Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的圍手術(shù)期管理*
——循證、更新與案例

徐吟秋，李宣儀

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.中國藥科大學(xué)藥學(xué)院，南京 210009)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》[1](下文稱2015指導(dǎo)原則)是我國目前最新的、最為權(quán)威的抗菌藥物指導(dǎo)原則。盡管研究人員提出，2015指導(dǎo)原則中部分內(nèi)容存在一些潛在的問題[2-3]，但這一指導(dǎo)原則仍然為我國抗菌藥物的合理使用提供重要的參考與指導(dǎo)。2015指導(dǎo)原則中提及的手術(shù)切口分類，也是國際通用的手術(shù)切口分類。根據(jù)2015指導(dǎo)原則，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口手術(shù)，分別對應(yīng)于清潔手術(shù)、清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)、污穢-感染手術(shù)。而手術(shù)切口分類的意義，則在于通過切口的分類預(yù)測患者的感染風險，從而使醫(yī)務(wù)人員得以及時介入進而改善患者預(yù)后[4-5]。其中，Ⅰ類切口手術(shù)對應(yīng)的臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官[1]。Ⅰ類切口手術(shù)的特點為無菌且不與外界接觸，提示其較低的感染風險。但是依據(jù)2015指導(dǎo)原則中關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)的要求，我國仍然存在著Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理使用[6]。

Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理使用，將誘導(dǎo)細菌耐藥從而加重細菌耐藥問題。因此，對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用進行管理，將有助于緩解細菌耐藥，同時避免抗菌藥物非必要使用帶來的不良反應(yīng)事件，并降低患者的用藥成本[7-9]。筆者在本文將圍繞2015指導(dǎo)原則中Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期的抗菌藥物管理相關(guān)內(nèi)容，首先針對抗菌藥物的預(yù)防性使用展開證據(jù)的分析，并收集2015年后新出現(xiàn)的證據(jù)展開更新，而后為術(shù)后抗菌藥物的合理性評估提出建議，最后介紹圍手術(shù)期抗菌藥物管理的相關(guān)案例，從而為我國Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期的抗菌藥物管理提供充分的依據(jù)以及更新參考。

1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用

2015指導(dǎo)原則為Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用提供充分的指導(dǎo)。其中包括：① Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的指征；②各Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的藥物選用與劑量；③Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的術(shù)前給藥時間；④Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的持續(xù)用藥時間。但是，2015指導(dǎo)原則中缺乏循證依據(jù)，且該原則發(fā)布至今已6年多，2015指導(dǎo)原則中的相關(guān)內(nèi)容有待更新。

1.1Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物管理相關(guān)指南、共識與指導(dǎo)原則 在2015指導(dǎo)原則發(fā)布前，美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(ASHP)指南(下文稱 ASHP 2013指南)[10]，相較于2015指導(dǎo)原則中相關(guān)內(nèi)容，提供更為充分的循證依據(jù)，尤其是各種 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的藥物選用與劑量。這一指南公布于2013年，由ASHP、美國感染病學(xué)會、手術(shù)感染學(xué)會、美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會共同編寫。ASHP 2013指南采用自定義的證據(jù)分級方法，其中A級證據(jù)為隨機對照研究與隊列研究，B級證據(jù)為病例對照研究、無對照研究與有爭議證據(jù)，C級證據(jù)為專家觀點與推斷。ASHP 2013指南提供豐富的關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物管理的有關(guān)內(nèi)容與相應(yīng)的循證依據(jù)，且相關(guān)內(nèi)容能夠有效地支持2015指導(dǎo)原則。

