1.25億跨省流動(dòng)人口就醫(yī)，堵點(diǎn)難點(diǎn)在哪里？

文 辛穎 信娜

王木真切地感受到了醫(yī)保異地結(jié)算帶來(lái)的便利。搬到昆明逾七年，王木的醫(yī)保是在家鄉(xiāng)內(nèi)蒙古繳納的。在昆明的醫(yī)院做了一場(chǎng)手術(shù)后，她了解到不必再像以前一樣，攢一沓又一沓的病例、診斷書(shū)、清單等拿到內(nèi)蒙古了，只要提前在老家的醫(yī)保機(jī)構(gòu)備案，就能直接刷醫(yī)保卡實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。

患者能省時(shí)省力，是醫(yī)保人在背后付出的努力。2022年7月26日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（下稱《通知》），提出2025年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上；普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，達(dá)到50萬(wàn)家左右。

打通跨省醫(yī)保直接結(jié)算，患者異地就醫(yī)就無(wú)需先墊錢(qián)、回本地再報(bào)銷(xiāo)，可直接結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分，其余費(fèi)用由參保地與異地醫(yī)保部門(mén)之間進(jìn)行結(jié)算。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和符合條件的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院人員都將受惠。2021年全國(guó)異地就醫(yī)總?cè)舜纬^(guò)1億人次，異地就醫(yī)總費(fèi)用達(dá)到4648億元。其中，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算440.59萬(wàn)人次。這不但解決了中國(guó)約1.25億的跨省流動(dòng)人口的就醫(yī)難題，也在逐步化解中國(guó)醫(yī)療長(zhǎng)期存在的看病難和看病貴的問(wèn)題。

未來(lái)，跨省醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算的范圍還要擴(kuò)大。按《通知》要求，各地醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國(guó)家政策相銜接。

01下一個(gè)政策“補(bǔ)丁”打到哪里？

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)初期，多數(shù)政策是以“打補(bǔ)丁”的方式推進(jìn)。

異地就醫(yī)的備案審核中，多需要提供戶口本、居住證、房產(chǎn)證、工作證明等，但獲得這些證明往往還需要有居住期限、社保繳費(fèi)、房屋租賃、正規(guī)就業(yè)等前提，使很大一部分人難以享受跨省醫(yī)保結(jié)算。2017年流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，21.9%的跨省流動(dòng)人員甚至不知曉或未獲得流入地的居住證或暫住證。

于是，一個(gè)“補(bǔ)丁”是放開(kāi)“證明材料”，開(kāi)通“承諾制”自助備案。2021年已有90個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在備案前不再要求提交證明材料，通過(guò)“個(gè)人承諾”實(shí)行備案，而另外一部分地區(qū)在分析實(shí)際情況的基礎(chǔ)上也普遍采取“一事一策”的方案對(duì)其進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

報(bào)銷(xiāo)的范圍是從住院，到普通門(mén)診，進(jìn)而拓展到門(mén)診慢特病，一步步來(lái)的。國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任隆學(xué)文介紹，中國(guó)自2016年起全面推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算，到2021年底已經(jīng)全部實(shí)現(xiàn)。并且，所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案跨省通辦。

緊接著，又一個(gè)“補(bǔ)丁”來(lái)了。全國(guó)一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等，五種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震對(duì)此分析，各地對(duì)糖尿病、高血壓等疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范且統(tǒng)一的，而且全國(guó)大部分統(tǒng)籌區(qū)都已將此納入報(bào)銷(xiāo)范圍。如果一個(gè)病種各地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一樣，各地納入的范圍不一樣，那就很難做到統(tǒng)一。隨著國(guó)家醫(yī)保待遇清單的推行，統(tǒng)一編碼和醫(yī)保系統(tǒng)等進(jìn)程的不斷推進(jìn)，門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算也會(huì)逐漸統(tǒng)一，更多病種會(huì)被納入進(jìn)來(lái)。

按《通知》要求，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用也逐步納入跨省直接結(jié)算范圍。

不過(guò)，王木還有個(gè)買(mǎi)藥的問(wèn)題沒(méi)解決。王木發(fā)現(xiàn)門(mén)診異地報(bào)銷(xiāo)只有三甲醫(yī)院可以。想開(kāi)點(diǎn)藥，在家門(mén)口的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就沒(méi)法異地報(bào)銷(xiāo)，只能去十幾公里外的三甲醫(yī)院?！斑€好家里沒(méi)有慢病患者，不然挺折騰?！蓖跄菊f(shuō)。

家門(mén)口的基層社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生所會(huì)不會(huì)成為跨地區(qū)醫(yī)保結(jié)算下一個(gè)要打的“補(bǔ)丁”？

