1例ECMO輔助下手術(shù)治療頸胸段巨大氣管腫瘤患者的護(hù)理經(jīng)驗*

金曉婷,田梓蓉,劉永玲,房居高△

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院：1.頭頸外科；2.護(hù)理部，北京 100730)

氣管腺樣囊性癌(tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC)，是原發(fā)性氣管腫瘤的一種，惡性程度較高。可發(fā)生于氣管及各級支氣管，以氣管上1/3段最為多見[1]。巨大TACC癌手術(shù)切除過程中，氣道管理是關(guān)鍵，頭頸外科手術(shù)醫(yī)生與麻醉科需共用氣道，既要保證患者在手術(shù)過程中的氧合，又要給手術(shù)醫(yī)生留出充分的操作空間，這需要采取一種特殊的方法處理，使用常規(guī)通氣管理難以實現(xiàn)。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術(shù)是一種特殊方式的體外循環(huán)，常用于體外呼吸支持及心臟支持，近年來，氣管重建手術(shù)逐漸成為ECMO的適應(yīng)證[2-4]。目前我國關(guān)于ECMO輔助下氣管重建手術(shù)報道較少。本院頭頸外科收治1例巨大TACC患者，通過精心的個性化護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，29歲，因“呼吸困難9個月余，TACC射頻治療后8個月，復(fù)發(fā)加重”入院。自訴呼吸困難9個月余，伴咳嗽，咳黃痰，無聲嘶、咽部異物感、喉痛，吞咽困難。于2019年9月就診于外院，行氣管腫物射頻消融，病理示“腺樣囊性癌”，術(shù)后呼吸困難緩解。2個月前再次出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，以吸氣性為主，伴咳嗽，偶有痰中帶血，無聲嘶等癥狀?；颊吆粑щy程度Ⅱ°，咽部稍紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°，表面無膿。頸部CT示頸胸段氣管占位性病變。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)示雙側(cè)甲狀腺密度不均勻。肺部CT示兩側(cè)肺葉未見明顯異常。術(shù)前給予患者間斷低流量氧氣吸入，床旁備氣管切開包及負(fù)壓吸引裝置，靜脈輸液抗感染，應(yīng)用激素及霧化吸入局部抗炎消腫，并組織院內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(multi-disciplinary team,MDT)模式[5]，評估手術(shù)可能存在的風(fēng)險及具體方案；術(shù)中全身麻醉+局部麻醉下建立右側(cè)股靜脈-右側(cè)頸靜脈-ECMO輔助，保證充分氧和，手術(shù)方式為“左鎖骨上皮瓣修復(fù)+甲狀腺次全切+部分食管切除+雙側(cè)喉返神經(jīng)解剖+氣管超低位造瘺術(shù)”，輸血400 mL及輸入人血白蛋白2瓶,手術(shù)過程順利，通過精心護(hù)理，患者于術(shù)后第12天，治愈出院，出院后放療。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1氣道的管理

由于腫瘤壓迫氣道，患者出現(xiàn)Ⅱ°呼吸困難，觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度、患者佩戴便攜式血氧檢測儀并記錄血氧飽和度的變化。平時給予半坐臥位，睡眠時給予抬高床頭15°～20°，減輕頸部腫物壓迫改善缺氧狀況。給予患者間斷低流量氧氣吸入，3 L/min,床旁備氣管切開包和負(fù)壓吸引裝置，并每班檢查。本病例入院查體咽部稍紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°，遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸液抗感染，應(yīng)用激素減輕水腫，霧化吸入局部抗炎消腫治療。

1.2.1.2MDT充分進(jìn)行風(fēng)險評估

患者入院后行頸部CT平掃初步了解腫瘤生長情況，并組織由頭頸外科、麻醉科、ICU、胸外科、心外科、體外循環(huán)科、呼吸內(nèi)科、營養(yǎng)科、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組成的 MDT 進(jìn)行治療方案的擬定及風(fēng)險評估，做到針對每項措施都能達(dá)到團(tuán)隊成員的共識，同期護(hù)理人員制訂圍術(shù)期的護(hù)理對策[6-7]。MDT首先對腫瘤范圍進(jìn)行了影像學(xué)解讀，重點需要了解氣管及喉、上消化道侵犯情況、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、頸部血管受侵情況等。接下來評估手術(shù)及麻醉風(fēng)險，病變部位與重要血管的關(guān)系，預(yù)估手術(shù)時長，做好及預(yù)防血栓的措施，術(shù)前交叉配血與營養(yǎng)支持，術(shù)中出血、氣道清理應(yīng)急預(yù)案及圍術(shù)期的護(hù)理方案。最終確立由于本病例腫瘤瘤體巨大且為頸胸段氣管腫瘤，MDT評估麻醉插管風(fēng)險大，需應(yīng)用ECMO技術(shù)輔助，保證手術(shù)順利進(jìn)行。GOYAL等[8]研究表明，在氣管腫物巨大而無法實施氣管插管且無高頻通氣設(shè)備時，ECMO 支持下進(jìn)行緊急手術(shù)是比較安全的選擇，其可及時維持患者呼吸功能，順利度過麻醉誘導(dǎo)期。

