基于結(jié)石成分分析的飲食干預(yù)與常規(guī)飲食干預(yù)用于鈥激光經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后的效果研究

段秋菊 萬玉芳 苑保敏

河南商水縣人民醫(yī)院 1)泌尿外科 2)神經(jīng)外科 3)婦產(chǎn)科 商水 466100

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是指經(jīng)皮腎通路，腎鏡引導(dǎo)下利用鈥激光、超聲或氣壓彈道擊碎去除結(jié)石、解除梗阻的一種方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。但仍有部分患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)[1-2]。尿路結(jié)石形成的因素很多，其中飲食習(xí)慣對(duì)結(jié)石的形成影響較大，故健康飲食至關(guān)重要[3]?；诮Y(jié)石成分分析的飲食干預(yù)是建立在對(duì)患者術(shù)后結(jié)石成分分析的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同結(jié)石成分類型給予個(gè)性飲食干預(yù)的一種方法，能保證飲食管理的有效性，預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)[4-5]。我們開展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討基于結(jié)石成分分析的飲食干預(yù)與常規(guī)飲食干預(yù)用于鈥激光PCNL術(shù)后的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批，納入2020-03—2021-03于我院行鈥激光PCNL術(shù)后的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中關(guān)于腎及輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)、PCNL手術(shù)指征，且行手術(shù)治療者。(2)均采用紅外光譜分析確定結(jié)石成分。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肝腎功能異常，合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。(2)嚴(yán)重聽力障礙、視力障礙者。(3)中途退出或隨訪脫落者。其中，男52例、女42例，年齡35～72歲，病程2～8個(gè)月。腎結(jié)石63例，輸尿管上段結(jié)石31例。根據(jù)術(shù)后干預(yù)方法分為對(duì)照組和觀察組 。

1.2干預(yù)方法2組患者均實(shí)施心理干預(yù)、體位干預(yù)、腸道準(zhǔn)備、用藥指導(dǎo)、飲食管理、并發(fā)癥預(yù)防等基礎(chǔ)護(hù)理。術(shù)后將取出的結(jié)石標(biāo)本以無菌蒸餾水沖洗干凈，室內(nèi)干燥，與純溴化鉀一起研磨制成薄片。采用藍(lán)莫德(天津)科學(xué)儀器有限公司LIIR20結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析儀檢測結(jié)石成分。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)飲食護(hù)理：遵循“低嘌呤、低草酸、高枸櫞酸鹽”的飲食原則，每天早晚飲水≥2 000 mL，控制蛋白攝入(<150 g/d)、尿量(≥2 000 mL/d)，清淡飲食(食鹽<5 g/d)，控制糖類食物攝入等。觀察組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合基于結(jié)石成分的飲食干預(yù)。(1)根據(jù)結(jié)石成分限制飲食：①草酸鈣結(jié)石。少食或不食菠菜、草莓、香菜、芹菜、土豆等富含草酸的食物。多食柑、沙柚、葡萄等富含枸櫞酸鹽食物(每天控制在100 mg當(dāng)量)。增加粗糧攝入量，同時(shí)多服用鎂制劑、維生素B6?？刂颇蛞簆H(5.5～6.0)。②磷酸鈣結(jié)石。減少動(dòng)物蛋白等高鈣食物攝入，多食谷物、花生等酸性食物。③尿酸鈣結(jié)石。少食肉、魚、蝦、海參、海帶類食物，禁食動(dòng)物內(nèi)臟。多食水果、蔬菜等堿性食物。戒煙、戒酒?？刂颇蛞簆H(6.5～6.8)。④磷酸鎂銨碳酸磷灰石(磷酸鎂銨結(jié)石)。以低鈣、低磷飲食為主，強(qiáng)調(diào)葷素搭配，控制尿液pH(>6.0)。⑤草酸鈣+磷酸鈣結(jié)石(混合結(jié)石)：減少高鈣及草酸食物攝入，強(qiáng)調(diào)三餐飲食營養(yǎng)的均衡性，控制尿液pH(<6.0)。(2)多元化管理：①制作不同結(jié)石成分飲食控制圖表，人手一份。結(jié)合圖表進(jìn)行口頭化教育。②指導(dǎo)患者加入科室微信公眾號(hào)，將飲食控制圖表推送到微信公眾號(hào)上，指定一名?？谱o(hù)士在線解答。③加強(qiáng)隨訪管理，包括門診隨訪、電話隨訪(1次/月)、微信隨訪(1次/周)。隨訪時(shí)間12個(gè)月，隨訪內(nèi)容主要是患者飲食執(zhí)行情況、結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)健康飲食生活方式：干預(yù)前、隨訪12個(gè)月，參照王燕等[7]文獻(xiàn)資料編制《PCNL術(shù)患者健康飲食生活方式調(diào)查問卷》，包括每天飲水量(≥2 000 mL/d)、每天排尿量(≥2 000 mL/d)、每天蛋白攝入量(<150g/d)、清淡飲食(食鹽<5 g/d)、根據(jù)結(jié)石成分限制飲食、控制糖類食物攝入、合理攝入含鈣食物、通過飲食/運(yùn)動(dòng)控制體質(zhì)量等8個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分。分值越高，表示健康生活方式越好。量表Cronbach'α=0.765。(2)復(fù)發(fā)：隨訪12個(gè)月，術(shù)后無殘留結(jié)石患者經(jīng)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)新結(jié)石者，視為復(fù)發(fā)。(3)采用自制《PCNL術(shù)患者飲食干預(yù)滿意度調(diào)查問卷》評(píng)價(jià)患者滿意度：包括飲食管理服務(wù)態(tài)度、技巧、效果等，滿分100分，分為非常滿意(>95分)、滿意(80～95分)、不滿意(<80分)。滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者94例，觀察組48例，對(duì)照組46例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2健康飲食生活方式干預(yù)前2組患者早晚飲水等健康飲食生活方式評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪12個(gè)月，2組患者早晚飲水等健康飲食生活方式評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，其中觀察組患者的蛋白攝入、清淡飲食、根據(jù)結(jié)石成分限制飲食、合理攝鈣、通過飲食/運(yùn)動(dòng)控制體質(zhì)量、健康飲食生活方式總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組PCNL術(shù)患者飲食管理前后健康飲食生活方式評(píng)分比較

