成人幕上腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中進(jìn)入腦室相關(guān)并發(fā)癥的回顧性分析*

錢 晨，袁以剛，趙洪雨，韓 楊，吳 亢，張復(fù)馳，苗壯壯，曾 亮

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430060)

越來越多的研究表明，對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行最大范圍的安全切除可以提高患者的生存率[1]。但在切除腦室周圍的腫瘤時(shí)，為了追求更高的腫瘤切除率，可能導(dǎo)致腦室系統(tǒng)的開放。術(shù)中進(jìn)入腦室的并發(fā)癥包括術(shù)后腦積水、腦室內(nèi)出血、腦脊液漏、感染等，這些會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和生存期。因此，有的外科醫(yī)生對(duì)位于腦室周圍的膠質(zhì)瘤選擇進(jìn)行相對(duì)保守的手術(shù)切除而避免腦室開放。然而，現(xiàn)有的文獻(xiàn)中少有支持這一觀點(diǎn)的報(bào)道。本研究對(duì)本院開顱行幕上腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，探討在開顱行幕上腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中進(jìn)入腦室與圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及其與患者生存期之間的關(guān)系，旨在為膠質(zhì)瘤患者選擇更科學(xué)、合理的手術(shù)方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年12月本院開顱行幕上膠質(zhì)瘤切除術(shù)的1 336例成年患者(年齡>14周歲)臨床資料，排除在外院行術(shù)前磁共振檢查而影像學(xué)資料缺失的229例患者和無法獲得有效隨訪資料的132例患者，其余975例患者納入本研究。根據(jù)手術(shù)方式分為進(jìn)入腦室(181例)和未進(jìn)入腦室(794例)患者。所有研究對(duì)象均簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1隨訪

通過查閱病歷、電話隨訪等方法，獲得患者的術(shù)后情況和生存情況資料。隨訪時(shí)間截至2021年3月。

1.2.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

腦室是否開放通過病歷的手術(shù)記錄或術(shù)后影像資料確認(rèn)。全切除和次全切除通過術(shù)前、術(shù)后的影像資料對(duì)比確認(rèn)。術(shù)前腫瘤體積通過影像資料上腫瘤的長(zhǎng)度×寬度×高度/2計(jì)算得到。到腦室的距離通過測(cè)量在磁共振軸位、矢狀位和冠狀位圖像上距離腦室的最小距離得到。研究中關(guān)注了在術(shù)中進(jìn)入腦室與放置腦室外引流等措施，還關(guān)注了腦積水、硬膜下血腫、腦室內(nèi)出血和感染等并發(fā)癥的情況。且對(duì)在腦腫瘤手術(shù)切除過程中進(jìn)入和未進(jìn)入腦室的兩組進(jìn)行了人口學(xué)特征、腫瘤分級(jí)類型、手術(shù)方式和并發(fā)癥的數(shù)據(jù)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 進(jìn)入腦室和未進(jìn)入腦室患者的臨床資料比較

進(jìn)入腦室和未進(jìn)入腦室患者的性別、腫瘤類型、世界衛(wèi)生組織(WHO)分級(jí)、腫瘤總體積、到腦室的距離、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 進(jìn)入腦室和未進(jìn)入腦室患者的臨床資料比較

續(xù)表1 進(jìn)入腦室和未進(jìn)入腦室患者的臨床資料比較

2.2 進(jìn)入腦室和未進(jìn)入腦室患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

進(jìn)入腦室患者的腦室外引流、腦室內(nèi)出血、帽狀腱膜下積液、切口感染、腦積水、腦室腹腔分流管置入的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 進(jìn)入腦室和未進(jìn)入腦室患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

續(xù)表2 進(jìn)入腦室和未進(jìn)入腦室患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 生存情況分析

未進(jìn)入腦室患者的中位生存期較進(jìn)入腦室患者更長(zhǎng)(526 dvs.309 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=1.22，P=0.001 2)，見圖1。

圖2 進(jìn)入腦室和未進(jìn)入腦室患者的生存分析圖

3 討 論

越來越多的證據(jù)表明，切除范圍對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者來說是一個(gè)關(guān)鍵的預(yù)后因素，但在圍術(shù)期發(fā)生的任何并發(fā)癥幾乎都會(huì)使所有由膠質(zhì)瘤切除術(shù)產(chǎn)生的潛在生存獲益受損[2]。有研究表明，腫瘤的位置靠近腦室是次全切除的因素之一[3]，可能是因?yàn)檫@個(gè)部位接近腦深部有更大的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。近年來包括神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中磁共振、磁共振功能成像和彌散張量成像、術(shù)中喚醒等多種輔助技術(shù)的綜合運(yùn)用已經(jīng)極大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但這些技術(shù)的運(yùn)用意義多在于對(duì)大腦功能區(qū)的保護(hù)[6-8]，關(guān)注于術(shù)中進(jìn)入腦室相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道相對(duì)較少。