1.2.1.3ECMO皮膚準(zhǔn)備

由于患者術(shù)中需要局部麻醉下建立右側(cè)股靜脈-右側(cè)頸靜脈-ECMO，無菌狀態(tài)下預(yù)充ECMO管路，于右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺放置導(dǎo)絲，于穿刺點沿皮膚切開0.3 cm切口，之后在以血管擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張，拔除擴(kuò)張器，另外于左側(cè)鎖骨上取皮瓣。所以，本病例的皮膚準(zhǔn)備范圍為，(1)頸部：上至唇下，下至雙側(cè)乳頭水平線，兩側(cè)至斜方肌前緣，包括左、右腋毛。(2)會陰部：臍部水平至大腿上三分之一，兩側(cè)至腋后線，包括外陰部并剔除陰毛。囑患者備皮后保護(hù)相應(yīng)區(qū)域的皮膚，勿抓撓，燙傷或刮傷，保持備皮區(qū)域皮膚的清潔完整。

1.2.2術(shù)中護(hù)理配合

ECMO輔助護(hù)士配合醫(yī)生保證肺氧合，準(zhǔn)備體外循環(huán)插管、體外循環(huán)包及穿刺附件，并進(jìn)行認(rèn)真清點。術(shù)中協(xié)助醫(yī)生完成右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺、放置導(dǎo)絲，準(zhǔn)確傳遞體外循環(huán)相關(guān)器械并做好管路連接。置管成功后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生固定管路，以防脫管意外發(fā)生。ECMO建立后，患者心率82次/分，血壓136/79 mm Hg，呼吸14 次/分，血氧飽和度100%，V-V模式術(shù)中運轉(zhuǎn)順利。

1.2.3術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1置管部位的管理

本例患者ECMO置管為右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)股靜脈，為防止出血，術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)靜脈需按壓1 h，右側(cè)股靜脈穿刺處鹽袋加壓包扎24 h且右腿制動24 h，為促進(jìn)血液循環(huán)，指導(dǎo)患者使用趾端進(jìn)行活動。定時檢查患者加壓部位的皮膚情況，觀察穿刺點周圍皮膚顏色、溫度及有無腫脹、麻木、疼痛、出血、滲血及血腫。

1.2.3.2氣管重建的管理

本病例術(shù)中切除氣管上至第一軟骨環(huán)，下至胸廓入口處，全長約8 cm，范圍大，套管容易脫出，對套管固定方法進(jìn)行改進(jìn)，除了常規(guī)系于頸部的系帶外，氣管套管柄下端左右兩側(cè)再系1條系帶，貫穿于患者兩側(cè)腋下及后背，氣管套管左上、左下、右上、右下4個點固定，使套管固定牢固，確保不會脫出。頸部局部張力較高，術(shù)后保持頸部前屈略偏左、避免擺動及受壓、避免劇烈咳嗽，以減輕頸部傷口局部張力。

1.2.3.3并發(fā)癥的觀察

(1) 觀察出血。術(shù)中應(yīng)用ECMO時為防止血液凝固，常規(guī)給予肝素抗凝治療，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險，所以，術(shù)后需要密切監(jiān)測患者頸部切口、左鎖骨上切口及右側(cè)股靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺部位出血情況。保證左、右頸部負(fù)壓引流的密閉性，保持引流通暢，并記錄24 h引流量，引流量過多要立即通知醫(yī)生。 (2) 觀察栓塞。在使用ECMO過程中為將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合后將血液泵入人體內(nèi)，以維持機(jī)體各器官的供血和供氧[9-10]。ECMO容易引起血栓形成，術(shù)后密切監(jiān)測患者的意識、瞳孔大小、言語表達(dá)、各個肢體活動度、下肢皮膚溫度、面色，并定期復(fù)查凝血。尤其要密切關(guān)注右側(cè)足背動脈搏動情況、皮膚色澤及水腫等臨床癥狀[11]。術(shù)后遵醫(yī)囑給予肝素鈉注射液0.4 mL，皮下注射，每天1次。于術(shù)后第3天鼓勵患者在床旁活動，并每天增加活動時間、頻次。定時復(fù)查下肢靜脈B超。 (3) 觀察傷口感染。安排患者入住單間病房，ECMO置管穿刺點愈合良好，左側(cè)頸部引流于術(shù)后第9天拔除，右側(cè)頸部引流于術(shù)后第5天拔除，留置負(fù)壓引流未出現(xiàn)異常。為頸部傷口及左鎖骨上傷口每天換藥2次，及時清除重建氣管內(nèi)的分泌物，觀察皮瓣的顏色、血運情況，辨別傷口分泌物有無惡臭，保持傷口處敷料清潔干燥。 (4)觀察甲狀腺切除相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后密切觀察患者短時間內(nèi)有無進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺等情況發(fā)生，同時接好床旁負(fù)壓吸引器，備好吸痰管及氣管切開包。甲狀腺全切術(shù)中如誤傷甲狀旁腺會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈣，術(shù)后定時監(jiān)測甲狀腺功能及甲狀旁腺激素和血鈣水平，并觀察患者有無手足麻木，四肢抽搐，面部、口唇針刺感等癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予患者口服甲狀腺素片及靜脈輸入葡萄糖酸鈣補鈣治療。飲食適當(dāng)限制含磷較高的食物，如肉類、乳類、蛋類。