2015指導(dǎo)原則發(fā)布后，國際上又有多個關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物管理的指南發(fā)布，見表1。其中，來自世界衛(wèi)生組織(WHO)的WHO 2016指南僅涉及預(yù)防用藥的給藥時間[11]，美國外科醫(yī)師學(xué)會(American College of Surgeons，ACS)與美國外科感染協(xié)會(American Surgical Infection Society，SIS)指南(ACS & SIS 2016指南)[12]、美國疾病控制中心(American Center for Disease Control，CDC)的CDC 2017指南[13]、英國國家健康與臨床卓越研究所(British National Institute for Health and Care Excellence，NICE)指南(NICE 2019指南)[14]、亞太感染控制協(xié)會(Asia Pacific Society of Infection Control，APSIC)(APSIC 2019指南)[15]則較為全面地覆蓋2015指導(dǎo)原則中Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)內(nèi)容，而加拿大藥物和衛(wèi)生健康局則對表1中指南進行了詳細地整理與綜述[16]。

表1 其他涉及Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物管理的指南

1.22015指導(dǎo)原則中Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物管理的證據(jù)分析

1.2.1Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指征的證據(jù)分析 2015指導(dǎo)原則中在第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則中的預(yù)防用藥原則中指出了Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的指征，即Ⅰ類切口手術(shù)手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，但在出現(xiàn)下列情況，如手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、手術(shù)涉及重要臟器等時，可考慮預(yù)防用藥[1]。

但是，在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥指征方面，存在著一個矛盾，即抗菌藥物能夠有效減少手術(shù)部位感染的發(fā)生，卻不推薦Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物。對于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的有效性，NICE 2019指南延續(xù)NICE 2008版指南[17]中的相關(guān)內(nèi)容，通過提供高等級證據(jù)，表明預(yù)防用藥能夠減少Ⅰ類切口手術(shù)后感染的發(fā)生。然而，在2015指導(dǎo)原則[1]、NICE 2019指南[14]中，均不推薦對于非植入的、非復(fù)雜性的、清潔的手術(shù)，進行預(yù)防性使用抗菌藥物。類似地，APSIC 2019指南[15]與CDC 2017指南[13]，均不推薦無指征時使用抗菌藥物。由以上內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類切口手術(shù)不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物，在國際上被廣泛接受，但均未有可靠的證據(jù)予以支持。而NICE 2019指南[14]指出循證依據(jù)缺乏的原因，即在已經(jīng)明確預(yù)防性使用抗菌藥物有效的情況下，對手術(shù)患者采用安慰藥治療，不符合醫(yī)學(xué)倫理的要求，進而無法通過隨機對照研究，獲得高質(zhì)量等級的證據(jù)。CDC 2017指南[13]中關(guān)于不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物的GRADE分級為IB(推薦程度：強推薦；證據(jù)等級：慣例)，也提示這一原因。綜上所述，Ⅰ類切口手術(shù)不推薦預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)作為共識而應(yīng)用于臨床。但一旦有高質(zhì)量等級的證據(jù)表明某些Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物無效，將明確要求這些手術(shù)不進行預(yù)防性的抗菌藥物使用。

1.2.2各Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥藥物與劑量選用的證據(jù)分析 2015指導(dǎo)原則中幾乎全部的、僅涉及Ⅰ類切口手術(shù)的藥物選用，均可以ASHP 2013指南為索引，得到循證支持[10]。其中有A 級證據(jù)(隨機對照研究與隊列研究)支持相應(yīng)抗菌藥物選用的Ⅰ類切口手術(shù)如下：腦外科手術(shù)(清潔、無植入物)，腦脊液分流術(shù)，脊髓手術(shù)，心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)，關(guān)節(jié)置換成形術(shù)，截骨，骨內(nèi)固定術(shù)，腔隙植骨術(shù)，脊柱術(shù)(應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物)，頭頸部手術(shù)(惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜)，其中得到循證支持的首選藥物僅涉及頭孢唑林與頭孢呋辛。

對于頜面外科Ⅰ類切口手術(shù)(下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù))的藥物選用，ASHP 2013指南僅提供C 級證據(jù)[10]，由于證據(jù)等級較低，相應(yīng)的循證依據(jù)有待更新。對于乳腺Ⅰ類切口手術(shù)(乳腺癌、乳房成形術(shù)、有植入物如乳房重建術(shù))，參考文獻[18]提供一些證據(jù)支持2015指導(dǎo)原則，但證據(jù)等級為低等級證據(jù)。

