不明原因復發(fā)性流產者早孕期子宮動脈血流參數(shù)預測孕28周內流產價值

王 瓊

河南省濮陽市婦幼保健院(457000)

復發(fā)性流產(RSA)原因眾多，病因復雜且存在交互作用，病情較隱匿，患者間差異巨大，從循證醫(yī)學的角度制定預防與治療措施存在較大困難。其中，不明原因復發(fā)性流產(URSA)約占病因50%[1]。相關證據表明，URSA與母胎免疫耐受失衡存在相關性，但具體機制尚待分析[2]，診斷與防治難度更大。本研究探討URSA患者早孕期子宮動脈血流參數(shù)特點，并評價早孕期子宮動脈血流參數(shù)對28周內流產的預測價值，為預防URSA再孕不良妊娠結局的發(fā)生提供診斷依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月本院婦產科及生殖中心收治的早孕女性272例，其中既往發(fā)生≥2次不明原因流產的宮內早孕、單活胎患者38例(URSA組)，偶發(fā)流產(1次)早孕婦女41例(偶發(fā)組)，無流產史孕婦193例為對照組。排除標準：①經超聲及腔鏡檢查確診生殖器官解剖結構異常；②子宮肌瘤及子宮內膜息肉；③存在易栓因素；④內分泌系統(tǒng)異常；⑤生殖系統(tǒng)嚴重感染、病毒檢測陽性；⑥患自身免疫性疾病；⑦夫妻染色體異常；⑧3個月內激素藥物服用史；⑨精神類疾病和心律失常；⑩對照組排除既往行人工流產后再孕；⑾失訪，不能追蹤到28周、人工終止妊娠。本研究經本院倫理委員會審批。

1.2 超聲操作

采用GE Voluson E8多普勒超聲診斷儀，陰道探頭型號RIC5-9D，于孕≤13周行子宮相關血流參數(shù)檢查。取膀胱截石位，陰道探頭檢測雙側子宮動脈血流參數(shù)。多角度進行檢查，糾正取樣角度小于60度，以降低聲束與血流方向間夾角；重點檢測子宮縱切面聲像圖，每次分析3～5個穩(wěn)定頻譜波，盡量保持血流頻譜圖形態(tài)均勻性。測量子宮動脈血流動力學參數(shù)，包括搏動指數(shù)(PI)、子宮動脈阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)；超聲診斷由兩名具3年以上婦科超聲檢測經驗的專業(yè)醫(yī)師共同完成。

1.3 評價指標

隨訪至妊娠28周，跟蹤自然流產的發(fā)生率。受試者工作特征曲線(ROC)分析，0.70.9判定診斷價值較高。曲線最靠近左上方的點為檢測臨界值，此處計算出的約登指數(shù)最大。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 一般資料

各組基線資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組基線資料比較

2.2 孕13周前子宮動脈血流參數(shù)

孕13周前行B超檢查，3組PI、RI、S/D均有差異(P<0.05)，其中PI、RI為正態(tài)分布資料，S/D為非正態(tài)分布資料。見表2。Dunnett-t檢驗兩兩比較，URSA組與對照組、偶發(fā)組與對照組的PI，URSA組與對照組的RI均有差異(P<0.05)。見表3。運用獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗的兩兩比較，URSA組與偶發(fā)組、URSA組與對照組S/D均有差異(P<0.05)。見表4。

表2 各組孕13周內子宮動脈血流參數(shù)比較

表3 各組孕13周內子宮動脈血流參數(shù)兩兩比較(正態(tài)參數(shù))

表4 各組孕13周內子宮動脈血流參數(shù)兩兩比較(非正態(tài)參數(shù))

