腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈上行支阻斷術(shù)治療子宮肌瘤效果分析

李輝曉

鄭州新華醫(yī)院婦產(chǎn)科 新密 452370

子宮肌瘤是女性常見(jiàn)的由子宮平滑肌組織增生導(dǎo)致的良性腫瘤，多發(fā)于30～50歲婦女，其發(fā)病原因可能與雌激素、正常肌層細(xì)胞突變等因素密切相關(guān)。患者以月經(jīng)異常、白帶增多、下腹部墜脹等為主要臨床癥狀，治療不及時(shí)，肌瘤體積會(huì)逐漸增長(zhǎng)而導(dǎo)致鄰近器官受壓，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoseopic myomeetomy，LM)是治療子宮肌瘤的常用手段，可有效剔除子宮肌瘤和保留子宮功能。子宮動(dòng)脈上行支阻斷術(shù)(laroscopic bipolar coagulation of ascending uterine arteries，LCAU)是對(duì)子宮動(dòng)脈上行支實(shí)施縫扎，能夠明顯減少子宮血流，降低術(shù)中出血量，以便于手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)[3]。本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，旨在探討LCAU聯(lián)合LM治療子宮肌瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-02—2021-04我院收治的子宮肌瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均根據(jù)病史、體征、超聲或?qū)m腔鏡檢查確診為子宮肌瘤。(2)均要求保留子宮，無(wú)LM和LCAU的手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在有凝血功能異常、內(nèi)外生殖器急性感染，以及其他惡性腫瘤的患者。(2)術(shù)前使用過(guò)激素或性激素藥物治療的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的子宮肌瘤患者122例，按照治療方法分為L(zhǎng)M組和LCAU+LM組，各61例。患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)。氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高30°膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。 LM組：放置舉宮器，在臍緣做1 cm弧形切口，氣腹針穿刺建立人工氣腹。維持腹壓12～14 mmHg。放置10 mm Trocar和腹腔鏡，觀(guān)察子宮肌瘤的部位、數(shù)目和大小。于麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入5 mm、10 mm Trocar及手術(shù)器械。在肌壁間肌瘤、粗蒂或無(wú)蒂漿膜下肌瘤的基底周?chē)⑷?2 U垂體后葉素和20 mL生理鹽水混合液。電凝鉤在瘤體明顯突出處沿肌瘤縱軸切開(kāi)肌瘤包膜，剔除肌瘤(對(duì)細(xì)蒂的漿膜下肌瘤直徑將細(xì)蒂電凝切斷)。用可吸收線(xiàn)嚴(yán)密縫合瘤腔止血(注意勿遺留殘腔)。使用旋切器將肌瘤旋切后裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出進(jìn)行病理學(xué)檢查。釋放CO2氣體，取出并清點(diǎn)手術(shù)器械，4號(hào)可吸收線(xiàn)對(duì)穿刺口實(shí)施皮內(nèi)縫合后包扎。LCAU+LM組：建立人工氣腹、放置腹腔鏡和手術(shù)器械方法同LM組。在子宮峽部?jī)蓚?cè)分別剪開(kāi)闊韌帶的前葉，游離、顯露出子宮動(dòng)脈的上行支，腹腔鏡的直視下將雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、阻斷。在宮體顏色逐漸由鮮紅轉(zhuǎn)變成紫紅后再實(shí)施LM。

1.3觀(guān)察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間。(2)性激素水平：術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月分別檢測(cè)患者的促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。(3)卵巢體積：分別于術(shù)前，術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月使用扁長(zhǎng)橢圓體積公式進(jìn)行測(cè)量。卵巢體積=長(zhǎng)×寬×高×0.523。(4)治療后12個(gè)月的肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1基線(xiàn)資料2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

