藥學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)制訂與解析*

覃旺軍，陸進(jìn)，李朋梅，毛敏，林榮芳，黃品芳，嚴(yán)郁，金朝暉，徐珽，朱立勤，徐彥貴，李全志，甄健存，6

(1.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，福州 350005； 3.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，成都 610044；4.天津市第一中心醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300192；5.北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部， 北京 100035；6.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)，北京 100035)

醫(yī)院藥學(xué)工作的中心正在由藥品保障向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)換，前者以藥品為中心，后者則是以患者為中心[1-2]。以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床藥師通過藥學(xué)查房等形式，優(yōu)化患者治療效果和保障患者用藥安全[3]。因此，建立以患者為中心的藥學(xué)查房管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)規(guī)范醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)行為和提升藥學(xué)服務(wù)治療具有重要意義，將有助于更好地實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者合理用藥的目標(biāo)。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)組織編制中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第2-6部分：臨床藥學(xué)服務(wù) 藥學(xué)查房》(下稱標(biāo)準(zhǔn))，規(guī)范藥學(xué)查房工作中的各要素。本文旨在介紹和解析標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容，為后續(xù)執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 標(biāo)準(zhǔn)制訂過程

1.1編制概要

1.1.1編制團(tuán)隊(duì) 編制團(tuán)隊(duì)由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)組織，中日友好醫(yī)院牽頭，其他4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為四川大學(xué)華西醫(yī)院，北京積水潭醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和天津市第一中心醫(yī)院。

1.1.2編制原則 編制過程中遵循協(xié)調(diào)性、普適性、適用性和協(xié)調(diào)一致性等原則，遵循現(xiàn)行的GB/T 20000.1《標(biāo)準(zhǔn)化工作指南 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化和相關(guān)活動(dòng)的通用術(shù)語》、GB/T 1.1《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》、GB/T 20000.6《標(biāo)準(zhǔn)化工作指南 第6部分：標(biāo)準(zhǔn)良好行為規(guī)范》和《團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)化第1部分：良好行為指南》(國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目 20141509-T-469)征求意見稿等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，對(duì)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)各級(jí)各類會(huì)員單位開展藥事管理與藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)確立均可使用的條款，兼顧各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋醫(yī)院用藥管理的全流程，在充分討論基礎(chǔ)上形成初稿，通過二輪內(nèi)部意見和外部意見的意見征求達(dá)成共識(shí)，在此基礎(chǔ)上形成協(xié)商一致的送審稿，經(jīng)過協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)審核、報(bào)批程序后發(fā)布。

1.1.3編制方法 本標(biāo)準(zhǔn)的編制流程分別為問題梳理、框架建立、初稿撰寫、意見征集和標(biāo)準(zhǔn)形成。通過文獻(xiàn)查閱、醫(yī)療案例分析、相關(guān)國(guó)內(nèi)外網(wǎng)站瀏覽等，梳理國(guó)內(nèi)外藥學(xué)查房領(lǐng)域的管理問題，并對(duì)問題進(jìn)行歸類，總結(jié)重點(diǎn)關(guān)鍵問題，制定初稿；再通過多輪專家意見征集(征集對(duì)象包括31家三級(jí)醫(yī)院和4家二級(jí)醫(yī)院的40名藥學(xué)專家)，形成標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布稿。

1.2問題梳理 編制過程中通過查詢資料對(duì)藥學(xué)查房管理相關(guān)問題進(jìn)行梳理。查詢方法包括：①以“查房”或“ward round”為關(guān)鍵詞，在全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)信息公共服務(wù)平臺(tái)等網(wǎng)站檢索國(guó)內(nèi)外已發(fā)布的相關(guān)文件；②以“查房”或“ward round”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、Pubmed等數(shù)據(jù)庫檢索已發(fā)布的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為自建庫之日起至2018年12月。

1.2.1管理標(biāo)準(zhǔn)梳理 編制組對(duì)全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)信息公共服務(wù)平臺(tái)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織、美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)、英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)、法國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)、德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)會(huì)、日本規(guī)格協(xié)會(huì)等發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢索，僅發(fā)現(xiàn)醫(yī)療查房文書書寫規(guī)范和護(hù)理查房相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)各1項(xiàng)(表1)，缺乏藥學(xué)查房的標(biāo)準(zhǔn)。因此，制定藥學(xué)查房的管理標(biāo)準(zhǔn)具有引導(dǎo)意義。

1.2.2文獻(xiàn)梳理 國(guó)內(nèi)外已發(fā)表文獻(xiàn)均有涉及藥學(xué)查房的內(nèi)容[4-6]。中國(guó)香港那打素醫(yī)院的一項(xiàng)研究顯示，在藥學(xué)查房實(shí)踐中總結(jié)出藥學(xué)查房的作用為發(fā)現(xiàn)并解決患者藥物治療方案中的藥物問題[5]。朱詩塔等[6]對(duì)藥學(xué)查房中親歷的11件典型案例進(jìn)行分析，認(rèn)為藥學(xué)查房應(yīng)以藥品為中心和出發(fā)點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注用藥問題。綜合文獻(xiàn)內(nèi)容可知，藥學(xué)查房應(yīng)以患者用藥為關(guān)注點(diǎn)，達(dá)到促進(jìn)患者合理用藥的目的。

