，并在充分了解其病情及風險的基礎上實施。