創(chuàng)傷性股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的影響因素分析

楊學(xué)勇

河南光山縣人民醫(yī)院骨科 光山 465450

股骨頸骨折屬于髖骨骨折類型之一。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定能夠取得確切的內(nèi)固定效果，但是由于股骨頸的特殊解剖和血液供應(yīng)，術(shù)后易出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭缺血壞死(股骨頭壞死)等，破壞股骨頭正常結(jié)構(gòu)，而致患者殘疾，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量且已成為骨科領(lǐng)域的難題[1]。本研究回顧性分析于我院骨科行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死患者的臨床資料，探討股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的相關(guān)影響因素，為臨床制定針對(duì)性有效措施，減少股骨頭壞死的發(fā)生率、改善患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2019-01—2021-01我院骨科收治的41例內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的股骨頸骨折患者作為發(fā)生組：男32例，女9例；年齡(47.45±3.21)歲(范圍：43～52歲)。另收集同期術(shù)后未發(fā)生股骨頭壞死的41例股骨頸骨折患者作為未發(fā)生組：男31例，女10例；年齡(48.37±3.41)歲(范圍：44～53歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合相關(guān)文獻(xiàn)[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成空心螺釘內(nèi)固定術(shù)[3]。(3)臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折前已患有股骨頭壞死的患者。(2)陳舊性股骨頸骨折患者。(3)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或酗酒的患者。

1.2研究方法(1)根據(jù)《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)判定股骨頭壞死：①髖部、臀部或腹股溝區(qū)疼痛，偶伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。②MRI檢查提示T1W1上呈現(xiàn)帶狀低信號(hào)，或T2W1上出現(xiàn)雙線征。③經(jīng)X線攝片顯示股骨頭內(nèi)出現(xiàn)硬化、囊變、新月征等，晚期股骨頭呈塌陷狀態(tài)。符合①和②、③中的任意一項(xiàng)即可判定為股骨頭壞死，將其納入發(fā)生組。另收集不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者納入未發(fā)生組。(2)分析指標(biāo)：查閱并記錄本研究所需的臨床資料，包括患者的年齡、性別(男、女)、合并感染(是、否)、取釘(是、否)、術(shù)前骨折移位(是、否)、高血壓(依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[5]中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有、無(wú))、復(fù)位質(zhì)量(采用Garden對(duì)線指數(shù)判斷復(fù)位質(zhì)量，Garden指數(shù)片正位<155°或側(cè)位片>180°為復(fù)位不滿意，復(fù)位后Garden指數(shù)155°～180°判為復(fù)位滿意)、創(chuàng)傷至手術(shù)的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1臨床特征及內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的單因素分析2組患者的骨折移位、復(fù)位質(zhì)量占比，以及創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者的年齡、性別、合并感染、取釘、高血壓占比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床特征比較及內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的單因素分析結(jié)果

2.2股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的多因素Logistic回歸分析將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的骨折移位、復(fù)位質(zhì)量、創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間作為自變量并賦值說(shuō)明。見(jiàn)表2。 以股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的因素作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨折移位、復(fù)位不滿意、創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的獨(dú)立影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死影響因素Logistic的回歸分析結(jié)果

3 討論

中、老年人群股骨頸骨折常伴有骨質(zhì)疏松、骨量下降，往往發(fā)生在行走摔倒身體扭轉(zhuǎn)著地時(shí)；傷后步行嚴(yán)重受限，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[6]。本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，對(duì)股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的影響因素進(jìn)行了初步探討。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨折移位、復(fù)位不滿意、創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可能均為術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的獨(dú)立影響因素。其主要原因?yàn)椋?1)骨折移位往往因強(qiáng)大的暴力導(dǎo)致，會(huì)對(duì)股骨頭周?chē)茉斐奢^大損傷而影響血供，加重股骨頭缺血，而引發(fā)股骨頭壞死；且骨折移位后關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力迅速升高，一定程度上加重和提高了股骨頭的缺血程度和發(fā)生股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)[7]。(2)復(fù)位質(zhì)量與股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頭壞死密切相關(guān)。復(fù)位不滿意可導(dǎo)致股骨頸周?chē)茏冃危焕诠晒穷i骨折后局部血供重建，亦無(wú)法為斷端骨小梁重建提供條件，易造成股骨頭頸部生物力學(xué)不平衡，增加股骨頭壞死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。(3)發(fā)生股骨頸骨折后若不及時(shí)手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊減壓，可導(dǎo)致骨折斷端出血引起關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，股骨頭血供無(wú)法及時(shí)恢復(fù)，股骨頭缺血進(jìn)一步加重，亦可增加股骨頭壞死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

針對(duì)上述影響因素需采取相應(yīng)的防范措施，以降低術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生的發(fā)生率。(1)術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，確定骨折移位程度分類，對(duì)于骨折移位不嚴(yán)重的GardenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者，可采取閉合復(fù)位；對(duì)于骨折嚴(yán)重移位的GardenⅣ型患者，需采取切開(kāi)復(fù)位，以達(dá)到滿意復(fù)位。(2)文獻(xiàn)資料顯示，復(fù)位質(zhì)量與內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率存在一定的相關(guān)性，復(fù)位不滿意患者術(shù)后有較高的股骨頭壞死發(fā)生率[10]。因此術(shù)者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員需加強(qiáng)手術(shù)操作技巧的培訓(xùn)，不斷提高手術(shù)操作技巧和相互間的默契配合，以提高復(fù)位質(zhì)量，避免發(fā)生復(fù)位不滿意情況。(3)對(duì)擬診為股骨頸骨折的患者，需盡快完成影像學(xué)檢查，一旦確診為股骨頸骨折，需盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，在患者全身情況允許的前提下，盡早盡快實(shí)施手術(shù)治療，以降低股骨頭壞死的發(fā)生率。

綜上所述，股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死可能與骨折移位、復(fù)位不滿意、創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，臨床應(yīng)重視這些危險(xiǎn)因素并據(jù)此制定出術(shù)前準(zhǔn)確選擇適應(yīng)證、術(shù)中正確操作、術(shù)后合理指導(dǎo)患者鍛煉等針對(duì)性干預(yù)方案[11-12]，以降低股骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。