王震對(duì)此是支持的，“現(xiàn)在有大量的隨遷老人，多是慢性病，需要到身邊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去拿藥?！敝苯蛹{入醫(yī)保結(jié)算的網(wǎng)絡(luò)中，難度在于信息化改造。目前全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)已全面建成，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要改造自己的端口才能相互連通。王震之前做過(guò)一些調(diào)研，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造端口至少需要七八萬(wàn)元，多的要十幾萬(wàn)元。如果一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有什么異地就醫(yī)的患者，就沒(méi)有動(dòng)力花錢(qián)做改造。

國(guó)家醫(yī)保部門(mén)提出的一個(gè)目標(biāo)是，保障每個(gè)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠直接跨省結(jié)算。截至2022年6月底，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬(wàn)家，基本實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

02異地花費(fèi)會(huì)更高？

年近60歲的華一和老伴生活在北方一個(gè)省會(huì)城市，幾乎每年到北京看望孩子時(shí)都會(huì)到醫(yī)院檢查一下。雖然腦血管狹窄、慢性支氣管炎、干眼癥等慢性病在老家已經(jīng)基本確診，但想著既然都來(lái)了，看病、報(bào)銷(xiāo)都很方便，就請(qǐng)北京的醫(yī)生再給看看有沒(méi)有更好的治療方案。

打通跨省醫(yī)保結(jié)算，降低患者異地就醫(yī)成本，也加劇了大城市醫(yī)院人滿為患的情況。在上海、北京、武漢等地的知名“大三甲”醫(yī)院收入比重中，異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費(fèi)用已超過(guò)30%，有的甚至超過(guò)40%。

華南理工大學(xué)公共管理學(xué)院教授鐘玉英在統(tǒng)計(jì)廣東省某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療制度產(chǎn)生了政策摩擦，即推高了異地三級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)人次。

醫(yī)保部門(mén)給出的對(duì)策是，提高基層醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例，也就是疏導(dǎo)患者去基層醫(yī)院就醫(yī)。在《通知》中提到，合理確定異地就醫(yī)人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)水平差異，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

2021年初，華一的慢性支氣管炎加重，有咳血癥狀，在老家已經(jīng)看了一段時(shí)間，但一直沒(méi)有緩解。于是，她到北京一家知名三甲醫(yī)院的呼吸科就診，由于新冠肺炎疫情的影響，在北京醫(yī)院掛號(hào)容易了，但是醫(yī)生告訴她做CT檢查光排隊(duì)就要等一個(gè)月。

大城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多，但是對(duì)一名外地患者來(lái)說(shuō)，耗費(fèi)的精力和財(cái)力也多。

王木還遇到一個(gè)問(wèn)題。她老家醫(yī)保異地報(bào)銷(xiāo)的政策是，如果在其他地方三甲醫(yī)院住院，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)，會(huì)有1200元的起付線，剩余費(fèi)用再按照80%以上比例報(bào)銷(xiāo)。在王木看來(lái)，這屬于門(mén)檻費(fèi)，“如果直接在老家住院，所有費(fèi)用都能按比例報(bào)銷(xiāo)”。

目前，跨省醫(yī)保結(jié)算采取“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，這使得在大城市看病的患者往往可以報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目變多了，但是能報(bào)銷(xiāo)的比例不高。

研究人員對(duì)北京一家以神經(jīng)科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)為重點(diǎn)的三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，200名參保人住院費(fèi)用的平均報(bào)銷(xiāo)比例約為60%。在調(diào)查中，一些患者反映，符合轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例，比在當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)院的治療報(bào)銷(xiāo)比例要低10%左右。如果未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批，參保人直接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記外出就醫(yī)，報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)降低20%，甚至更多。

03如何堵漏？

除了各地報(bào)銷(xiāo)政策的不同，還有異地監(jiān)管的“漏洞”。

由于各省醫(yī)療水平不同，在跨省醫(yī)保結(jié)算上，仍采取按項(xiàng)目付費(fèi)，即服務(wù)項(xiàng)目越多，醫(yī)院收入越多。“異地就醫(yī)中，醫(yī)保部門(mén)最大的挑戰(zhàn)就是無(wú)法監(jiān)管就醫(yī)地醫(yī)院，基金監(jiān)管難度升級(jí)?！比A中師范大學(xué)公共管理學(xué)院副教授王超群表示，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，異地就醫(yī)面臨醫(yī)院過(guò)度誘導(dǎo)需求的概率更大，這主要是由于參保地和就醫(yī)地分處兩地，參保地的醫(yī)保部門(mén)管不到就醫(yī)地的醫(yī)院。

