膽管腺瘤一例

溫馨如，畢建鋼，鮑世韻，龔靜山

本文為回顧性研究，經(jīng)過深圳市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：LL-KY-2019523。

患者女，60 歲，乙肝病毒攜帶者。自述2021 年12 月15 日于外院體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉占位，提示小肝癌可能。為進(jìn)一步治療于2021 年12 月22 日來我院就診。入院專科查體：腹平，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張；腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，墨菲征（-），全腹未捫及明顯包塊，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后于2021 年12 月23 日完善相關(guān)檢查，乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗原（HbsAg）陽性，乙肝e 抗體（HbeAb）陽性，乙肝核心抗體（HbcAb）陽性，乙型肝炎病毒（HBV）DNA 定量（3.41E+3）IU/mL。影像學(xué)表現(xiàn)：MRI平掃T1WI顯示肝右前葉下段見一類圓形低信號(hào)結(jié)節(jié)，邊界較清晰，大小約13 mm×16 mm（圖1A），T2WI呈高信號(hào)并見更高信號(hào)環(huán)，呈環(huán)礁征（atoll sign）（圖1B）。釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)MRI動(dòng)脈期及門脈期呈明顯強(qiáng)化（圖1C、1D），肝膽期未見明顯攝?。▓D1E）。CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，門脈期持續(xù)強(qiáng)化（圖1F、1G）。

圖1 女，60歲，膽管腺瘤。1A：軸位MRI T1WI顯示結(jié)節(jié)呈均勻低信號(hào)（箭），邊界較清晰，大小約13 mm×16 mm；1B：軸位MRI脂肪抑制T2WI顯示結(jié)節(jié)呈高信號(hào)（箭），邊緣更高信號(hào)環(huán)呈環(huán)礁征；1C：釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)MRI動(dòng)脈期顯示結(jié)節(jié)呈均勻顯著強(qiáng)化（箭）；1D：Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI門脈期顯示結(jié)節(jié)強(qiáng)化持續(xù)且強(qiáng)化程度增加（箭）；1E：Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 肝膽期顯示結(jié)節(jié)無攝?。?；1F：軸位CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期顯示結(jié)節(jié)明顯不均勻強(qiáng)化（箭）；1G：CT增強(qiáng)門脈期顯示結(jié)節(jié)強(qiáng)化持續(xù)且強(qiáng)化程度增加（箭）；鏡下（HE×400）腫瘤由增生膽管組成，間質(zhì)內(nèi)見廣泛纖維組織（箭）。Fig.1 A 60-year-old female patient with bile duct adenoma.1A:Axial MRI showed uniform low signal in the nodules on T1WI(arrow),the boundaries were clear,about 13 mm×16 mm size; 1B:Axial MRI adipose suppression on T2WI showed a nodule with high intensity (arrow) and a rim with higher intensity showed atoll sign; 1C: Gd-EOB-DTPA enhanced MRI in arterial phase showed uniform and significant nodular enhancement (arrow); 1D: Gd-EOB-DTPA enhanced MRI at portal vein stage showed persistent nodular enhancement with increased intensity (arrow); 1E: Gd-EOB-DTPA enhanced MRI at hepatobiliary stage showed nodule uptake (arrow); 1F: CT enhanced arterial phase showed significant uneven enhancement of nodules (arrow); 1G: CT enhanced portal vein phase showed persistent nodular enhancement with increased intensity (arrow); 1H: Microscopically (HE ×400) the tumor was composed of hyperplastic bile ducts with extensive fibrous tissue in the stroma(arrow).

患者于2021 年12 月31 日在全麻下行“達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下右肝部分切除術(shù)”，沿標(biāo)記線以超聲刀切開肝組織至肝蒂及肝靜脈分支平面；以結(jié)扎鎖夾閉、離斷肝蒂及肝靜脈，從而完成肝右葉部分切除。檢查標(biāo)本：右肝腫物為實(shí)性，質(zhì)偏硬，切面為淡白色，似有完整薄膜，與周圍肝組織分界較清晰，大小約為1.5 cm×1.2 cm×1 cm。鏡下：腫瘤以增生膽管為主，周圍環(huán)繞纖維組織（圖1H）。特殊染色：網(wǎng)銀染色顯示未見肝板層次增加。免疫組化：GS（-）、HSP70（+）、Hepatpcyte（-）、CD34（顯示毛細(xì)血管化)、CK19（部分弱+）、GPC-3（-）、SMAD4（+）、P53（熱點(diǎn)區(qū)50%+）、Ki-67（5%+）、Syn（-）、CgA（-）。術(shù)后病理診斷：肝內(nèi)膽管腺瘤?；颊呓?jīng)手術(shù)治療后于2022 年1月10日出院，出院后一周復(fù)診無不適，后間隔三個(gè)月電話隨訪情況良好。

