輸尿管鏡碎石取石術(shù)與體外沖擊波碎石治療輸尿管上段結(jié)石效果的隨機(jī)對(duì)照研究

李少華

鄭州市第十五人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病，多發(fā)生于中年男性[1]。引起輸尿管結(jié)石的因素主要有代謝異常、泌尿系梗阻、慢性泌尿系感染等，自身因素和環(huán)境因素亦可誘發(fā)輸尿管結(jié)石[2-3]。輸尿管結(jié)石患者除具有輸尿管絞痛、血尿、惡心嘔吐，以及膀胱刺激癥狀外，還可并發(fā)腎盂腎炎、腎積膿、腎積水，嚴(yán)重者可導(dǎo)致無(wú)尿及尿毒癥而危及患者的生命安全[4]。因此，除少數(shù)患者可通過(guò)藥物溶石、排石外，大部分患者需進(jìn)行碎石、取石干預(yù)。體外沖擊波碎石(extracorpereal shock wave lithotripsy,ESWL)和輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureteroscope lithotripsy,URL)是兩種臨床常用的干預(yù)方法。我們開展本項(xiàng)前瞻性研究，以評(píng)價(jià)URL與ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批，納入2018-06—2021-05我院收治的68例輸尿管上段結(jié)石患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)泌尿系超聲、X線、CT、靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查確診為輸尿管上段結(jié)石[5]。(2)均符合本研究中相關(guān)碎石治療的適應(yīng)證。(3)患者均簽署知情同意書，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能不全、凝血功能障礙、嚴(yán)重感染性疾病，以及惡性腫瘤患者。(2)泌尿系統(tǒng)畸形、精神疾病患者。(3)有輸尿管手術(shù)史或其他URL與ESWL禁忌證的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為URL組和ESWL組。

1.2方法ESWL：患者取俯臥位，超聲對(duì)結(jié)石定位。采用BYS-V型體外沖擊波碎石機(jī)，沖擊次數(shù)為800～2 500次，電壓為9～10 KV。若需再次治療，需間隔10～14 d，治療次數(shù)不超過(guò)3～5次。URL：全麻，患者取膀胱截石位，選擇合肥大族科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司生產(chǎn)的鈥激光治療機(jī)。在輸尿管鏡下將斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管，然后沿導(dǎo)絲放入輸尿管鏡。使用200 μm光纖導(dǎo)入鈥激光，設(shè)置碎石能量0.8～1.2 J(合并輸尿管息肉患者的能量增加至1.5～2.0 J)，脈沖10～20 Hz。將結(jié)石粉碎至易于排出的細(xì)小碎石，較大的結(jié)石碎塊可利用取石鉗取出。術(shù)畢留置D-J管于輸尿管內(nèi)，4周后拔除。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間及術(shù)后血尿時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h的腎功能指標(biāo)：血肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mAIb)水平。(3)結(jié)石清除率。(4)并發(fā)癥：發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征、感染性休克。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者68例，每組34例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)URL組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后血尿時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間均短于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3腎功能指標(biāo)術(shù)前2組患者的Scr、mAIb水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、72 h，2組患者的Scr、mAIb水平均較術(shù)前升高，但URL組患者的水平低于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)比較

2.4結(jié)石清除率2組對(duì)直徑≤2 cm結(jié)石的清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。URL組對(duì)直徑>2 cm結(jié)石的清除率高于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組結(jié)石清除率比較[n(%)]

2.5并發(fā)癥發(fā)生率URL組并發(fā)癥發(fā)生率低于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成年人泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為5.8%，且男性高于女性[6]。結(jié)石在排出過(guò)程中嵌頓在輸尿管狹窄處時(shí)，患者可出現(xiàn)輸尿管絞痛、血尿、惡心嘔吐、膀胱刺激癥狀，以及腎積水；結(jié)石并發(fā)腎積膿或急性腎盂腎炎時(shí)，患者可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。若為雙側(cè)輸尿管結(jié)石引起雙側(cè)輸尿管完全梗阻時(shí)，可導(dǎo)致無(wú)尿及尿毒癥而威脅患者生命安全[7-9]。碎石取石術(shù)是臨床常用的治療輸尿管結(jié)石的方法，結(jié)石性質(zhì)、大小、部位的不同，治療方法也有很大不同，包括ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、URL等。其中ESWL、URL是治療輸尿管上段結(jié)石最常用的方法。