在鐘玉英的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，異地就醫(yī)組與本地就醫(yī)組相比，異地就醫(yī)患者的三級(jí)醫(yī)院住院支出總額、醫(yī)保統(tǒng)籌支出和個(gè)人支出費(fèi)用均高于本地就醫(yī)患者。不過(guò)，數(shù)據(jù)同時(shí)顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹Ц敦?fù)擔(dān)沒(méi)有明顯增加。鐘玉英認(rèn)為，可能是因?yàn)楫?dāng)時(shí)異地就醫(yī)結(jié)算政策的報(bào)銷(xiāo)比例與本地就醫(yī)相同。也說(shuō)明，住院醫(yī)療總費(fèi)用支出的增加部分，主要由患者個(gè)人承擔(dān)，從而加重異地就醫(yī)患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

患者流出地的醫(yī)保局頗為犯難?！傲飨蛲獾氐幕颊呖隙ǔ^(guò)10%，金額不小，但是很難跟著去查異地就醫(yī)醫(yī)院是否違規(guī)?！币晃唤咏胤结t(yī)保的人士介紹到。如果醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)一筆跨省的住院費(fèi)用可能有問(wèn)題，聯(lián)系就醫(yī)地的醫(yī)保部門(mén)幫忙檢查，對(duì)方?jīng)]有那么多的精力，不積極。即便有時(shí)一些承辦醫(yī)保部門(mén)大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，通過(guò)在其他城市的分公司幫忙查，效果也有限。

上述接近地方醫(yī)保人士遇到的一個(gè)情況是，地方醫(yī)保懷疑患者異地就醫(yī)的醫(yī)院有過(guò)度治療，在進(jìn)一步展開(kāi)調(diào)查時(shí)，大醫(yī)院的醫(yī)生就會(huì)說(shuō)，我們這里都是這樣治療的，不能用你們的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量”。

王超群介紹，由于就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)醫(yī)?？刭M(fèi)越來(lái)越嚴(yán)格，一些醫(yī)院為回避當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管，偏向于把更多精力放在異地就醫(yī)患者身上，影響了本地人和真正急需治療的病人的就醫(yī)，這在北上廣和醫(yī)療中心城市尤為明顯。亟需參保地與就醫(yī)地協(xié)同聯(lián)動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)管。

廣東省在2021年底結(jié)合按病種付費(fèi)醫(yī)保支付改革，推出新的應(yīng)對(duì)舉措。比如，廣州市醫(yī)保局為闌尾炎手術(shù)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按DRGs支付1000元，那么東莞異地就醫(yī)患者去廣州市治療，東莞醫(yī)保就按照廣州市的標(biāo)準(zhǔn)，也結(jié)算1000元。這樣，廣州市醫(yī)院對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)患者過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)力就更小。

王超群認(rèn)為，要從源頭上解決這一問(wèn)題，還是減少不必要的異地就醫(yī)。

對(duì)此，全國(guó)已經(jīng)設(shè)置10個(gè)專業(yè)類(lèi)別的國(guó)家醫(yī)學(xué)中心，建設(shè)50個(gè)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心。這些新機(jī)構(gòu)是針對(duì)患者異地就醫(yī)流向和重點(diǎn)疾病而建的。同時(shí)，在國(guó)家衛(wèi)健委推動(dòng)下，還組建了1.5萬(wàn)個(gè)醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)相關(guān)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和下沉。

國(guó)家衛(wèi)健委體改司司長(zhǎng)許樹(shù)強(qiáng)介紹，國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心在黑龍江、西藏、寧夏、新疆等20個(gè)省份落地，填補(bǔ)了地方在腫瘤、心腦血管疾病、兒科等方面的短板弱項(xiàng)，相關(guān)?？瓶缡【歪t(yī)流向明顯減少。

最終要化解看病難、看病貴，一方面有賴于分級(jí)診療的推進(jìn)，提高本地醫(yī)療水平，減少轉(zhuǎn)外就醫(yī)導(dǎo)致的異地就醫(yī)；另一方面，也要加快推進(jìn)常住地政府提供基本醫(yī)保服務(wù)，讓流動(dòng)人口可以輕松在常住地參保，這就自然化解了異地就醫(yī)帶來(lái)的種種問(wèn)題。總之，要解決跨省流動(dòng)人口就醫(yī)難題，需要通過(guò)國(guó)家層面統(tǒng)籌，加強(qiáng)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，創(chuàng)新異地就醫(yī)監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)作。

但這每一項(xiàng)都是巨大的改革。