值得注意的是，2015指導(dǎo)原則中提到，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococeusaurers，MRSA)感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎?去甲)萬古霉素[1]，這一預(yù)防用藥指征缺乏循證依據(jù)。ASHP 2013指南中，也提及無證據(jù)支持在 MRSA 高相關(guān)性機構(gòu)中使用萬古霉素[10]，但其也同時支持對已有 MRSA 寄殖患者預(yù)防性使用萬古霉素(中等質(zhì)量等級證據(jù))。

1.2.3Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥術(shù)前給藥時間的證據(jù)分析 2015指導(dǎo)原則中指出，抗菌藥物預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～1 h靜脈給藥，萬古霉素、氟喹諾酮類抗菌藥物術(shù)前1～2 h靜脈給藥[1]。對于這一原則，APSIC 2019指南[15]的GRADE分級為 IA(強推薦、高等級證據(jù))；CDC 2017指南[13]的證據(jù)評價等級為慣例；ACS & SIS 2016指南[12]則為推薦(有證據(jù)但等級未評估)；ASHP 2013指南[10]為強推薦、有證據(jù)但等級未評估。此外，2015指導(dǎo)原則提及，抗菌藥物預(yù)防用藥可以在麻醉開始時靜脈給藥[1]。相應(yīng)地，NICE 2019 指南[14]對這一原則持推薦態(tài)度(中等證據(jù)等級)。綜上所述，2015指導(dǎo)原則中關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥術(shù)前給藥時間，有循證證據(jù)支持，應(yīng)嚴格遵照執(zhí)行。

1.2.4Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥持續(xù)用藥時間的證據(jù)分析 2015指導(dǎo)原則中指出，如果手術(shù)時間超過所用藥物消除半衰期的2倍，或出血量>1500 mL，可加用一劑[1]。ASHP 2013指南[10]中對以上原則強推薦，且證據(jù)等級為多個指南共識形成的慣例。2015指導(dǎo)原則中還指出，預(yù)防用藥可持續(xù) 24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至 48 h[1]。ASHP 2013指南[10]同樣提供了回顧性研究的證據(jù)，推薦了這一原則(證據(jù)等級中等)。

1.32015指導(dǎo)原則中Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物管理的證據(jù)更新 由于2015指導(dǎo)原則自發(fā)布至今已6年多，本文通過收集2015年后進一步的高等級證據(jù)，為2015指導(dǎo)原則的更新提供參考。

在預(yù)防用藥指征方面，高等級證據(jù)進一步明確不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)類型。PATEL等[19]開展的系統(tǒng)性綜述，表明耳部、側(cè)顱底、頭頸部清潔手術(shù)不應(yīng)進行抗菌藥物預(yù)防(強推薦、高質(zhì)量等級)。MEDAS等[20]開展的系統(tǒng)性綜述與Meta分析，以及PATEL等[21]開展的系統(tǒng)性綜述，不推薦甲狀腺、甲狀旁腺清潔手術(shù)進行抗菌藥物預(yù)防(強推薦、高質(zhì)量等級)。因此，隨著更多臨床研究的開展，有高質(zhì)量證據(jù)支持不進行預(yù)防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)類型也在不斷地拓展。

在藥物與劑量選擇方面，由“1.2.2”項中相關(guān)內(nèi)容，頜面外科手術(shù)抗菌藥物選用的C級證據(jù)有待升級。2019年BLATT等[22]通過系統(tǒng)性綜述整理更多高質(zhì)量證據(jù)，支持了頜面外科 Ⅰ類切口手術(shù)選用頭孢唑林與頭孢呋辛。

