老年髖部骨折術(shù)后快速康復(fù)外科理念護(hù)理方案的構(gòu)建及應(yīng)用研究

王瓊 張金華 王珂曼

1)漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 漯河 462300;2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 新鄉(xiāng) 453003

髖部骨折主要包括股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年患者最常見的骨折之一，約占老年骨折住院患者的30%，并且隨著老齡化社會(huì)加劇，其發(fā)病率逐年增加。非手術(shù)治療由于患者需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至危及患者的生命[1]。因此一旦確診，應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)，并加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理管理和康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)患者順利康復(fù) 。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是通過多學(xué)科協(xié)作在圍術(shù)期采取一系列的優(yōu)化措施，以降低患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，達(dá)到快速康復(fù)的多模式管理形式[2]。本研究以ERAS理念為依托，以早期手術(shù)為背景，構(gòu)建系統(tǒng)、科學(xué)的老年髖部骨折術(shù)后護(hù)理方案并實(shí)施，以期降低患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019-10—2020-06在我院創(chuàng)傷骨科行手術(shù)治療的64例老年髖部骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)外傷史和X 線攝片診斷為單側(cè)股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折。(2)年齡≥65 歲。均行手術(shù)治療，術(shù)前等待時(shí)間≤72 h。(3)理解和語(yǔ)言表達(dá)能力正常。(4)日常生活自理(ASA 分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折。(2)合并其他部位感染、腫瘤、創(chuàng)傷及先天畸形等影響下肢運(yùn)動(dòng)功能的疾病。(3)術(shù)前有凝血功能障礙或存在靜脈血栓栓塞(venous thrombosis embolism,VTE)。(4)伴心、肺、肝、腎功能不全的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為ERAS組和對(duì)照組，每組32例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方案實(shí)施

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理 鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，仍訴疼痛者臨時(shí)給予嗎啡10 mg肌內(nèi)注射。肛門恢復(fù)排氣后拔出胃管并進(jìn)流食。臥床休息2～3 d后逐步下床活動(dòng)。引流管放置5～7 d。常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染、壓瘡等并發(fā)癥的護(hù)理等。

1.2.2 ERAS理念的老年髖部骨折術(shù)后護(hù)理方案構(gòu)建 (1)組建ERAS小組：成員由創(chuàng)傷骨科醫(yī)生(研究生學(xué)歷)、主任護(hù)師、護(hù)理碩士生導(dǎo)師(教授)、主管護(hù)師(護(hù)理研究生)，以及具有臨床10 a以上工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、心理咨詢師各1名組成。小組成員負(fù)責(zé)查閱及匯總分析文獻(xiàn)，訪談患者，制定專家函詢問卷，遴選專家，匯總分析專家意見，最終確定ERAS護(hù)理方案具體內(nèi)容的構(gòu)建及對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。(2)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：小組成員于自己的專業(yè)領(lǐng)域在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書館、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床護(hù)理實(shí)踐指南等中，檢索中文關(guān)鍵詞“加速康復(fù)外科”“老年”“髖部骨折”“術(shù)后護(hù)理”和英文關(guān)鍵詞“Enhanced Recovery After Surgery”“Elderly Hip Fracture”等相關(guān)文獻(xiàn) 。通過對(duì)文獻(xiàn)匯總、總結(jié)、分析，初步構(gòu)建老年髖部骨折術(shù)后患者ERAS護(hù)理方案。(3)專家咨詢 ：選擇向上級(jí)醫(yī)院的骨科專家、護(hù)理管理者、高職稱護(hù)士進(jìn)行專家咨詢。根據(jù)專家的意見和建議，修訂了“疼痛管理”“營(yíng)養(yǎng)支持”“盡早拔出管道”“并發(fā)癥預(yù)防”等維度內(nèi)容。預(yù)防感染、壓瘡是常規(guī)護(hù)理措施，不屬于加速康復(fù)的理念，予以剔除。增補(bǔ)了“延續(xù)護(hù)理”維度，最終形成了老年髖部骨折術(shù)后患者ERAS護(hù)理方案。(4)方案實(shí)施：術(shù)后24 h內(nèi)，小組成員利用相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房時(shí)和管床醫(yī)生對(duì)患者術(shù)后評(píng)估結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)情況、出血情況、液體出入量等進(jìn)行匯報(bào)，經(jīng)討論后根據(jù)制定的老年髖部骨折術(shù)后ERAS護(hù)理方案采取針對(duì)疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、用藥、管道等的對(duì)應(yīng)護(hù)理，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果通知營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師、心理咨詢師會(huì)診指導(dǎo)。具體實(shí)施方案見表2。

