新篩查模式下出生缺陷發(fā)生趨勢(shì)及產(chǎn)前診斷結(jié)果分析

俞舒舒 徐芊芊 王彥林

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院，上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(200030)

出生缺陷是指胚胎發(fā)育紊亂導(dǎo)致胎兒身體結(jié)構(gòu)、功能、代謝、行為、精神、遺傳等方面的異常。隨著無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢查(NIPT)、介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)及胎兒心超、胎兒核磁共振(MRI)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不同類型出生缺陷占比、新生兒出生缺陷產(chǎn)前診斷率發(fā)生變化。本研究旨在了解本院2009—2018年出生缺陷的類型及產(chǎn)前診斷率的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年1月1日—2018年12月31日在本院住院引產(chǎn)或分娩的3471例出生缺陷兒為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)衛(wèi)生部制定的《出生缺陷診斷和報(bào)告指南》和《中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)方案》中23類出生缺陷的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，疾病分類按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)行分類。復(fù)雜型先天性心臟病的定義為除室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、單純性肺動(dòng)脈狹窄、單純性主動(dòng)脈弓縮窄之外的先天性心臟病[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比及率表示。

2 結(jié)果

2.1 出生缺陷發(fā)生情況

2009—2018年出生缺陷兒發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 2009—2018年本院出生缺陷發(fā)生情況[例(%)]

2.2 出生缺陷順位

2009—2018年先天性心臟病在本院出生缺陷中的占比均位居第一。2015—2018年染色體異常占比不斷上升，2017年位居第二。泌尿系統(tǒng)畸形發(fā)生占比一直位居前五且處于上升趨勢(shì)，2018年占比僅次于先天性心臟畸形。除此之外，多指(趾)/并指(趾)、多發(fā)性畸形、胎兒水腫所占比例亦較高(表2)。

表2 2009—2018年本院出生缺陷順位及構(gòu)成比(%)

2.3 2015年前后新生兒出生缺陷產(chǎn)前診斷率

2015年及以后新生兒先天性心臟病產(chǎn)前診斷率由22.1%上升至34.8%。2015年前2例新生兒先天性膈疝產(chǎn)前均未診斷，2015年及以后產(chǎn)前診斷率為66.7%。唇裂、四肢骨骼發(fā)育異常、食道閉鎖或狹窄等產(chǎn)前診斷率均顯著上升。多指、并指、直腸肛門閉鎖或狹窄、尿道下裂產(chǎn)前都未診斷出(表3)。除此之外，10年來(lái)新生兒出生缺陷中單純性唇裂、唇腭裂的產(chǎn)前診斷率分別為56.6%、68.3%，而單純性腭裂的僅為2.3%，但2018年新生兒唇裂、唇腭裂孕期均通過(guò)產(chǎn)前B超檢查后MRI確診。

表3 2015年前后新生兒出生缺陷產(chǎn)前診斷情況

2.4 新生兒不同類型先天性心臟畸形產(chǎn)前診斷率

本研究中10年新生兒先天性心臟病產(chǎn)前診斷率整體呈上升趨勢(shì)，2009年為14.6%，2018年上升至52.7%。2015年后新生兒復(fù)雜型先天性心臟病產(chǎn)前診斷率100%。簡(jiǎn)單型先天性心臟病產(chǎn)前診斷率亦呈上升趨勢(shì)，2018年達(dá)47.0%(表4)。

表4 各年新生兒不同類型先天性心臟畸形產(chǎn)前診斷情況[例(%)]

3 討論

3.1 新生兒出生缺陷的發(fā)生趨勢(shì)

本院新生兒出生缺陷發(fā)生率整體處于上升趨勢(shì)，其中2015年及以后更為顯著，從2014年的1.0%上升至2018年的1.7%。一方面由于本院聯(lián)合各兒童?？漆t(yī)院開(kāi)展了多學(xué)科會(huì)診，并于2015年后開(kāi)展產(chǎn)兒科一對(duì)一新生兒綠色轉(zhuǎn)診通道，因而一些可糾治的出生缺陷新生兒增加。另一方面2015年二胎政策實(shí)施后高齡孕產(chǎn)婦占比上升，國(guó)內(nèi)外研究均表明產(chǎn)婦≥35歲是出生缺陷的危險(xiǎn)因素之一[2]。此外，輔助生殖嬰兒占比亦逐漸升高，可能會(huì)提高胎兒胃腸系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)畸形的發(fā)生率[3]。

3.2 出生缺陷類型構(gòu)成

2009—2018年本院出生缺陷診斷中先天性心臟病占比一直位居第1。國(guó)外報(bào)道，1024例不同程度的出生缺陷中有68.8%是心血管系統(tǒng)畸形[4]。2018年本院泌尿系統(tǒng)畸形占比從2017年的第4位躋身于第2位，超過(guò)單純?nèi)旧w異常。國(guó)外報(bào)道，泌尿系統(tǒng)畸形發(fā)生率從2008年的3.4%上升至2014年的4.2%，且以集合系統(tǒng)異常增加更為顯著[5]?？赡芘c產(chǎn)前超聲的精細(xì)檢查有關(guān)。此外，外界環(huán)境因素變化亦可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)畸形的發(fā)生。

