類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期綜合管理

李宏超，張亮，宋慧

近年來，隨著對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療手段尤其是生物/靶向藥物不斷更新，疾病預(yù)后較前明顯改善，研究顯示生物制劑的廣泛應(yīng)用使RA患者關(guān)節(jié)置換比例有所下降。但仍有部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損害，給家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。此時(shí)有必要進(jìn)行外科干預(yù)，行全關(guān)節(jié)置換術(shù)(total joint arthroplasty，TJA)，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)、全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(total shoulder arthroplasty，TSA)、全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)(total elbow arthroplasty，TEA)和全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total ankle arthroplasty，TAA)等以減輕疼痛并改善功能，提高生活質(zhì)量。

文獻(xiàn)報(bào)道，RA相較骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加，其原因可能有兩方面：一是疾病特點(diǎn)所致，RA是系統(tǒng)性、自身免疫性疾病，除了累及關(guān)節(jié)，還可出現(xiàn)多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；二是與治療藥物相關(guān)，非甾體抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、改善病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs)及糖皮質(zhì)激素均可能增加圍術(shù)期不良事件。如何降低RA患者關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期不良事件是骨科和風(fēng)濕科醫(yī)生共同面臨的挑戰(zhàn)，對(duì)這部分患者進(jìn)行圍術(shù)期綜合管理尤為重要。

1 RA患者關(guān)節(jié)置換主要并發(fā)癥及相關(guān)因素

多項(xiàng)研究顯示，RA患者關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期并發(fā)癥增加，包括內(nèi)科并發(fā)癥和骨科并發(fā)癥。Vakharia等納入51 449例接受TKA的RA患者，結(jié)果顯示90 d內(nèi)并發(fā)癥較骨關(guān)節(jié)炎增多，包括肺炎、輸血、呼吸困難、術(shù)后出血所致貧血、尿路感染、血小板減少，2年內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也較骨關(guān)節(jié)炎增多，包括假體周圍骨折、脫位、假體周圍感染。骨科并發(fā)癥中假體周圍感染屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道，RA患者TKA術(shù)后感染率為0.8%～1.9%，THA術(shù)后感染率為0.3%～1.7%，TKA 5年的感染率是骨關(guān)節(jié)炎的3倍(4.2%1.4%)。Cordtz等報(bào)道3 913例接受THA/TKA的RA患者，術(shù)后1年假體感染、死亡率較骨關(guān)節(jié)炎均增加。

RA患者關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期不良事件增加由多因素導(dǎo)致，可能存在以下三方面原因。一是疾病活動(dòng)度，Cordtz等研究顯示高疾病活動(dòng)度與假體周圍感染、術(shù)后功能不良、假體無菌性松動(dòng)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。二是治療藥物，一項(xiàng)meta分析納入11項(xiàng)研究共7 991例接受骨科手術(shù)的RA患者，結(jié)果顯示應(yīng)用TNF抑制劑感染發(fā)生率更高，另一項(xiàng)meta分析也證實(shí)了該結(jié)果。但Cordtz等研究顯示應(yīng)用生物DMARDs假體感染率雖然增加，但與未應(yīng)用生物DMARDs比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。值得注意的是，應(yīng)用生物DMARDs的RA患者疾病活動(dòng)度高，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能性大，這兩者也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，故生物DMARDs是否增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，需進(jìn)一步研究證實(shí)。但目前公認(rèn)的是，糖皮質(zhì)激素可增加術(shù)后感染發(fā)生率，且呈劑量依賴性，研究顯示術(shù)前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用強(qiáng)的松>10 mg/d，術(shù)后感染發(fā)生率增加一倍。三是并發(fā)癥/合并癥，RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如心肺受累均會(huì)增加不良事件的發(fā)生，且糖尿病、肥胖等并發(fā)疾病可導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 RA患者關(guān)節(jié)置換術(shù)前評(píng)估

基于上述因素，為減少RA患者關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期并發(fā)癥，風(fēng)濕科醫(yī)生需從多方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和管理，包括疾病本身特點(diǎn)，如疾病活動(dòng)度、并發(fā)癥即關(guān)節(jié)外受累情況；合并癥；治療藥物，如NSAIDs、DMARDs和糖皮質(zhì)激素等。