值得關(guān)注的是，在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的持續(xù)時間方面，相應(yīng)的循證依據(jù)的更新帶來較大改變。CDC 2017指南[13]中指出，Ⅰ類、Ⅱ類手術(shù)切口縫合后，即使患者有引流管，也不推薦增加額外的預(yù)防性抗菌藥物，相應(yīng)的GRADE分級為ⅠA(強推薦、高質(zhì)量證據(jù))。而相應(yīng)的證據(jù)涉及了豐富的手術(shù)類型，包括了心血管、胸部、眼、耳、咽喉、婦科、整形外科以及普外科手術(shù)。類似地，ACS & SIS 2016指南[12]也推薦手術(shù)切口縫合后即停止預(yù)防用藥(證據(jù)等級中等)。2020年DE JONGE等[23]系統(tǒng)性綜述與meta分析，同樣表明術(shù)后持續(xù)的抗菌藥物預(yù)防用藥并不會對手術(shù)部位感染的發(fā)生產(chǎn)生有利影響?？傮w上，目前有充分的、高質(zhì)量等級的證據(jù)不支持術(shù)后持續(xù)的抗菌藥物預(yù)防用藥。盡管目前2015指導(dǎo)原則仍是我國的權(quán)威指導(dǎo)原則，其未來關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物管理的更新，仍然值得關(guān)注與期待。

2 Ⅰ類切口手術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用的合理性評估

依據(jù)充分的循證依據(jù)[12-13，23]，手術(shù)切口縫合后，即不應(yīng)該再額外預(yù)防性使用抗菌藥物。在以上背景下，Ⅰ類切口手術(shù)后抗菌藥物的合理應(yīng)用，只能是治療性的抗菌藥物使用。由于圍繞抗菌藥物合理使用的相關(guān)指南提供充分的細節(jié)與循證，本文不對治療性的抗菌藥物使用的合理性評估相關(guān)內(nèi)容進行詳述。因此，本文涉及的Ⅰ類切口手術(shù)后抗菌藥物的合理應(yīng)用，其關(guān)鍵在于手術(shù)部位感染及時的診斷。

手術(shù)部位感染屬于醫(yī)院獲得性感染，即在院內(nèi)感染的范疇[24-25]。手術(shù)部位感染的分類包括淺表切口感染、深部切口感染與器官間隙感染[12]，在一系列介入措施中，手術(shù)部位感染的早期診斷對于患者成功的管理十分重要[26]。目前，手術(shù)部位感染臨床診斷的主要依據(jù)是體溫、炎癥指標、影像學(xué)輔助檢查以及病原檢查。然而，由于目前缺乏手術(shù)部位感染早期診斷的循證依據(jù)，本文僅進行經(jīng)驗性的整理與總結(jié)。

首先對于手術(shù)部位感染的鑒別診斷，需區(qū)分手術(shù)后患者正常的生理性反應(yīng)。因為手術(shù)導(dǎo)致的細胞、組織損傷與炎癥，也會導(dǎo)致感染相關(guān)指標的升高。研究顯示[27-28]，無論術(shù)后感染發(fā)生與否，患者術(shù)后均可能出現(xiàn)感染相關(guān)指標的升高。感染相關(guān)指標越高，雖然提示著患者越可能出現(xiàn)感染，但同時也并不能排除患者術(shù)后正常的生理反應(yīng)。而準確的手術(shù)部位感染診斷，則需要圍繞手術(shù)后時間、術(shù)后發(fā)熱評估“7W”法則、病原檢測以及感染相關(guān)指標的變化展開評估[27，29]。

其中，術(shù)后發(fā)熱相關(guān)的“7W”依次為：Wind、Water、Wound、Walking、Wonder drugs、Withdrawl、Wonky glands，分別對應(yīng)于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、手術(shù)切口感染、深靜脈血栓、藥物熱、停藥反應(yīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的相關(guān)問題，參照文獻[27]，表2總結(jié)了“7W”相對應(yīng)的病理因素以及發(fā)生時間。由表2可知，患者術(shù)后2 d內(nèi)明確感染的可能性較小。因此，一旦患者手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，需要結(jié)合術(shù)后時間及時排除表2中與感染無關(guān)的因素如肺不張、深靜脈血栓、藥物熱等。