1.3意見征集 編制組以問題梳理結(jié)果為基礎(chǔ)，在組內(nèi)展開廣泛討論，從基本要求、查房準(zhǔn)備、查房過程、質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)4個(gè)方面撰寫藥學(xué)查房管理標(biāo)準(zhǔn)的征求意見稿，分別包括規(guī)范條款10條、12條、15條和10條。經(jīng)過內(nèi)部意見征集和外部意見征集共3輪意見征集過程，意見處理原則與中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)既往制定標(biāo)準(zhǔn)過程一致[7]，最終形成的發(fā)布稿共包括41條規(guī)范條款。各輪意見征集情況見表2。

2 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解析

藥學(xué)查房管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師開展藥學(xué)查房基本要求、查房準(zhǔn)備、查房過程和質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)四個(gè)環(huán)節(jié)中的16項(xiàng)要素，共有41條標(biāo)準(zhǔn)。為更好解析標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，本部分內(nèi)容分別闡述各個(gè)環(huán)節(jié)的設(shè)置目的，并就各環(huán)節(jié)中專家意見較多的標(biāo)準(zhǔn)條目進(jìn)行具體解釋。

2.1基本要求 《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》要求醫(yī)院藥師通過藥學(xué)查房等方式開展藥學(xué)服務(wù)[8]。編制組根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)擬定了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)查房服務(wù)的4項(xiàng)基本要求，分別為制度建設(shè)、設(shè)施設(shè)備、服務(wù)場(chǎng)所和人員要求。藥學(xué)查房作為醫(yī)院藥學(xué)工作的一部分，藥學(xué)部門應(yīng)在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的指導(dǎo)下制定藥學(xué)查房制度，并設(shè)置臨床藥學(xué)組(科)，為其配備合適的工作空間和軟硬件條件，以利于臨床藥師在相對(duì)固定的臨床科室的病房床旁開展常規(guī)性藥學(xué)查房工作。考慮到藥學(xué)查房對(duì)藥師的能力要求較高，標(biāo)準(zhǔn)要求開展藥學(xué)查房的藥師應(yīng)為經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的在臨床藥師崗位上工作或取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書的臨床藥師。

表1 國(guó)內(nèi)外藥學(xué)查房相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)匯總

表2 藥學(xué)查房管理標(biāo)準(zhǔn)意見征集匯總

2.2查房準(zhǔn)備 為提高查房效率，臨床藥師在藥學(xué)查房前必須進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。具體包括：①獲取并熟悉查房患者的基本情況，對(duì)于有疑問及需著重了解的部分應(yīng)做好相應(yīng)記錄；②對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估，從藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性等方面對(duì)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者的初始治療方案進(jìn)行用藥合理性分析，提煉出藥學(xué)問診的內(nèi)容和患者教育的要點(diǎn)；③根據(jù)辦公條件和患者情況準(zhǔn)備查房記錄表格和患者教育教具。

2.3查房過程 查房過程是藥學(xué)查房工作的核心部分。臨床藥師在對(duì)患者進(jìn)行初次查房需進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我介紹，告知藥學(xué)查房的目的，隨后開展藥學(xué)問診。藥學(xué)問診的主要內(nèi)容包含患者整個(gè)診療過程中的所有疾病和藥物相關(guān)信息，評(píng)估患者藥物治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，獲取患者治療需求。需要注意的是，臨床藥師在藥學(xué)問診過程中需要避免誘導(dǎo)式提問和討論藥物治療方案，以免產(chǎn)生糾紛。藥學(xué)查房過程中，臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者用藥情況針對(duì)性地開展患者教育，并鼓勵(lì)患者對(duì)存在或潛在存在的用藥問題進(jìn)行咨詢。

2.4質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn) 對(duì)藥學(xué)查房進(jìn)行管理評(píng)價(jià)并持續(xù)改進(jìn)，既是評(píng)價(jià)藥師工作內(nèi)容的手段，也有助于提升藥學(xué)查房的質(zhì)量，提高患者滿意度。藥學(xué)查房質(zhì)量的評(píng)價(jià)包括查房記錄、監(jiān)護(hù)計(jì)劃和醫(yī)藥護(hù)溝通等方面。藥學(xué)查房的目的是促進(jìn)合理用藥，因此，臨床藥師應(yīng)就藥學(xué)查房過程中發(fā)現(xiàn)的用藥問題及時(shí)與醫(yī)生、護(hù)士及患者溝通，如與醫(yī)師溝通治療方案的合理性和相應(yīng)的調(diào)整方案、與護(hù)士溝通給藥方法(如滴速)、藥品貯存(如避光)和藥物給藥順序等問題。

3 結(jié)論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型是當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)的重點(diǎn)工作[9]。以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)能夠促進(jìn)患者用藥合理性，是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[10]。因此，在《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》將醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療服務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定列入社會(huì)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化重點(diǎn)范圍的背景下[11]，制訂包括藥學(xué)查房在內(nèi)的臨床藥學(xué)服務(wù)系列標(biāo)準(zhǔn)，有助于進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)的落地，在綜合行業(yè)專家意見和行業(yè)發(fā)展方向的基礎(chǔ)上，形成指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師開展藥學(xué)查房的依據(jù)。

需要說明的是，由于本標(biāo)準(zhǔn)為推薦性標(biāo)準(zhǔn)，意見征集范圍也相對(duì)有限，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師在開展藥學(xué)查房時(shí)可選擇性采納和使用本標(biāo)準(zhǔn)，并歡迎對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)提出建設(shè)性修改意見。