2.3復(fù)發(fā)率隨訪12個(gè)月，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.25%(3/48)，對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)率為21.74%(10/46)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.729,P<0.05)。

2.4滿意度觀察組患者非常滿意31例、滿意15例、不滿意2例，滿意度為95.83%。對(duì)照組患者常滿意20例、滿意18例、不滿意8例，滿意度為82.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.321,P<0.05)。

3 討論

PCNL是在超聲或X線定位下在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，腎鏡下利用鈥激光擊碎、去除結(jié)石，是目前治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的一種微創(chuàng)技術(shù)，能夠有效清除結(jié)石，而且對(duì)腎臟組織損傷較小[8]。但結(jié)石屬于一種代謝性疾病，術(shù)后5 a的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[9]。盡管PCNL術(shù)即時(shí)清除結(jié)石的效果值得肯定，但術(shù)后較高復(fù)發(fā)率仍是一個(gè)不容回避的問題[10]。如何采取有效的干預(yù)方法，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，一直是泌尿外科醫(yī)護(hù)工作者及患者共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

結(jié)石形成因素很多，如自然環(huán)境、機(jī)體代謝功能等，但可以肯定的是，飲食習(xí)慣是導(dǎo)致結(jié)石形成的基石[11]。飲食偏好的差異會(huì)形成不同的結(jié)石類型，如攝入高草酸鹽類食物會(huì)誘發(fā)草酸性結(jié)石，堿性環(huán)境下易產(chǎn)生磷酸性結(jié)石。過多食用豆制品、動(dòng)物內(nèi)臟等富含嘌呤食物會(huì)增加尿酸性結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。紅外線光譜是檢測結(jié)石成分的有效方法，具有較好的分辨率與靈敏度，可為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)提供路徑指導(dǎo)[14]。吳金菊等[15]報(bào)道，基于紅外光譜結(jié)石成分分析制定飲食指導(dǎo)和健康方案，能夠使結(jié)石患者知曉疾病相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)養(yǎng)成預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的行為，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。王衛(wèi)妮等[16]研究認(rèn)為，基于結(jié)石成分分析的自我管理能夠提高PCNL患者預(yù)防結(jié)石的自護(hù)能力。本研究觀察組患者在常規(guī)飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過結(jié)石成分分析，制作不同結(jié)石類型飲食控制圖表，實(shí)施發(fā)放圖表、口頭教育、微信教育、隨訪管理等方法。結(jié)果表明，觀察組患者蛋白攝入、清淡飲食、根據(jù)結(jié)石成分限制飲食、合理攝鈣、通過飲食/運(yùn)動(dòng)控制體質(zhì)量、健康飲食生活方式總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明基于結(jié)石成分分析的飲食干預(yù)能夠促進(jìn)患者養(yǎng)成健康飲食生活方式，有助于降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

進(jìn)一步分析表明，基于結(jié)石成分分析的飲食干預(yù)首先明確告知患者所患結(jié)石類型，以圖表形式標(biāo)明飲食注意事項(xiàng)(如宜食用食物、少食用食物、應(yīng)禁忌食物、pH控制范圍等)，給予患者正確的平時(shí)飲食管理方法。微信等現(xiàn)代交流工具的應(yīng)用，能夠給予患者持續(xù)的專業(yè)化的飲食指導(dǎo)，同時(shí)也能夠給予患者一個(gè)交流的平臺(tái)[17]。隨訪管理則可以達(dá)到持續(xù)監(jiān)督的效果。因此觀察組患者飲食干預(yù)滿意度高于對(duì)照組，說明基于結(jié)石成分分析的飲食干預(yù)容易被患者所認(rèn)同與接受。

綜上所述，基于結(jié)石成分分析的飲食干預(yù)應(yīng)用于鈥激光PCNL術(shù)后患者，有助于提高其健康飲食生活方式的依從行為，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，患者滿意度高。但對(duì)結(jié)石患者飲食干預(yù)是一個(gè)長期過程，應(yīng)用多元化干預(yù)手段，在保證可操作性的同時(shí)，最大限度地服務(wù)于PCNL術(shù)后患者，仍是一個(gè)需要繼續(xù)探討的課題。