本研究顯示，近年出生缺陷中染色體異常占比亦呈上升趨勢(shì)。一方面因?yàn)檫z傳因素單獨(dú)或協(xié)同導(dǎo)致了80%的出生缺陷，另一方面產(chǎn)前聯(lián)合篩查提高了常見(jiàn)染色體病的檢出率[6]。本院在產(chǎn)前篩查中，除開(kāi)展了細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)之外的分子遺傳學(xué)檢測(cè)方法(無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢查NIPT/熒光原位雜交技術(shù)FISH/染色體基因芯片技術(shù)CMA等)，還具備全面的介入產(chǎn)前診斷技術(shù)(絨毛、羊水、臍血)以針對(duì)不同孕期開(kāi)展產(chǎn)前診斷。此外，本院自2011年始開(kāi)展了孕早期預(yù)項(xiàng)透明層(NT)的一站式唐氏篩查，因NT增厚優(yōu)生引產(chǎn)的胎兒，進(jìn)行胎盤(pán)絨毛及胎兒組織芯片檢測(cè)，都導(dǎo)致了出生缺陷類型中染色體異常占比的上升。

3.3 新生兒出生缺陷的產(chǎn)前診斷率

本院最常見(jiàn)的出生缺陷類型為先天性心臟病，2009年產(chǎn)前診斷率僅為14.6%，2018年產(chǎn)前診斷率上升至52.7%。Hu[7]指出孕11～13周胎兒畸形超聲檢出率為50%～95%。心臟超聲的應(yīng)用提高了簡(jiǎn)單型心臟畸形的檢出率[8]。但是否需要對(duì)每個(gè)胎兒都進(jìn)行心臟超聲檢查仍值得進(jìn)一步深究。此外，部分先天性心臟異常胎兒亦具有遺傳學(xué)陽(yáng)性檢出結(jié)果[9]，因此遺傳學(xué)的檢測(cè)在一定程度上亦能提高先天性心臟病的產(chǎn)前檢出率。

本研究中2015—2018年新生兒唇裂的產(chǎn)前診斷率有所上升，但單純性腭裂產(chǎn)前仍難以診斷出。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于顏面部畸形低危人群(基礎(chǔ)人群)，二維超聲篩查顏面部畸形的總體檢出率為0～70%，其中唇腭裂為33%～88%，單純性腭裂為0～22%。對(duì)于高危人群(產(chǎn)前超聲篩查異常、唇裂或 腭裂家族史等)，通過(guò)二維超聲篩查唇腭裂的檢出率為91%～96%，而對(duì)于唇裂伴腭裂的檢出率為 41%～49%。三維超聲可提高顏面部畸形診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)于唇腭裂的檢出率為100%，而對(duì)于唇裂伴腭裂的檢出率為41%～46%[10]。因此單純性腭裂仍是產(chǎn)前檢查的難點(diǎn)。朱承峰等[11]指出胎兒MRI對(duì)產(chǎn)前診斷胎兒唇腭裂畸形具有極高的價(jià)值，不僅能清晰顯示唇腭裂的部位，而且還能較為準(zhǔn)確測(cè)量唇腭裂裂口的寬度。此時(shí)MRI檢查是否能在一定程度上提高腭裂的產(chǎn)前診斷率值得進(jìn)一步臨床研究。

尿道下裂是最常見(jiàn)的男性泌尿生殖器畸形[12]。因?yàn)槲覈?guó)禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定，胎兒生殖器檢查不是產(chǎn)科超聲二級(jí)篩查的必檢項(xiàng)目，因此產(chǎn)前未能對(duì)尿道下裂進(jìn)行產(chǎn)前診斷，其均于分娩后發(fā)現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)(除尿道下裂外)畸形產(chǎn)前檢出率升高?？赡芘c近年來(lái)胎兒MRI的廣泛應(yīng)用有關(guān)。有研究顯示產(chǎn)前MR可清晰、完整顯示胎兒泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，不受羊水、胎兒位置等影響[13]。

對(duì)于直腸、肛門閉鎖或狹窄患者，由于胃腸道對(duì)羊水有吸收功能，即使肛門閉鎖，胃腸道也可不表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張。此產(chǎn)前超聲難以對(duì)腸管閉鎖或狹窄作出診斷。本研究中新生兒四肢縮短產(chǎn)前診斷率較高，但多指(趾)/并指(趾)基本全部漏診。一些指趾畸形雖是微小畸形但可能是某些嚴(yán)重遺傳病的唯一宮內(nèi)表型特征。有研究指出如果沒(méi)有明確的診斷或遺傳模式，早期發(fā)現(xiàn)胎兒指趾畸形還是很有挑戰(zhàn)性的。且孕中期胎兒常規(guī)超聲篩查指南指出產(chǎn)前超聲檢查不包括對(duì)胎兒指趾畸形的觀察[14]。

綜上，本院2009—2018年出生缺陷檢出率呈上升趨勢(shì)，其中先天性心臟病占比位居第一，染色體異常、泌尿系統(tǒng)畸形占比逐漸增高。2015年開(kāi)展新型聯(lián)合篩查模式后，新生兒先天性心臟病、先天性膈疝、唇裂等產(chǎn)前診斷率得以提高，但單純性腭裂、直腸閉鎖或狹窄、微小畸形仍是產(chǎn)前診斷的難點(diǎn)。因此，出生缺陷的二級(jí)預(yù)防任務(wù)仍任重道遠(yuǎn)。