陰式病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠療效分析

劉曉娜

河南許昌瑪麗醫(yī)院婦產(chǎn)科 許昌 461000

剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種異位妊娠，其發(fā)病機制尚不清楚，多認為與剖宮產(chǎn)切口愈合不良及瘢痕愈合缺陷密切相關。由于干預不及時胚囊可不斷向子宮肌壁發(fā)展，從而與子宮肌層粘連、穿透，導致子宮穿孔、破裂，甚至發(fā)生嚴重大出血而危及患者生命安全。因此，一經(jīng)確診宜盡早終止妊娠[1-2]。目前CSP治療方法較多，臨床對采取何種治療方案尚未達成共識。本研究擬通過病例對照分析，以探討陰式病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2021-01我院婦產(chǎn)科收治的CSP患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥20歲，有明確子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史。(2)陰道超聲檢查結(jié)果(顯示絨毛種植于子宮瘢痕部位深肌層)和血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢測結(jié)果均符合CSP的診斷標準和相關治療指征[3]。排除標準：(1)合并重要臟器嚴重功能障礙，以及血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤的患者。(2)患者及其家屬堅決繼續(xù)妊娠。 研究共納入符合上述標準CSP患者67例，根據(jù)不同治療方案將其分為陰式病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補術(shù)組(觀察組，37例)和肌注甲氨蝶呤(MTX)+超聲引導下清宮術(shù)組(對照組，30例)?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐榍液炇鹜鈺?。

1.2方法肌注MTX+超聲引導下清宮術(shù)：MTX 1.0 mg/kg 靜脈滴注，動態(tài)監(jiān)測血β-hCG。待血β-hCG下降且穩(wěn)定至1 000 IU/L左右，超聲顯示孕囊血流信號明顯減少時，在超聲引導下行清宮術(shù)(采用負壓吸引清除患者絨毛組織以及孕囊)。陰式病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補術(shù)：腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，排空膀胱。充分暴露陰道、經(jīng)宮頸后鉗夾宮頸上唇并向下方牽拉，暴露陰道前穹隆。經(jīng)宮頸膀胱間隙注射垂體后葉素稀釋液(垂體后葉素6 U+生理鹽水10 mL)。膀胱宮頸間隙采取水壓分離。于膀胱附著點下方0.5 cm 處將陰道黏膜環(huán)形切開，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙，上推至子宮下段。暴露子宮峽部，觀察瘢痕處呈紫藍色凸起。切開肌層，深入切口處應用彎鉗將瘢痕組織及妊娠物清理干凈，宮腔應用負壓吸引管吸凈后修剪瘢痕組織，探針引導下對子宮切口肌層應用2-0可吸收線扣鎖縫合，褥式縫合漿膜層，再以2-0可吸收線扣鎖縫合陰道黏膜。術(shù)后密切監(jiān)測血β-hCG降低情況，做好常規(guī)預防感染等處理。

1.3觀察指標(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-hCG恢復正常時間，月經(jīng)恢復時間、住院時間。(2)術(shù)中及術(shù)后嚴重惡心嘔吐不良反應、子宮切除，以及嚴重感染、膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。(3)術(shù)前及術(shù)后第3天、第5天的血β-hCG水平。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標2組患者手術(shù)進程順利，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐等不良反應及子宮切除，亦未發(fā)生膀胱損傷、嚴重感染等并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時間、β-hCG水平恢復正常時間、月經(jīng)復潮時間均短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標比較

2.3不同時間點血的β-hCG水平2組患者術(shù)前的血β-hCG水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后第3天、第5天時2組患者的血β-hCG水平均較術(shù)前逐漸顯著下降，且觀察組患者的水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間點的血β-hCG水平比較

3 討論

隨著我國三孩政策的放開，剖宮產(chǎn)率呈持續(xù)上升趨勢，CSP作為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥，其發(fā)病率也隨之升高。陰道超聲是臨床診斷CSP的主要手段，不僅為診斷提供依據(jù)，同時還能了解妊娠囊的大小、位置、分型等，為制定治療方案和風險的評估提供準確依據(jù)。臨床治療CSP包括藥物、手術(shù)，以及藥物聯(lián)合手術(shù)干預等，其目的是盡早終止妊娠，避免子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥，并盡最大可能保留患者生育功能。單純子宮動脈栓塞或單一MTX化療的治療周期較長，而且患者恢復慢、血β-hCG降至正常水平時間較長，容易出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡和化療引發(fā)的嚴重副反應，不利于患者康復[4-5]。

本研究對收治的67例CSP患者分別予以陰式病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補術(shù)和MTX +超聲引導下清宮術(shù)治療。經(jīng)病例對照分析，結(jié)果顯示，2組治療方式均有良好的效果和安全性，但陰式病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補術(shù)的術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時間、β-hCG水平恢復正常時間、月經(jīng)復潮時間均短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明了陰式病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補術(shù)的良好效果和安全性。其原因在于：(1)MTX肌注聯(lián)合超聲引導下清宮術(shù)治療CSA，MTX肌注能夠降低孕囊周邊的血供和手術(shù)出血風險。在超聲引導下實施清宮術(shù)，能在有效清除病灶、降低子宮穿孔及大出血等并發(fā)癥風險的同時，提高清宮術(shù)的安全性。由于超聲引導下清宮術(shù)的操作比較繁瑣，徹底清除病灶有一定難度，加之未對薄弱的子宮前壁肌層瘢痕進行修復，生理缺陷依舊存在。均可影響患者術(shù)后月經(jīng)復潮時間等康復進程，并存在瘢痕處再次妊娠的風險。(2)陰式病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補術(shù)較開腹手術(shù)的創(chuàng)傷小，并可避免發(fā)生腹(盆)腔粘連，亦不會引發(fā)腹腔鏡手術(shù)時放置Trocar和CO2氣腹的相關并發(fā)癥。(3)在直視下施術(shù)有利于完整切除病灶、快速止血、修補瘢痕；而且對盆腔及腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾輕微，故能夠縮短月經(jīng)復潮時間和促進患者康復進程[6-7]。

因陰式病灶清除術(shù)手術(shù)操作空間相對狹窄、視野局限，術(shù)中損傷及膀胱與周圍組織的風險較高，故施術(shù)時需注意：(1)嚴格掌握手術(shù)指征，根據(jù)陰道超聲檢查提示的CSA類型選擇個體化治療方案。(2)術(shù)者需加強基本功訓練，熟悉盆底的解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握經(jīng)陰道手術(shù)的操作技能。

綜上所述，陰式病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補術(shù)治療CSP微創(chuàng)、患者術(shù)后恢復進程快，且療效確切及安全性高等優(yōu)勢。本研究樣本量偏小，觀察時間有限，未進行追蹤隨訪，長期療效尚需進一步開展大樣本、前瞻性隨機對照研究予以證實。