2.1 疾病活動(dòng)度

如前所述，高疾病活動(dòng)度可增加圍術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛及功能恢復(fù)不佳，遠(yuǎn)期假體松動(dòng)率增加，故術(shù)前對(duì)RA患者進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估非常重要。目前臨床上常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評(píng)分(DAS28)、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)和簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)(SDAI)等。多項(xiàng)指南強(qiáng)調(diào)RA達(dá)標(biāo)治療(treat to target，T2T)策略，以達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度作為治療目標(biāo)，故對(duì)于擇期行關(guān)節(jié)置換的RA患者，我們建議應(yīng)積極控制原發(fā)病，待達(dá)到治療目標(biāo)后再行手術(shù)為最佳策略。

2.2 術(shù)前抗風(fēng)濕藥物管理

多種抗風(fēng)濕藥物均可能增加感染概率，故需對(duì)抗風(fēng)濕藥物進(jìn)行全程管理(表1)。2017年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/美國(guó)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American college of rheumatology/american association of hip and knee surgeons ACR/AAHKS)合作開展，形成了針對(duì)RA患者THA/TKA圍術(shù)期抗風(fēng)濕藥物管理方面的建議，主要針對(duì)的是DMARDs和糖皮質(zhì)激素。

表1 RA關(guān)節(jié)置換術(shù)前抗風(fēng)濕藥物管理

NSAIDs是治療RA的常用藥物，非選擇性NSAIDs會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)如潰瘍、出血及術(shù)后出血等風(fēng)險(xiǎn)。為避免前述不良反應(yīng)，選擇性環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)- 2抑制劑廣泛應(yīng)用于臨床，其不影響血小板的正常功能，胃腸道及出血風(fēng)險(xiǎn)下降。針對(duì)計(jì)劃行關(guān)節(jié)置換的RA患者，若具有術(shù)后出血的高危因素，建議在術(shù)前停用非選擇性NSAIDs，可選擇對(duì)血小板無作用的選擇性COX- 2抑制劑。但選擇性COX- 2抑制劑的心血管風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，一項(xiàng)納入15，623例患者的薈萃分析顯示，具有心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者圍術(shù)期建議使用非選擇性NSAID。綜上，建議術(shù)前對(duì)RA患者的消化道風(fēng)險(xiǎn)、心血管風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，個(gè)體化選擇藥物。

傳統(tǒng)DMARDs可控制RA病情和減緩疾病進(jìn)展，其中甲氨蝶呤是目前公認(rèn)的錨定藥物。關(guān)于傳統(tǒng)DMARDs在關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的應(yīng)用，2017年ACR/AAHKS推薦傳統(tǒng)DMARDs，包括甲氨蝶呤、來氟米特、硫酸羥氯喹和柳氮磺吡啶可繼續(xù)應(yīng)用，不需停用或減量。這一推薦是基于感染風(fēng)險(xiǎn)做出的，認(rèn)為繼續(xù)應(yīng)用上述傳統(tǒng)DMARDs不增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。

生物/靶向DMARDs起效快，抗炎作用強(qiáng)，能快速改善癥狀并控制病情。但考慮到該類藥物可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，2017年ACR/AAHKS推薦術(shù)前停用所有生物/靶向DMARDs，停用時(shí)間依據(jù)藥物應(yīng)用周期而定。對(duì)于生物DMARDs，建議手術(shù)安排于該藥物用藥周期末，即生物DMARDs藥效最低時(shí)，比如依那西普，每周一次，建議停用1周，在第2周安排手術(shù)；托珠單抗每4周一次，建議停用4周，第5周安排手術(shù)。托法替布是靶向DMARDs，半衰期短，但轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)提供的間接證據(jù)表明機(jī)體防御反應(yīng)在7d恢復(fù)正常，故2017年ACR/AAHKS推薦術(shù)前停用至少1周。停用生物/靶向DMARDs能否降低圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)以及具體停用時(shí)間目前仍存爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究。

糖皮質(zhì)激素適用于中高疾病活動(dòng)度或合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA患者，但長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，包括繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、免疫抑制及延遲愈合等，同時(shí)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，且呈劑量依賴性。2017年ACR/AAHKS推薦強(qiáng)的松小于20 mg/d或等效劑量的其他激素，圍術(shù)期可繼續(xù)應(yīng)用目前劑量。但后續(xù)研究顯示，潑尼松>10 mg/d仍可增加圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前盡可能將糖皮質(zhì)激素減至最小有效維持劑量。關(guān)于糖皮質(zhì)激素減停策略，目前尚無定論，但強(qiáng)調(diào)的是，糖皮質(zhì)激素在RA治療中的原則是小劑量、短療程，若控制不佳，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。尤其是在圍術(shù)期，若無禁忌，盡早應(yīng)用NSAIDs聯(lián)合DMARDs控制疾病穩(wěn)定，達(dá)標(biāo)后將糖皮質(zhì)激素減量甚至停用，以最大程度地減少圍術(shù)期不良事件。

