腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果及對肝功能的影響

王泰山

河南平輿縣人民醫(yī)院普外科 平輿 463400

膽總管結(jié)石是肝膽外科臨床的常見病。原發(fā)性結(jié)石主要因膽道感染所致，多為膽色素類結(jié)石；繼發(fā)性結(jié)石則來源于膽囊結(jié)石，以膽固醇結(jié)石為主[1]。膽總管結(jié)石大多存在膽囊結(jié)石或膽囊炎。因結(jié)石引起膽管梗阻而導(dǎo)致急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)、膽源性胰腺炎和肝損害可危及患者的身心健康和生命安全[1]，故一旦確診，應(yīng)給予手術(shù)治療。目前臨床常采用的術(shù)式有膽總管探查取石術(shù)+膽囊切除術(shù)，或一期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholesystectomy,LC)二期行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)[2-3]。選取2019-12—2021-10行膽總管探查取石術(shù)+膽囊切除術(shù)的86例膽總管結(jié)石的患者并分析臨床資料，以評價腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common duct exploration，LCBDE)+LC的療效及對肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為小樣本回顧性研究，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，術(shù)前超聲、CT、MRCP，以及術(shù)中探查結(jié)果確診為膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石或膽囊炎。均符合相關(guān)手術(shù)治療指征[4-5]。(2)無精神障礙，應(yīng)答、書寫及閱讀能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心、腎等重要臟器功能障礙，免疫系統(tǒng)和凝血功能異常者。(2)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石或膽管狹窄者。按探查取石術(shù)方法不同分為LCBDE組和傳統(tǒng)開腹手術(shù)組(傳統(tǒng)開腹組)，每組43例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法LCBDE組全麻，頭高足低、右高左低仰臥位。臍下緣10 mm切口為觀察孔，劍突下2 cm做15 mm切口為主操作孔和膽道鏡置入取石孔，右鎖骨中線、腋前線肋緣下分別做5 mm切口為輔助操作孔。腹腔鏡下探查并常規(guī)切除膽囊。向右稍加牽引膽囊管殘端，暴露膽總管后縱向切開前壁1.0～1.3 cm。膽道鏡置入后對肝內(nèi)外膽管實施探查，準(zhǔn)確定位結(jié)石后酌情用取石鉗、網(wǎng)籃、水沖法，以及鈥激光碎石法取出膽管內(nèi)的結(jié)石。再次膽道鏡探查明確膽管結(jié)石清除干凈且未見狹窄后，放置T管，縫閉膽總管切口。經(jīng)T管注入生理鹽水膽總管切口縫閉處無滲漏后，T管及文氏孔處留置腹腔引流管并經(jīng)右腋前線切口引出、固定。開腹組：氣管插管全麻下經(jīng)右肋緣下斜切口實施膽囊切除+膽道鏡膽總管探查取石術(shù)。手術(shù)步驟同LCBDE組。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間。(2)分別于入院時、出院時檢測肝功能指標(biāo)：堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBil)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。(3)并發(fā)癥：結(jié)石殘余、出血、切口感染、膽漏、胰腺炎。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LCBDE組術(shù)中出血量，以及術(shù)后排氣時間、開始進(jìn)食時間、住院時間均少(短)于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。LCBDE組術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例(2.33%)，傳統(tǒng)開腹組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，腹脹伴惡心、嘔吐2例，切口劇烈疼痛4例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%(8/43)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.468，P=0.014)。所有并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。2組均未出現(xiàn)結(jié)石殘留、膽管損傷等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2肝功能指標(biāo)入院時2組患者的肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院時2組患者的肝功能指標(biāo)均較入院時改善，其中LCBDE組的改善效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者入院時和出院時肝功能指標(biāo)比較分)

3 討論

近年來，隨著我國人民生活水平的提升及飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐漸增加，繼發(fā)于膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石的發(fā)病率亦隨之增加[6]。由于膽總管結(jié)石可阻塞膽總管引起梗阻而引發(fā)全身嚴(yán)重感染、肝功能受損、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，故一旦確診，應(yīng)采取手術(shù)取盡結(jié)石，解除梗阻。目前臨床常采用的術(shù)式為膽總管探查取石術(shù)+膽囊切除術(shù)，或一期LC、二期EST術(shù)。因后者需兩次手術(shù)，且損害了乳頭括約肌功能，故一般情況下宜首選膽總管探查取石術(shù)+膽囊切除術(shù)[7]。傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石術(shù)+膽囊切除術(shù)具有技術(shù)成熟，效果良好的優(yōu)勢。其主要的不足是創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛程度重，對患者盡早開展康復(fù)鍛煉和進(jìn)食造成嚴(yán)重影響，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，并發(fā)癥多，延遲了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

近年來，隨著腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展完善和普及，LCBDE術(shù)因具有治療創(chuàng)傷輕、術(shù)中出血量小，以及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，受到臨床醫(yī)生和膽總管結(jié)石患者的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹組患者比較，LCBDE組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等各項指標(biāo)更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而且未增加手術(shù)時間，與黃偉等[8]的研究結(jié)果基本一致。此外，ALP常用于鑒別診斷肝膽系統(tǒng)疾病，TBil可反映黃疸程度， AST分布于肝臟組織中，在心及肝細(xì)胞受損或壞死時，其水平增高；ALT存在于肝臟細(xì)胞，參與人體蛋白質(zhì)新陳代謝，可反映肝臟病變程度。這些指標(biāo)均可反映肝功能的狀況[9-11]。本研究結(jié)果亦顯示，出院時2組患者的肝功能指標(biāo)均較出院時顯著改善，其中LCBDE組的改善效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了LCBDE術(shù)的良好效果和可行性。分析其原因在于[12]：(1)人工氣腹擴(kuò)大了手術(shù)操作空間，腹腔鏡攝像系統(tǒng)使術(shù)野更加清晰和開闊，均有利于術(shù)者辨清局部解剖結(jié)構(gòu)和精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作。(2)腹壁戳口小，在相對封閉的腹腔內(nèi)借助微創(chuàng)器械施術(shù)，對胃腸等鄰近組織和器官影響程度輕、術(shù)后患者早期下床活動及進(jìn)食，有利于促進(jìn)胃腸道和肝功能的早期改善和恢復(fù)。

綜上所述，LCBDE治療膽總管結(jié)石微創(chuàng)優(yōu)勢明顯、患者恢復(fù)快，有利于肝功能等各項指標(biāo)的改善和恢復(fù)。