對于常見的感染相關(guān)指標，則需要通過定期監(jiān)測相關(guān)指標的變化情況(即動力學(xué))來輔助手術(shù)部位感染的診斷。研究人員[30-31]發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染患者指標會高于非感染患者，但有時術(shù)后感染患者與非感染患者的指標差異并不明顯，不過術(shù)后感染患者指標會持續(xù)偏高。同時，有證據(jù)[32]表明假體關(guān)節(jié)植入后6周，患者的感染相關(guān)指標未恢復(fù)提示感染。一項系統(tǒng)性綜述[33]表明，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)動力學(xué)(即CRP變化情況)對于整形外科手術(shù)后感染有預(yù)測意義。此外，文獻[34]提供降鈣素原(procalcitonin，PCT)動力學(xué)對于術(shù)后感染預(yù)測的循證依據(jù)，且通過對照研究表明，PCT動力學(xué)促進術(shù)后感染患者的治療管理。綜上所述，術(shù)后患者感染相關(guān)指標如體溫、CRP、PCT等如果持續(xù)高于正常值，或者在恢復(fù)后再次升高，均提示手術(shù)部位感染。同時值得注意的是，患者的體格檢查、影像學(xué)輔助檢查，以及病原檢查均在手術(shù)部位感染的診斷中同樣擁有重要的作用。因此，圍繞手術(shù)后時間、術(shù)后發(fā)熱評估“7W”法則、感染相關(guān)指標的變化、體格檢查、影像學(xué)輔助檢查以及病原檢測，進行早期的、準確的手術(shù)部位感染診斷，對于Ⅰ類切口手術(shù)后抗菌藥物的合理應(yīng)用有著重要的參考意義。

表2 “7W”相對應(yīng)的病理因素以及術(shù)后發(fā)生時間

3 圍手術(shù)期抗菌藥物管理的相關(guān)案例

盡管目前圍繞Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的圍手術(shù)期管理，已有大量的、高質(zhì)量的循證依據(jù)，有效的圍手術(shù)期抗菌藥物管理離不開具體的開展與實施。因此，本文收集一些圍手術(shù)期抗菌藥物管理的成功案例，為開展更為有效的圍手術(shù)期抗菌藥物管理提供參考。德國一項多中心評估[35]，涉及包括骨科手術(shù)、整形外科手術(shù)等多類Ⅰ類切口手術(shù)。該研究首先以抗菌藥物指南為依據(jù)制定手術(shù)患者使用抗菌藥物的規(guī)范，例如針對全關(guān)節(jié)置換術(shù)要求使用頭孢唑林2000 mg，靜脈給藥，或頭孢呋辛1500 mg，靜脈給藥，預(yù)防使用。而后在規(guī)范的基礎(chǔ)上，研究人員制定相應(yīng)的評估表格，通過臨床藥師帶領(lǐng)實習藥師深入臨床，有效減少患者的用藥成本，并提高抗菌藥物的管理質(zhì)量。希臘、英國一項涉及甲狀腺Ⅰ類切口手術(shù)的案例中[36]，研究人員圍繞ASHP2013指南對手術(shù)醫(yī)生、護師展開宣教與跟進，提升了醫(yī)務(wù)人員對于圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的依從性。美國的研究人員則通過成立多學(xué)科手術(shù)質(zhì)量管理團隊，采用PDCA(計劃、實施、檢查、行動)方法中的A3解決問題報告，成功地優(yōu)化抗菌藥物的預(yù)防用藥時間[37]。一個吸引人的案例，研究人員將信息化手段結(jié)合以標準化的手術(shù)碼，收集在院、再入院與出院患者各級手術(shù)后的感染相關(guān)信息，開展自動化的、實時的手術(shù)部位感染監(jiān)測[38-39]。此外，還有一些常規(guī)的管理方法，例如圍繞著2015版指導(dǎo)原則針對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥開展的專項點評[40]、針對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥制定的專項管理計劃[41-42]，均在有效降低患者經(jīng)濟負擔的同時，促進了Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期的抗菌藥物合理使用。