2.3 流產史者早孕子宮動脈左右兩側血流參數(shù)比較

分別比較URSA組、SSA組早孕13周子宮動脈左右側PI、RI、S/D均無差異(P>0.05)。見表5。

表5 流產史者早孕左右兩側子宮動脈血流參數(shù)比較

2.4 28周內自然流產率比較

經28周隨訪資料結合患者復診記錄，URSA組自然流產27例，自然流產率為71.1%；偶發(fā)組自然流產5例，自然流產率為12.2%；對照組自然流產11例，自然流產率為5.7%(χ2=102.355，P=0.000)。進一步行卡方分割得到，URSA組與偶發(fā)組、URSA組與對照組28周內發(fā)生流產率均有差異(P=0.013)。

2.5 早孕子宮動脈血流參數(shù)對孕28周內發(fā)生流產的預測價值

行ROC曲線分析顯示，早孕子宮PI、RI和S/D對孕28周內發(fā)生流產有一定診斷作用(P<0.05)，預測診斷的檢測臨界值分別為2.25、0.82和8.38。見表6。

表6 早孕子宮動脈血流參數(shù)對孕28周內發(fā)生流產的預測價值

3 討論

我國育齡期婦女1次自然流產發(fā)生率約為10%，復發(fā)性流產發(fā)生率為1%～5%[1]。隨著流產次數(shù)增多，RSA復發(fā)率呈現(xiàn)上升趨勢，連續(xù)3次自然流產后，妊娠胚胎丟失率上升至40%～80%[3-4]，嚴重影響育齡婦女身體及生育健康，影響家庭和諧。相關研究指出，我國育齡婦女生育年齡的延后傾向，以及出現(xiàn)2次與3次RSA患者病因構成相似，應將界定復發(fā)性流產的次數(shù)變?yōu)榕c同一配偶≥2次連續(xù)性流產，以此促進RSA的防治工作的時效性[5-6]。本次研究界定RSA流產次數(shù)為≥2次。

未妊娠婦女的子宮血流并不顯著，妊娠后孕激素明顯上升，隨著孕周增加，子宮動脈由屈曲狀趨向直型，管腔直徑增大，以此為胎盤、胚胎或胎兒提供足夠的血流供應。血流速度加快，阻力降低，子宮動脈PI、RI、S/D值會隨之降低。彩色多普勒超聲診斷相關血流參數(shù)可以從一個側面反映子宮內膜容受性、宮腔微環(huán)境、血流灌注程度等。本次研究顯示，偶發(fā)流產者，則再孕13周前子宮動脈PI與RI與對照組相比有差異，說明血流參數(shù)改變從偶發(fā)1次自然流產即出現(xiàn)，但未表現(xiàn)出隨著流產次數(shù)的增多而加重的傾向。另外，S/D在各組間表現(xiàn)出差異，說明S/D隨著自然流產次數(shù)增加而下降趨勢減弱[7]。對比URSA、SSA患者左右子宮動脈血流參數(shù)未見差異，說明不存在患側差異。隨訪復診，URSA患者28周內自然流產率高于SSA組和對照組，說明URSA患者再孕后流產風險遠高于偶發(fā)流產和健康妊娠婦女。

已有科研還未能從確切的發(fā)病機制上解釋URSA的發(fā)生，國際上也并無特異性診斷標準，現(xiàn)階段臨床仍依靠排除法進行診斷[8]。本次研究對早孕PI、RI、S/D指標對孕28周內發(fā)生流產的預測價值進行分析，結果均有一定診斷效能，ROC曲線下面積均接近0.9，得到檢測臨界值分別為2.25、0.82和8.38。提示臨床，可結合病史、臨床表現(xiàn)及其檢查結果，進行相應干預，以減少自然流產的發(fā)生。

總之，70%～80%的流產發(fā)生于早孕期[9]，多普勒超聲測定子宮動脈血流參數(shù)準確性較高，作為一種輔助檢查方式，可根據檢測臨界值在較早孕周時即可提示發(fā)生流產風險，為URSA再孕婦女早期診斷提供參考，以達到早檢測、早干預的目的。