2 結(jié) 果

通過精心的護(hù)理及MDT制訂的治療方案，本例患者在手術(shù)過程中氧合充足，血氧飽和度波動在96%～100%。同時，給手術(shù)醫(yī)生留出充分的操作空間，經(jīng)過6 h的手術(shù)，頸胸段8 cm的巨大氣管腫物被順利切除，移植的皮瓣成活，氣道未出現(xiàn)梗阻。本病例術(shù)后第1天左頸部引流量為132 mL，右頸部引流量為30 mL；第2天左頸部引流量為100 mL，右頸部引流量為25 mL，引流量逐漸減少。于術(shù)后第6天將胃管拔除，進(jìn)食飲水后未出現(xiàn)嗆咳。本病例未發(fā)生出血、血栓形成、感染、低鈣等并發(fā)癥，于術(shù)后12 d治愈出院。

3 討 論

頸胸段氣管相關(guān)病變一直是國際上棘手的醫(yī)學(xué)難題，由于呼吸道受累，患者多出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，因胸段氣道受累，常規(guī)氣管切開幾乎無法實施，給麻醉插管與手術(shù)操作都帶來巨大的風(fēng)險和挑戰(zhàn)，一旦氣道失去控制，極可能出現(xiàn)窒息甚至死亡，而ECMO是一個很好的體外支持。

術(shù)前通過MDT模式對此疑難病例進(jìn)行治療方案的擬定及風(fēng)險評估極為重要。MDT討論內(nèi)容為手術(shù)及麻醉風(fēng)險，術(shù)中應(yīng)用ECMO技術(shù)的可行性及具體模式，病變部位與重要血管的關(guān)系，手術(shù)時長預(yù)估及預(yù)防血栓的措施，術(shù)前交叉配血與營養(yǎng)支持，術(shù)中出血及氣道的清理應(yīng)急預(yù)案，圍術(shù)期的護(hù)理方案等。MDT模式減少了患者誤診誤治的風(fēng)險、縮短診斷和治療等待時間，增加了治療方案的科學(xué)性、合理性及手術(shù)的安全性[12]。術(shù)中應(yīng)用ECMO技術(shù)提供氧合，保證正常的氣體交換，為氣管手術(shù)操作提供了有利的條件。針對氣管巨大腫物患者，手術(shù)操作可能會增加缺氧程度，甚至有窒息的風(fēng)險，如果強(qiáng)行實施氣管插管可能會導(dǎo)致氣管完全阻塞，患者會出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致心搏驟停。保證術(shù)中安全且有效的通氣是關(guān)鍵。應(yīng)用ECMO技術(shù)不但可以避免氣管插管風(fēng)險，為全身麻醉醉創(chuàng)造條件，還可以滿足在狹小的手術(shù)空間中進(jìn)行精細(xì)的手術(shù),為手術(shù)提供有力的幫助[13-14]。

綜上所述，ECMO 技術(shù)在氣管巨大腫瘤病變患者中應(yīng)用安全可行，但ECMO技術(shù)存在一定局限性，如需要配置ECMO專業(yè)設(shè)備、專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員且費用較高，若使用不當(dāng)則可能出現(xiàn)出血或血栓形成、感染、插管側(cè)肢體缺血壞死等并發(fā)癥。因此，臨床需要加強(qiáng)ECMO技術(shù)及ECMO專業(yè)人員培訓(xùn)，重視并發(fā)癥的預(yù)防。本病例順利出院，為本院提供了寶貴的診療經(jīng)驗。術(shù)前呼吸道的精準(zhǔn)管理，MDT團(tuán)隊的充分評估，圍術(shù)期專業(yè)化護(hù)理團(tuán)隊精心的護(hù)理，術(shù)后氣管重建體位的管理，氣道的管理，出血、感染、栓塞的觀察及甲狀腺激素、血鈣的監(jiān)測，這一系列的管理和監(jiān)測，在患者疾病康復(fù)過程中扮演著重要角色。未來需積累更多的此類手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。