由以上案例可知，成功的圍手術(shù)期抗菌藥物管理依賴于患者、治療團隊、管理團隊的交互與協(xié)作。對于患者而言，圍手術(shù)期抗菌藥物管理，離不開患者的諸如體征、指標、手術(shù)情況等多方面信息，這些信息是開展后續(xù)評估與管理的基礎(chǔ)；從治療團隊的角度上，醫(yī)生、護師、藥師對于圍手術(shù)期抗菌藥物管理的正確認識，以及對于前沿研究的總結(jié)與實踐，是開展成功的圍手術(shù)期抗菌藥物管理的關(guān)鍵；而借助著科學(xué)的管理方法，管理團隊將從整體上展開指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，能夠?qū)中g(shù)期抗菌藥物管理各方面信息展開收集與評估，并付諸實踐，是展開有效的圍手術(shù)期抗菌藥物管理的重要前提。

4 討論

2015指導(dǎo)原則以及近年新出現(xiàn)的證據(jù)，在Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用中：①Ⅰ類切口手術(shù)不推薦抗菌藥物的預(yù)防性使用，其中有明確證據(jù)不應(yīng)進行抗菌藥物預(yù)防性使用的手術(shù)包括耳部、側(cè)顱底、頭頸部、甲狀腺、甲狀旁腺的清潔手術(shù)。②各Ⅰ類手術(shù)的藥物品種與劑量選用，有充分的循證依據(jù)，但首選藥物中有高質(zhì)量證據(jù)的藥物品種僅為頭孢唑林與頭孢呋辛。同時，2015指導(dǎo)原則中關(guān)于萬古霉素的預(yù)防性使用，需要更多的高質(zhì)量證據(jù)支持，否則現(xiàn)有證據(jù)僅支持對已有MRSA 寄殖患者預(yù)防性使用萬古霉素。③2015指導(dǎo)原則中關(guān)于術(shù)前給藥時間的要求應(yīng)遵照執(zhí)行，相關(guān)內(nèi)容有充分的高質(zhì)量證據(jù)。④2015指導(dǎo)原則中關(guān)于持續(xù)用藥的原則應(yīng)遵照執(zhí)行，證據(jù)為多個共識、指南形成的慣例。⑤Ⅰ類切口手術(shù)在手術(shù)切口縫合后，即不應(yīng)再進行額外的預(yù)防用藥。

而對于Ⅰ類切口手術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用的合理性評估，關(guān)鍵在于明確的手術(shù)部位感染診斷。一方面，從手術(shù)切口縫合直至出現(xiàn)明確的手術(shù)部位感染診斷之間，不應(yīng)使用抗菌藥物(循證依據(jù)充分)；另一方面，若診斷缺乏，抗菌藥物合理用藥的評估依賴于：①感染相關(guān)指標(體溫、CRP、PCT)的動力學(xué)過程，若相關(guān)指標持續(xù)高于正常值或下降后再次升高，傾向于抗菌藥物使用合理；②患者體格檢查、病原檢查、影像學(xué)等輔助檢查明確提示感染，抗菌藥物使用合理；③排除“7W”中的非感染相關(guān)因素，且患者持續(xù)發(fā)熱的情況下使用抗菌藥物，傾向于抗菌藥物使用合理。但是由于以上建議缺乏高質(zhì)量等級的證據(jù)，且各類手術(shù)情況各異，需要展開后續(xù)更多的研究與循證予以驗證。而手術(shù)部位感染診斷明確后的抗菌藥物應(yīng)用的合理性評估，則應(yīng)參考相應(yīng)的共識與指南，或參照藥敏實驗。

最后，借助信息化手段實時預(yù)測與監(jiān)測手術(shù)部位感染，并結(jié)合以一系列的管理方法如處方點評、組建專業(yè)團隊、指南規(guī)范化與指南臨床化等，將經(jīng)過循證評估的指南轉(zhuǎn)化為臨床實踐，將有助于實現(xiàn)更為高效而有效的圍手術(shù)期抗菌藥物管理，進而為遏止細菌耐藥問題提供可靠的方案。