本研究較次全切除患者，在全切除腫瘤時(shí)，進(jìn)入腦室的概率更大。這些次全切除病例中，大多數(shù)是由于臨近功能區(qū)和室管膜。當(dāng)術(shù)中進(jìn)入腦室時(shí)，181例患者中有47例在腦室中放置了腦室外引流，這些患者的特點(diǎn)為有較大的腦室開放(開放腦室的直徑>1 cm)。未放置腦室外引流的患者均未出現(xiàn)腦積水，而47例進(jìn)入腦室的腦室外引流患者中有14例出現(xiàn)了腦積水，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)，說明腦積水的發(fā)生與腦室開放大小有直接關(guān)系而與腦室外引流無關(guān)。類似地，ZHANG等[8]發(fā)現(xiàn)在124例腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)中有62例術(shù)中進(jìn)入了腦室，其中7例患者發(fā)生了術(shù)后交通性腦積水。FISCHER等[9]研究了151例患者，也提出了進(jìn)入腦室與交通性腦積水發(fā)生的明顯關(guān)系，在這些被研究的患者中，73%的腦積水患者在手術(shù)切除過程中也進(jìn)入了腦室；此外，腫瘤的軟腦膜播散在交通性腦積水組中更為常見(27%vs.8%)，但該研究中關(guān)于手術(shù)的切除范圍和生存率都沒有報(bào)道。所有交通性腦積水的患者都有腦室進(jìn)入史，其機(jī)制可能與軟腦膜和腦脊液的腫瘤播散、出血、感染、蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化及腦脊液中蛋白水平的增加有關(guān)[10-11]。更多的患者在進(jìn)入腦室時(shí)出現(xiàn)術(shù)后傷口或全身感染，這很可能是由于留置腦室引流管時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致的患者ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，但兩組總住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，與未進(jìn)入腦室的患者比較，進(jìn)入腦室的患者出現(xiàn)帽狀腱膜下積液的概率更大(20.99%vs.3.02%)，這可能導(dǎo)致傷口感染的并發(fā)癥，因?yàn)槟X脊液有組織毒性，會(huì)影響傷口愈合[12]。

有研究認(rèn)為，腫瘤干細(xì)胞是由室管膜下區(qū)域的正常神經(jīng)細(xì)胞在發(fā)生過程中變異產(chǎn)生的[13-15]。室管膜下區(qū)域是胚胎發(fā)育的重要位置，其內(nèi)有復(fù)雜的微環(huán)境，包括生長(zhǎng)因子、化學(xué)因子和腦其他區(qū)域沒有的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白相互作用而進(jìn)行神經(jīng)發(fā)生、細(xì)胞通信、生長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)等[15-16]。Akt/mTOR/PI3K、PTEN、Hedgehog、Notch和Wnt等通路的信號(hào)分子被證明參與腦膠質(zhì)瘤干細(xì)胞的自我更新和增殖，并在室管膜下區(qū)域中表達(dá)，因此，推測(cè)位于腦室周圍的膠質(zhì)瘤有更強(qiáng)的生長(zhǎng)能力和復(fù)發(fā)傾向[17-18]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，靠近側(cè)腦室的腦膠質(zhì)瘤多伴有多局灶性和非連續(xù)的復(fù)發(fā)特點(diǎn)，這是已知的預(yù)后不良的因素[19]。在以往的回顧性研究中也發(fā)現(xiàn)了位于側(cè)腦室附近的腦膠質(zhì)瘤患者的生存劣勢(shì)[20]。有報(bào)道腦膠質(zhì)瘤患者中腦室相鄰和非相鄰組的切除范圍和生存率無明顯差異[21]。但也有部分研究報(bào)道對(duì)于腫瘤全切的腦膠質(zhì)瘤患者中進(jìn)入側(cè)腦室比未進(jìn)入腦室的患者存在一定的生存劣勢(shì)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)在切除較高級(jí)別的膠質(zhì)瘤(Ⅲ和Ⅳ級(jí))時(shí)，進(jìn)入腦室的概率比切除較低級(jí)別的膠質(zhì)瘤時(shí)更常見，而腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中進(jìn)入腦室比非腦膠質(zhì)瘤切除更常見；未進(jìn)入腦室患者的中位生存期更有優(yōu)勢(shì)。這也說明了隨著腫瘤級(jí)別的增高，腫瘤對(duì)周圍組織的浸潤(rùn)作用增強(qiáng)，進(jìn)入腦室的腦膠質(zhì)瘤具有更高的侵襲性特點(diǎn)。以往有研究表明術(shù)中進(jìn)入腦室可能導(dǎo)致惡性膠質(zhì)瘤細(xì)胞進(jìn)入腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液中，從而開辟了一條額外的腫瘤傳播途徑[5]。本研究由于受到回顧性分析的限制，沒有進(jìn)行關(guān)于腦室進(jìn)入與否和腫瘤播散關(guān)系的研究，今后的前瞻性研究將更科學(xué)地探究這一問題。

綜上所述，幕上膠質(zhì)瘤切除術(shù)中進(jìn)入腦室會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，包括硬膜下血腫、腦室內(nèi)出血、帽狀腱膜下積液、傷口感染、尿路感染、深靜脈血栓、腦積水和腦室腹腔分流管置入，且生存數(shù)據(jù)表明，未進(jìn)入腦室患者擁有更長(zhǎng)的生存時(shí)間。