表2 老年髖部骨折術(shù)后ERAS護(hù)理方案

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)疼痛、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：應(yīng)用五指疼痛評(píng)估法(FFS)[9]、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(nutritional risk screening，NRS)[10]，分別于術(shù)后第1天、第3天、第7天進(jìn)行評(píng)估。(2)術(shù)后臨床指標(biāo)：并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(3)患者滿意度：應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表，包含20個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不滿意至非常滿意分別賦值1分、2分、3分、4分、5分。在患者出院時(shí)發(fā)放問卷并及時(shí)收回。(4)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：分別于出院時(shí)、出院后3個(gè)月時(shí)，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)價(jià)，包含疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4項(xiàng)，滿分100分，分為優(yōu)(90～100 分)、良(80～89 分)、中(70～79分)、差(<70 分)4個(gè)等級(jí)。分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后疼痛及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2組患者術(shù)后第1天的FFS評(píng)分、NRS評(píng)分，以及術(shù)后第3天的NRS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERAS組患者術(shù)后第3天的FFS評(píng)分及術(shù)后第7天的FFS評(píng)分、NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較分)

2.2術(shù)后臨床指標(biāo)ERAS組患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分出院時(shí)2組患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院3個(gè)月時(shí)，ERAS組患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

3 討論

3.1術(shù)后ERAS鎮(zhèn)痛方案能夠減輕患者疼痛ERAS鎮(zhèn)痛管理措施包含預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是在常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上靜脈滴注氟比洛芬酯。氟比洛芬酯能迅速聚集至組織損傷處達(dá)到降低手術(shù)部位疼痛的目的，而且發(fā)揮作用后可以快速分解從尿液排出，毒副作用小[11]。多模式鎮(zhèn)痛是根據(jù)五指疼痛評(píng)估結(jié)果，給予疼痛健康教育、分散注意力、物理鎮(zhèn)痛，以及藥物鎮(zhèn)痛等?？砂l(fā)揮疊加和協(xié)同作用，減少藥物用量，提高耐受性和鎮(zhèn)痛效果[12]。本研究ERAS組患者術(shù)后第3天、第7天的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2術(shù)后ERAS營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況手術(shù)創(chuàng)傷、大量失血、圍術(shù)期禁食水、長(zhǎng)期臥床、食欲減退等，均可引起患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)缺失，甚至低蛋白血癥，而影響其順利康復(fù)。ERAS要求患者術(shù)后麻醉清醒即飲水，并逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，很大程度上減少了長(zhǎng)時(shí)間禁食引起的營(yíng)養(yǎng)缺失，降低了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者由營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，注重增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的配比，保證了患者熱量攝入和細(xì)胞的正常生理代謝和氮平衡。本研究ERAS組患者術(shù)后第7天的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3術(shù)后ERAS護(hù)理方案可有效提高患者髖關(guān)節(jié)功能ERAS術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)要求患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，循序漸進(jìn)，不斷提升肢體功能。出院后給予延伸護(hù)理，繼續(xù)指導(dǎo)患者堅(jiān)持鍛煉。本研究在ERAS組患者出院時(shí)指導(dǎo)其掌握功能鍛煉的方法和技巧，出院后給予網(wǎng)絡(luò)健康指導(dǎo)、電話隨訪、入戶隨訪等延伸護(hù)理。一方面了解患者出院后的生理、心理需求，針對(duì)性制定康復(fù)計(jì)劃；另一方面督促、監(jiān)督患者按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高依從性。結(jié)果顯示，出院3個(gè)月時(shí)，ERAS組患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與于玲玲等[13]研究結(jié)果一致。

3.4術(shù)后ERAS方案可促進(jìn)患者康復(fù)本研究ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，患者住院期間滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因?yàn)椋珽RAS術(shù)后護(hù)理方案包含VTE預(yù)防、盡早拔出管道和下床活動(dòng)等措施，在一定程度上降低了VTE、管道感染、肺部感染、泌尿系感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃及時(shí)恢復(fù)了胃腸道功能，在滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的同時(shí)，減少了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。給患者提供舒適的環(huán)境，有助于改善睡眠質(zhì)量和心理障礙。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛、心理干預(yù)，以及個(gè)體化健康教育，對(duì)預(yù)防術(shù)后譫妄有一定效果。營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防、及早功能鍛煉等措施加速了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。最終縮短了患者的住院時(shí)間，提高了其滿意度。與徐慧萍等[6]研究結(jié)果一致。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于老年髖部骨折術(shù)后護(hù)理，能夠減輕患者的疼痛程度、提高其營(yíng)養(yǎng)狀況、降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間，以及提高髖關(guān)節(jié)功能。