右美托咪定復(fù)合腰-硬聯(lián)合阻滯用于老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者的效果

張連民 李俊領(lǐng)

河南鄲城縣中心醫(yī)院麻醉科 鄲城 477150

股骨粗隆間骨折是臨床較常見的髖部骨折，多發(fā)生于老年人群，致殘率較高。對(duì)大多數(shù)患者手術(shù)治療為首選，但由于患者多存在多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病，故術(shù)后易引起相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥，以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunjtion,POCD)，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)[1]。因此，選取適當(dāng)?shù)穆樽矸绞綄?duì)股骨粗隆間骨折老年患者的術(shù)后恢復(fù)尤為重要。在排除禁忌證的前提下，應(yīng)首選腰-硬聯(lián)合阻滯[2]。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥，可抑制應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)[3]。在腰-硬聯(lián)合阻滯基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定麻醉具有起效快、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。本研究擬評(píng)價(jià)右美托咪定復(fù)合腰-硬聯(lián)合阻滯用于老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。選取2019-11—2020-11于我院行擇期股骨粗隆間骨折手術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或X線片檢查確診為股骨粗隆間骨折。(2)擇期腰-硬聯(lián)合阻滯行股骨粗隆間骨折手術(shù)治療者。(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損傷、凝血功能障礙、原發(fā)性免疫缺陷的患者。(2)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥、過(guò)敏體質(zhì)和對(duì)本研究相關(guān)藥物有過(guò)敏史，以及精神疾病患者。(3)認(rèn)知功能障礙者。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定復(fù)合組(D組)和生理鹽水組(N組)，各47例。

1.2方法術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，無(wú)需術(shù)前用藥。入室后建立靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于L3～4椎間隙穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，注入1%鹽酸羅哌卡因注射液(批號(hào)：H20183151，瑞陽(yáng)制藥股份有限公司)1.5～2.0 mL，30 s注完。退出腰麻針，頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，控制麻醉平面T10以下，平臥10 min后靜脈泵入麻醉藥。術(shù)中若MAP降低>正常值20%時(shí)，予以麻黃堿[批號(hào)：H42021910，遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司]5～10 mg靜滴。MAP增高>正常值20%時(shí)，予以烏拉地爾(批號(hào)：H20040501，黑龍江福和制藥集團(tuán)股份有限公司)15 mg靜滴。HR<50次/min時(shí)，予以阿托品(批號(hào)：H34020507，安徽城市藥業(yè)股份有限公司)0.5 mg靜滴；HR>100次/min時(shí)，予以艾司洛爾(批號(hào)：H20067705，山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司)20 mg靜滴。2組均于手術(shù)結(jié)束前20 min停止給藥，術(shù)畢即刻給予自控靜脈鎮(zhèn)痛。D組：將右美托咪定(批號(hào)：H20213093，海南中玉藥業(yè)有限公司)稀釋至4 μg/mL，于麻醉成功15 min后以0.2～0.8 μg·kg-1·h-1)持續(xù)泵入0.4～0.5 μg/kg，后以0.2 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入。N組：于麻醉成功15 min后給予0.9%氯化鈉注射液持續(xù)泵入。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別于麻醉前5 min(T0)、麻醉后10 min(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后1 h(T3)記錄2組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、MAP。采集患者的外周靜脈血3 mL，離心取上層血清，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(2)分別于術(shù)前，術(shù)后第1、3、7天晨采集患者空腹靜脈血3 mL，靜置2 h，離心取上層血清，置于-70℃環(huán)境保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死細(xì)胞因子-α(TNF-α)。(3)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能(共30項(xiàng)，總分值0～30分，認(rèn)知功能與分值呈正相關(guān)) 。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血流動(dòng)力學(xué)T0時(shí)2組患者的MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，D組患者的MAP、HR均低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3外周血T細(xì)胞亞群T0時(shí)2組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，D組患者的CD4+、CD4+/CD8+均高于N組，CD8+低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者各時(shí)點(diǎn)的外周血T細(xì)胞亞群比較

2.4炎性因子術(shù)后第1、3天，D組TNF-α、IL-6均低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后第7天，2組TNF-α、IL-6差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后炎性因子比較

2.5認(rèn)知功能D組患者術(shù)后第1、3、7天的認(rèn)知功能評(píng)分均高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后認(rèn)知功能比較分)

3 討論

股骨粗隆間骨折多由間接外力導(dǎo)致，病死率較高，多伴有髖內(nèi)翻、肢體畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。我國(guó)有關(guān)指南推薦在患者入院48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，而且手術(shù)應(yīng)盡量安排在常規(guī)工作時(shí)間，以便及時(shí)得到有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)和麻醉醫(yī)生幫助[5-6]。由于股骨粗隆間骨折多見于老年患者，對(duì)手術(shù)的耐受力較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷較大，故易引起相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和POCD；而且有研究表明，POCD的發(fā)生與麻醉方式相關(guān)[7-8]。因此，選取有效安全的麻醉方案對(duì)預(yù)防發(fā)生相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和POCD，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有重要臨床意義。

腰-硬阻滯麻醉常用于髖部骨折的手術(shù)麻醉，具有肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛和阻滯效果理想等特點(diǎn)，而且可提供長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。但其易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，可通過(guò)激活突觸后膜G蛋白，降低交感神經(jīng)敏感性，從而抑制交感神經(jīng)興奮，減少去甲腎上腺素釋放，抑制應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用；此外，其還具有抗炎、保護(hù)腦組織和心肌的作用[9]。本研究于麻醉成功15 min后持續(xù)泵入右美托咪定注射液，并與注射生理鹽水的患者進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果顯示，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)D組患者的 MAP、HR均低于N組，CD4+、CD4+/CD8+均高于N組，CD8+低于N組；術(shù)后第1、3天，D組患者的TNF-α、IL-6均低于N組，認(rèn)知功能評(píng)分均高于N組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[10]。充分表明了右美托咪定復(fù)合腰-硬聯(lián)合阻滯用于老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者的臨床價(jià)值。分析其主要原因?yàn)椋?1)T細(xì)胞亞群具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，而手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而抑制細(xì)胞免疫功能。右美托咪定具有降壓、減慢心率、鎮(zhèn)靜作用，通過(guò)降低交感神經(jīng)敏感性抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)T細(xì)胞亞群釋放，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的效能[11]。(2)TNF-α可促進(jìn)炎性因子合成、釋放，IL-6可增強(qiáng)機(jī)體免疫殺傷能力，故能較好反映機(jī)體的炎性反應(yīng)程度[12]。右美托咪定可通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮，激活抗細(xì)胞凋亡通路，從而抑制TNF-α、IL-6釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而可加強(qiáng)對(duì)腦神經(jīng)的保護(hù)、降低腦組織的損傷和POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。