2.22組圍術(shù)期指標(biāo)比較2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LCAU+LM組的術(shù)中出血量少于LM組，胃腸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于LM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.32組性激素水平比較術(shù)前2組患者的性激素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2個(gè)月時(shí)2組患者的LH、FSH水平均較術(shù)前升高，E2較術(shù)前降低，其中LM+LCAU組患者的LH、FSH水平高于LM組，E2水平低于LM組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者的性激素水平與術(shù)前比較以及2組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的性激素水平比較

2.42組卵巢體積比較術(shù)前2組患者的卵巢體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)LM+LCAU組患者的卵巢體積均大于LM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者的卵巢體積比較

2.5復(fù)發(fā)率、肌瘤殘留率隨訪(fǎng)12個(gè)月期間LM+LCAU組的肌瘤復(fù)發(fā)率、殘留率均低于LM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者的肌瘤復(fù)發(fā)率、殘留率比較[n(%)]

3 討論

大量相關(guān)資料表明，雌性激素失調(diào)是導(dǎo)致子宮肌瘤發(fā)生的主要因素，對(duì)因肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多而繼發(fā)貧血、嚴(yán)重疼痛、出現(xiàn)膀胱或直腸壓迫癥狀、不孕或反復(fù)流產(chǎn)，以及懷疑惡變的患者，應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。肌瘤剔除術(shù)是希望保留生育功能患者首選的手術(shù)方式[4-6]。

目前，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的普及和腹腔鏡手術(shù)的日趨成熟，LM因具有視野清晰、創(chuàng)傷小、能保留患者的生育功能、術(shù)后疼痛輕，以及患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療子宮肌瘤的最有效手段。為減少術(shù)中出血量和肌瘤剔除過(guò)程中剔除創(chuàng)面出血影響術(shù)野清晰，利于手術(shù)順利進(jìn)行，有研究在肌瘤剔除之前先行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，以減少肌瘤及其周?chē)M織的血供使之處于缺氧、缺血狀況，有效減少術(shù)中出血量和剔除創(chuàng)面出血，保證手術(shù)視野的清晰，使解剖層次更加分明，從而有助于精準(zhǔn)施術(shù)，避免肌瘤殘留和復(fù)發(fā)，對(duì)提升LM的臨床效果具有重要意義[7-9]。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，比較了LCAU聯(lián)合LM與單純LM治療子宮肌瘤的臨床效果。結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但LCAU+LM組的術(shù)中出血量更少，胃腸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間更短；術(shù)后2個(gè)月時(shí)2組患者的LH、FSH水平均較術(shù)前升高，E2較術(shù)前降低，其中LM+LCAU組患者的LH、FSH水平高于LM組，E2水平低于LM組。均有顯著差異。但術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者的性激素水平與術(shù)前比較以及2組間比較，均無(wú)顯著差異。術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，LM+LCAU組患者的卵巢體積均大于LM組；而且術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月期間的肌瘤殘留率、復(fù)發(fā)率均低于LM組。以上均有顯著差異。充分表明了LCAU聯(lián)合LM治療子宮肌瘤的良好效果和安全性。其主要原因?yàn)椋?1)阻斷子宮動(dòng)脈，有效減少了子宮及肌瘤的血供，并在術(shù)區(qū)形成穩(wěn)固的血栓。不但可以減少出血量，達(dá)到止血的目的，確保子宮肌瘤剔除術(shù)的順利進(jìn)行，而且最大程度維護(hù)了機(jī)體的血容量，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。(2)LCAU雖能阻斷上行支血流，但腹主動(dòng)脈發(fā)出的側(cè)支循環(huán)、卵巢動(dòng)脈仍可提供血供，因此不會(huì)造成子宮和卵巢組織的缺血，故對(duì)下丘腦、垂體、卵巢軸，以及卵巢功能的影響較小[10-12]。(3)減少術(shù)中剔除創(chuàng)面的出血，可保證手術(shù)視野和解剖層次清晰，從而有助于術(shù)者精準(zhǔn)施術(shù)，可提高肌瘤清除效果和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。