地塞米松輔助羅哌卡因臂叢阻滯用于手部手術(shù)的麻醉效果

劉城 王宇恒 李闖

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手術(shù)麻醉科 沈陽(yáng) 110000

臂叢阻滯麻醉是一種操作簡(jiǎn)單、效果確切的上肢手術(shù)麻醉方法，腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)于腕關(guān)節(jié)以下的手部手術(shù)麻醉效果極佳，尤其有利于手部血管、神經(jīng)吻合等精細(xì)的手術(shù)操作[1]。采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯更加精準(zhǔn)，起效時(shí)間更短，使局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)大大降低[2]。長(zhǎng)效羅哌卡因是臂叢阻滯麻醉最常用的藥物，由于鎮(zhèn)痛維持時(shí)間有限，術(shù)后疼痛不但影響患者的休息，加重其生理及心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重疼痛還會(huì)使手術(shù)部位血管攣縮，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。雖然臂叢神經(jīng)置管術(shù)可提供長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛，但由于護(hù)理困難及容易感染等，臨床難以推廣[3]?；诖耍狙芯繑M評(píng)價(jià)地塞米松輔助羅哌卡因臂叢阻滯用于手部手術(shù)的麻醉效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。擇期行腕關(guān)節(jié)以下手部手術(shù)的患者80例，BMI 21～26 kg/m2，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏、既往有臂叢神經(jīng)損傷、嚴(yán)重的心肺肝腎疾病、糖尿病、妊娠，以及不能配合行本研究有關(guān)評(píng)分的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各40例。麻醉前5 min，D組輸注地塞米松，B組給予布托啡諾。隨后2組均在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用0.5%羅哌卡因行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。

1.2方法患者入室后常規(guī)檢測(cè)BP、HR、SpO2和ECG。開放外周靜脈通路。麻醉前5 min，D組靜脈給予地塞米松：負(fù)荷量8 mg，于1 min內(nèi)緩慢靜推，隨即開始泵注維持量1 mg-1·h-1，極量設(shè)定為13 mg。B組給予布托啡諾：負(fù)荷量0.8 mg，于1min內(nèi)緩慢靜推，隨即開始泵注維持量0.2 mg-1·h-1，極量設(shè)定為1.8 mg維持量。5 min后，由同一名麻醉醫(yī)生對(duì)2組患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，患肢外展，肘部輕度屈曲，暴露腋窩。充分消毒、鋪巾。使用SonoSite HFL38 13～6 MHz寬頻探頭，套無菌貼膜涂耦合劑，探查神經(jīng)位置。明確神經(jīng)分布走行后，用0.5%羅哌卡因40 mL阻滯正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)。測(cè)試麻醉效果，30 min后仍無法滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求時(shí)，更改麻醉方法，并記為阻滯失敗。阻滯失敗患者的麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛及運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間、麻醉后24 h休息受干擾情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況等相關(guān)數(shù)據(jù)不參與統(tǒng)計(jì)分析。阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中無需追加局麻藥或應(yīng)用其他麻醉藥物。停藥指征為：患者出現(xiàn)明顯不適；手術(shù)結(jié)束；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥量達(dá)到極量；患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥4[4](1分為焦慮不安，2分為安靜合作，3分為嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)敏捷，4分為淺睡眠狀態(tài)、可喚醒，5分為入睡、對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍，6分為深睡眠、對(duì)呼喊無反應(yīng)。術(shù)中Ramsay評(píng)分<4較為合適，≥4為過度鎮(zhèn)靜)。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)阻滯成功率、阻滯失敗率和不良反應(yīng)率。(2)麻醉起效時(shí)間、痛覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間，以及麻醉后24 h內(nèi)休息受干擾程度評(píng)分[5](患者根據(jù)自身感受，在0～10間選擇數(shù)字。0為睡眠或休息未受任何干擾；10為徹夜失眠，休息受到嚴(yán)重干擾)。(3)麻醉后24 h內(nèi)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者麻醉后4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、24 h的疼痛程度及變化趨勢(shì)(患者根據(jù)疼痛程度，在0～10間選擇數(shù)字，0為無痛，10為難以忍受的劇痛)。采用手部運(yùn)動(dòng)能力MBS評(píng)分(改良Bromage評(píng)分)[1]，評(píng)價(jià)患者手部運(yùn)動(dòng)能力及其變化趨勢(shì)(患者根據(jù)自身情況，在0～2間選擇數(shù)字，手部無運(yùn)動(dòng)能力為0，運(yùn)動(dòng)能力部分恢復(fù)為1，運(yùn)動(dòng)能力完全恢復(fù)為2)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2阻滯、麻醉效果2組阻滯成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組不良反應(yīng)率低于B組；麻醉起效時(shí)間顯著短于B組，痛覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組，麻醉后24 h內(nèi)休息受干擾程度評(píng)分顯著低于B組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組阻滯效果比較

表3 2組麻醉效果比較[M(P25,P75)]

2.3麻醉后24h內(nèi)疼痛程度變化趨勢(shì)麻醉后10～24 h內(nèi)D組患者的疼痛程度小于B組。見表4。

表4 麻醉起效后2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分[M(P25,P75)]