ESWL是一種非侵入性微創(chuàng)碎石方法，其通過(guò)超聲或X線確定結(jié)石位置，用高能沖擊波聚焦于結(jié)石，使之裂解為細(xì)小的碎石和尿液一起排出。具有創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)勢(shì)。但其療效受結(jié)石的大小、部位、成分、數(shù)目等多方面因素影響。如ESWL的能量不能夠擊碎直徑>2 cm的較大結(jié)石，且沖擊波碎石后無(wú)足夠的擴(kuò)散空間，效果較差。對(duì)輸尿管下段結(jié)石、粘連結(jié)石、嵌頓結(jié)石等的碎石效果不佳，常需多次碎石，有損傷腎功能的風(fēng)險(xiǎn)，故主要適用于直徑≤2 cm的腎及輸尿管上段結(jié)石[10]。

鈥激光是一種脈沖式固體激光，能粉碎不同硬度的結(jié)石。URL是通過(guò)尿道插入輸尿管鏡，在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管內(nèi)的結(jié)石處，使用200 μm光纖導(dǎo)入鈥激光，將結(jié)石粉碎至易于排出細(xì)小碎石。其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)輸尿管鏡下術(shù)野清晰，能夠直視下進(jìn)行碎石，有利于精準(zhǔn)施術(shù)；鈥激光為高能脈沖式激光，瞬時(shí)功率較高，可達(dá)60 kW，能將各種成分的結(jié)石粉碎成細(xì)小的易于排出的砂礫樣碎石塊。故不但適用于輸尿管中、下段結(jié)石，而且還適應(yīng)于ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石[11]。(2)能夠清除輸尿管周圍肉芽組織包裹、粘連的結(jié)石，且其汽化、凝血功能可在去除肉芽組織的同時(shí)起到止血效果。(3)鈥激光發(fā)射脈沖時(shí)間短于熱傳導(dǎo)時(shí)間，所以熱損傷程度低；且在碎石過(guò)程中，可擴(kuò)張輸尿管，恢復(fù)尿路通暢,因此對(duì)腎功能幾乎不造成影響。(4)鈥激光穿透深度淺(穿透組織厚度不足0.5 mm)，對(duì)輸尿管及其周圍組織的損傷最小，故并發(fā)癥較少，安全性高[12]。

我們開展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，對(duì)URL與ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，URL組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后血尿時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間，以及術(shù)后24 h、72 h時(shí)的Scr、mAIb水平均優(yōu)于ESWL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組對(duì)直徑≤2 cm結(jié)石的清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)直徑>2 cm的結(jié)石，URL組的結(jié)石清除率高于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。URL組并發(fā)癥發(fā)生率低于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示URL治療輸尿管上段結(jié)石更具有優(yōu)勢(shì)。但考慮到ESWL屬于非侵入性微創(chuàng)碎石方法，而且對(duì)直徑≤2 cm結(jié)石的清除率與URL相仿，故應(yīng)依據(jù)患者的具體情況，個(gè)體化選擇碎石方法。

綜上所述，對(duì)直徑≤2 cm的輸尿管上段結(jié)石患者，URL與ESWL的結(jié)石清除率相仿。但對(duì)直徑>2 cm的結(jié)石，URL的結(jié)石清除率高于ESWL，而且具有手術(shù)時(shí)間和術(shù)后血尿時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間短，以及對(duì)腎功能影響輕微、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。但該結(jié)論仍需要繼續(xù)進(jìn)行大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。