2.3 并發(fā)癥/合并癥

2.3.1 頸椎：RA可出現(xiàn)頸椎受累，尤其是上頸椎，以寰樞椎半脫位最常見。文獻(xiàn)報(bào)道，有TKA指征的RA患者80%有頸椎受累，其中30%為寰樞椎不穩(wěn)，部分患者無任何癥狀。但嚴(yán)重的頸椎失穩(wěn)可造成癱瘓甚至腦干受壓，尤其術(shù)中麻醉插管時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高，故術(shù)前常規(guī)篩查非常重要。對(duì)計(jì)劃關(guān)節(jié)置換的RA患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行過屈過伸位X線判斷有無頸椎受累，必要時(shí)行MRI明確椎管壓迫情況。一旦發(fā)現(xiàn)問題，需脊柱外科、麻醉科聯(lián)合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整麻醉方式。

2.3.2 心血管和肺臟：歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)指出RA心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)是正常人的1.5倍，建議對(duì)RA患者進(jìn)行心血管疾病篩查。RA心血管表現(xiàn)多種多樣，包括心包炎、心包積液、心肌及瓣膜病變、冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈病變等，文獻(xiàn)報(bào)道晚期RA超過40%死于心血管疾病，如缺血性心臟病或充血性心力衰竭，是RA患者主要死因。一項(xiàng)研究納入3，654例RA患者，結(jié)果顯示骨科術(shù)后12周心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，故術(shù)前仔細(xì)評(píng)估RA患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)必不可少。目前廣泛應(yīng)用的是2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)推薦的非心臟手術(shù)圍手術(shù)期評(píng)估管理指南，其中推薦應(yīng)用修正的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)作為首要評(píng)估工具，應(yīng)用全美外科手術(shù)質(zhì)量提高計(jì)劃(national surgical quality improvement program，NSQIP)評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加生物標(biāo)志物檢測(cè)，對(duì)于高?；颊咴谛g(shù)前及術(shù)后48～72 h進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)，推薦檢測(cè)腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)以獲得有關(guān)圍術(shù)期及長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)后信息。

肺部受累是RA常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胸腔積液、肺間質(zhì)病變、肺結(jié)節(jié)及肺動(dòng)脈高壓等。超聲心動(dòng)圖有助于發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，高分辨肺CT可早期發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變，肺功能改變更早，在出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或影像學(xué)改變之前就會(huì)表現(xiàn)肺功能異常，主要為彌散功能降低。故對(duì)于計(jì)劃關(guān)節(jié)置換的RA患者，不論是否有呼吸道癥狀或肺部X線改變，均建議行肺功能檢查及肺高分辨CT以早期發(fā)現(xiàn)病變。

2.3.3 感染篩查：RA患者牙周炎發(fā)病率高，牙周炎患者菌斑及牙石上黏附大量致病菌，致病菌或代謝毒素可經(jīng)創(chuàng)面進(jìn)入血液，形成菌血癥或毒血癥，通過血液循環(huán)最終到達(dá)關(guān)節(jié)局部。THA術(shù)后人工關(guān)節(jié)感染多與菌血癥有關(guān)，其中口腔菌群的影響不容忽視。故術(shù)前有必要評(píng)估患者的口腔衛(wèi)生狀況，一旦存在感染，需積極治療。另外應(yīng)篩查和治療其他部位潛在感染，包括皮膚及泌尿道感染等，防止術(shù)后病原體通過血行播散至假體周圍造成感染。

關(guān)節(jié)腔穿刺在RA中應(yīng)用較多，主要用于鑒別診斷和局部治療，尤其是膝關(guān)節(jié)，若短期內(nèi)接受過局部關(guān)節(jié)腔穿刺，尤其是在社區(qū)等基層醫(yī)院，需警惕是否存在感染，建議監(jiān)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。若臨床仍高度懷疑感染，勿盲目進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，必要時(shí)再次行關(guān)節(jié)腔穿刺明確，避免造成假體周圍感染等嚴(yán)重后果。近期研究顯示關(guān)節(jié)液α-防御素(α-defensin)在鑒別感染方面有潛在價(jià)值，敏感性93%，特異性100%，建議結(jié)合其他傳統(tǒng)指標(biāo)和臨床綜合分析，提高診斷的準(zhǔn)確性。