討論膽管腺瘤（bile duct adenoma, BDA）是一種起源于膽管上皮極為罕見的肝臟良性腫瘤[1]，占全部原發(fā)性肝臟腫瘤的1.3%，多是膽囊切除術(shù)或活檢時(shí)在肝臟表面發(fā)現(xiàn)。大體病理多表現(xiàn)為＜10 mm邊緣清晰卵圓形結(jié)節(jié)，鏡下以膽管增生伴間質(zhì)內(nèi)不同程度的炎性浸潤和纖維化為特征[2]。BDA 曾經(jīng)被認(rèn)為是由于膽管上皮損傷后形成的一種增生性的病變，也有研究者認(rèn)為它是起源于膽管周圍腺體、腺泡和腺小管沒有成熟的腺體，而成為混雜腺泡和腺小管的一種錯(cuò)構(gòu)瘤[3]。絕大多數(shù)患者發(fā)病年齡在20～70 歲，平均年齡為55 歲，男女發(fā)病率無明顯差異。BDA 臨床多無相關(guān)癥狀和體征，多為意外檢出。近年來，隨著斷層影像學(xué)在臨床廣泛應(yīng)用，意外檢出肝臟結(jié)節(jié)和腫塊增加，使得一些罕少見良性腫瘤也越來越多被臨床活檢或手術(shù)病理證實(shí)。雖然BDA 為良性腫瘤，但有可能是起源于小膽管的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的癌前病變，因此需要手術(shù)切除[4-5]。放射科醫(yī)生熟悉這些罕少見腫瘤的影像學(xué)特征有助于將其納入診斷與鑒別診斷，指導(dǎo)臨床干預(yù)措施的制訂。

BDA 的影像表現(xiàn)還不是十分明確，文獻(xiàn)僅見少數(shù)病例報(bào)道[6-10]。Tatsumi等[7]總結(jié)一組7例BDA影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為肝臟表面半圓形小結(jié)節(jié)（中位直徑5.5 mm），早期顯著強(qiáng)化和延遲期持續(xù)強(qiáng)化為其特征。本例BDA位于肝臟深部，呈邊緣清晰卵圓形，CT和MRI平掃呈低密度或T1低T2高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化方式與文獻(xiàn)報(bào)道一致，即動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，而且持續(xù)強(qiáng)化至延遲期，與組織病理學(xué)上發(fā)現(xiàn)腫瘤間質(zhì)伴纖維化導(dǎo)致對(duì)比劑滯留相關(guān)。Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 的肝膽期病灶未見攝取，與Kim 等[6]和Tatsumi等[7]報(bào)道相似。本例于T2WI脂肪抑制序列觀察到病灶周圍出現(xiàn)環(huán)形高信號(hào)，類似于環(huán)礁征。環(huán)礁征被認(rèn)為是炎癥型肝腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）的特異征象，是腫瘤周圍擴(kuò)張的血竇（血竇內(nèi)慢血流形成的T2高信號(hào)）[11]，于BDA影像學(xué)表現(xiàn)中未見文獻(xiàn)報(bào)道。本例結(jié)節(jié)呈富血供表現(xiàn)，肝臟動(dòng)脈期強(qiáng)化且持續(xù)強(qiáng)化的富血供腫瘤常需要和局灶性結(jié)節(jié)再生（focal nodular hyperplasia, FNH）和HCA相鑒別。本例和文獻(xiàn)報(bào)道均未觀察到BDA 在Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 的肝膽期強(qiáng)化，97.1%的FNH 在肝膽期表現(xiàn)為等或略高信號(hào)[12]，提示Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI有助于兩者的鑒別。HCA可以攝取或不攝取Gd-EOB-DTPA[11,13]，且本例存在HCA特異征象環(huán)礁征，因此基于影像學(xué)鑒別兩者較為困難。另外，90%的HCA 發(fā)生于女性，而且其中80%為育齡期和有口服避孕藥史，部分患者伴有（特別是男性患者）脂肪代謝異常導(dǎo)致肝臟脂肪沉積[11]，因此，臨床資料對(duì)兩者的鑒別診斷有一定幫助。Kim等[6]于BDA內(nèi)觀察到環(huán)形強(qiáng)化，提示是結(jié)節(jié)內(nèi)囊變和出血灶。本例結(jié)節(jié)呈均勻強(qiáng)化，而且大體標(biāo)本也顯示結(jié)節(jié)切面為均勻黃白色，未觀察到囊變和出血灶。

綜上所述，BDA 是一種肝臟罕見良性腫瘤，可能是肝內(nèi)起源于小膽管的膽管細(xì)胞癌的癌前病變，因此需要手術(shù)治療。雖然其影像學(xué)有一定的特征，但確診仍然依賴于組織病理學(xué)檢查。影像科醫(yī)生熟悉其影像學(xué)表現(xiàn)有助于術(shù)前將BDA 納入鑒別診斷，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇與實(shí)施。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。