2.4麻醉后24h內(nèi)手部運(yùn)動(dòng)能力變化趨勢(shì)B組患者手部運(yùn)動(dòng)能力于麻醉后6 h開始逐漸恢復(fù)， D組患者手部運(yùn)動(dòng)能力于麻醉后8 h才開始逐漸恢復(fù)。但在麻醉后24 h時(shí)，2組患者的手部運(yùn)動(dòng)能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 麻醉起效后，2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的手部運(yùn)動(dòng)能力MBS評(píng)分[M(P25,P75)]

3 討論

布托啡諾與地塞米松是臨床常用的麻醉輔助藥物，廣泛應(yīng)用于臂叢阻滯麻醉、椎管麻醉，以及全身麻醉和疼痛治療。兩種藥物對(duì)于臂叢麻醉均具有一定程度的輔助效果。本研究從麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)能力阻滯維持時(shí)間、阻滯成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率等方面，將兩種藥物的麻醉輔助效果進(jìn)行比較，為提升臂叢阻滯麻醉效果提供參考。

布托啡諾是一種新型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，靜脈給藥時(shí)，5～10 min開始起效，30～60 min作用達(dá)到高峰，藥效維持時(shí)間3～4 h。藥物主要經(jīng)肝臟代謝，主要代謝產(chǎn)物為羥基化布托啡諾，70%～80%經(jīng)尿液清除，15%經(jīng)糞便清除。布托啡諾進(jìn)入體內(nèi)后，與阿片受體相結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其與不同類型的阿片受體(μ，σ，κ受體)親和力比值為 1∶4∶25。激動(dòng)κ受體，發(fā)揮脊髓鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)靜作用，與μ受體激動(dòng)藥聯(lián)用時(shí)，能發(fā)揮對(duì)μ受體的部分拮抗作用，可以減輕阿片類藥物共有的呼吸抑制等副作用。與其他阿片類藥物相比，布托啡諾對(duì)呼吸的影響更小，并且較少產(chǎn)生精神依賴。布托啡諾鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的5～8倍，是哌替啶的30～40倍。除了鎮(zhèn)痛作用外，還具有鎮(zhèn)靜作用。4.8 mg布托啡諾與12 mg地西泮的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度相似。布托啡諾的不良反應(yīng)主要包括嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等[4]。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈應(yīng)用劑量在 3 mg以內(nèi)時(shí)，呼吸抑制作用并不明顯，但一次性使用量超過2 mg時(shí)，眩暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)會(huì)比較明顯[6-7]。對(duì)于剖宮產(chǎn)椎管麻醉患者，術(shù)后靜脈應(yīng)用布托啡諾(1 mg+0.2 mg-1·h-1× 24 h),能顯著減輕嗎啡引起的皮膚瘙癢，降低術(shù)后24 h后VAS評(píng)分，而惡心嘔吐等副作用的發(fā)生并不會(huì)明顯升高[8]。

地塞米松是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，血漿半衰期是190 min，其抗過敏作用較潑尼松更強(qiáng)，而對(duì)水鹽代謝的影響較弱。將地塞米松用于圍術(shù)期，能有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。對(duì)全麻患者，還可降低咽喉疼痛的發(fā)生率，維持氣道穩(wěn)定性，提高圍手術(shù)期安全性。使用劑量在2～20 mg/次，可重復(fù)給藥。不良反應(yīng)主要有皮疹、過敏，以及血鉀降低導(dǎo)致的四肢無力和心律失常[9-10]。

靜脈應(yīng)用小劑量(<0.1 mg/kg)地塞米松，其延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛及節(jié)省術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的效果并不明顯。中等劑量(0.11～0.2 mg/kg)及大劑量(>0.2 mg/kg)地塞米松，無論是將其預(yù)混在局麻藥中，還是通過靜脈給藥，均能延長(zhǎng)臂叢阻滯麻醉的有效時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛及節(jié)省術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[11-14]。地塞米松強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果的機(jī)制主要有[5,9,15]：(1)抗炎作用能使創(chuàng)傷局部組織炎癥介質(zhì)的合成與釋放減少，減少了如緩激肽、5-TH、前列腺素等致痛物質(zhì)的刺激。(2)能增加C纖維上抑制性K+通道的活性，使C纖維的信號(hào)傳導(dǎo)能力暫時(shí)下降，減少疼痛信號(hào)的傳入。(3)使血管通透性下降，降低了血液對(duì)局麻藥的吸收，促使局麻藥更多、更久作用于神經(jīng)細(xì)胞，使神經(jīng)細(xì)胞的痛閾值增加。(4)增加血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，促進(jìn)血管收縮，減少了局部組織的充血、水腫及淤血程度。

本研究結(jié)果顯示，腋路臂叢神經(jīng)阻滯前5 min靜脈給予地塞米松，較給予布托啡諾的麻醉起效時(shí)間更短，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間及手部運(yùn)動(dòng)能力阻滯維持時(shí)間更長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，麻醉后24 h內(nèi)休息受干擾程度降低；而阻滯成功率并沒有明顯差異。充分表明了地塞米松輔助羅哌卡因臂叢阻滯用于手部手術(shù)的良好麻醉效果。2組阻滯成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是病例數(shù)量不足造成的誤差。本研究的局限性在于樣本數(shù)量有限，亦未涵蓋生理鹽水對(duì)照組，故有待進(jìn)一步開展大樣本及多中心研究。

綜上所述，地塞米松輔助羅哌卡因臂叢阻滯用于手部手術(shù)的麻醉，有助于提升麻醉效果。