2.3.4 其他：RA術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也可影響手術(shù)并發(fā)癥，包括感染和切口愈合。常用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)包括血清白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇等，也可應(yīng)用評(píng)分工具如微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(mini nutritional assessment，MNA)等。貧血是RA常見的血液系統(tǒng)表現(xiàn)，其原因可能與慢性炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)攝入、鐵代謝失衡等有關(guān)。關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后失血多，若術(shù)前貧血若得不到及時(shí)糾正，一旦術(shù)中出血多，術(shù)后常需輸血，研究顯示異體輸血和自體血回輸均會(huì)增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率。另外貧血可導(dǎo)致手術(shù)切口延遲愈合，所以術(shù)前需進(jìn)行篩查并積極糾正貧血。文獻(xiàn)報(bào)道，積極控制原發(fā)病可改善貧血，尤其是生物/靶向DMARDs的應(yīng)用，TNF-α抑制劑包括依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗，以及托珠單抗、托法替布均可改善貧血，提高血紅蛋白。另外肌少癥在RA中很常見，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估也包括物理測(cè)量方法，如小腿及上臂周徑、皮褶厚度等，這些較血清學(xué)指標(biāo)更能反映長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

骨質(zhì)疏松是RA常見并發(fā)癥，其發(fā)生與體內(nèi)持續(xù)炎癥、骨代謝失衡及糖皮質(zhì)激素等有關(guān)。RA一旦合并骨質(zhì)疏松，不僅使術(shù)中操作及術(shù)后康復(fù)的難度加大，而且術(shù)后并發(fā)癥如假體周圍骨折等發(fā)生率也會(huì)增加，建議術(shù)前進(jìn)行骨密度檢測(cè)。常用于檢測(cè)骨密度的方法包括雙能X線吸收法、定量CT，兩者各有利弊，但目前國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于雙能X線吸收法測(cè)定的骨密度，但也有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于合并骨質(zhì)增生的RA患者，定量CT較雙能X線吸收法更能真實(shí)反映松質(zhì)骨的骨密度。

3 術(shù)后抗風(fēng)濕藥物管理

如上所述，術(shù)前傳統(tǒng)DMARDs可繼續(xù)應(yīng)用，所有生物/靶向DMARDs均需停用。術(shù)后何時(shí)恢復(fù)生物/靶向DMARDs的使用，若時(shí)間長(zhǎng)，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，若時(shí)間短，可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后疾病復(fù)發(fā)非常常見，6周內(nèi)高達(dá)63%，但6周內(nèi)疾病復(fù)發(fā)并不影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后一年時(shí)的疼痛及功能恢復(fù)。但RA患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)相較復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重，危害也更大，尤其是假體關(guān)節(jié)感染，因此術(shù)后要對(duì)患者的手術(shù)部位和假體關(guān)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)可疑感染征象，需積極查明原因，并酌情延長(zhǎng)靜脈抗生素應(yīng)用時(shí)間。并且生物/靶向DMARDs的恢復(fù)使用也需延后，避免感染進(jìn)一步加重。

基于術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)所致危害遠(yuǎn)大于疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，2017年ACR/AAHKS推薦術(shù)后一旦表現(xiàn)出愈合的征象(通常在14 d左右)，已拆除所有縫線/皮釘，無明顯水腫、紅斑及滲出，且無非手術(shù)部位感染的臨床證據(jù)，即可重新開始生物/靶向DMARDs的治療。但在臨床實(shí)踐中，建議若疾病沒有復(fù)發(fā)征象，可適當(dāng)延長(zhǎng)恢復(fù)生物/靶向DMARDs使用時(shí)間，但需進(jìn)一步研究明確感染風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)進(jìn)一步降低。

綜上所述，盡管RA治療不斷取得突破和進(jìn)展，但仍有部分患者面臨關(guān)節(jié)置換以改善疼痛和功能。與骨關(guān)節(jié)炎相比，RA患者圍術(shù)期并發(fā)癥增加，故術(shù)前對(duì)此類患者進(jìn)行綜合評(píng)估和管理非常重要，包括疾病活動(dòng)度、并發(fā)癥/合并癥及抗風(fēng)濕藥物的應(yīng)用。通過風(fēng)濕免疫科、關(guān)節(jié)外科、脊柱外科及麻醉科等多科室協(xié)作，為RA患者選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、制定個(gè)體化的綜合管理方案，不僅有助于降低圍術(shù)期不良事件，也可減少疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，使患者受益。