深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥臨床特征及其血清炎性因子表達(dá)

段 婧 趙曰明 郭世山

山東省棗莊市婦幼保健院(277000)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)具有病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性且性激素依賴的特點(diǎn)[1]。臨床病理類型包括腹膜型、卵巢型、深部浸潤型、其他類型。深部浸潤型內(nèi)異癥(DIE)指病灶浸潤深度≥5 mm，包括位于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或者結(jié)腸壁的內(nèi)異癥病灶，也可以侵犯至膀胱壁和輸尿管[2]。DIE的疼痛癥狀明顯，手術(shù)是治療DIE的主要且有效方法，但在臨床工作中，因部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識缺乏，導(dǎo)致術(shù)前對疾病的評估和手術(shù)難度預(yù)期不足，使術(shù)中處理病灶較棘手。本研究通過DIE患者的臨床特征及血清炎性因子的表達(dá)研究，為提高臨床醫(yī)師對DIE疾病的認(rèn)識，提前擬定最佳的手術(shù)方式和治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月—2020年2月在本院行手術(shù)治療的EMS患者244例，均為盆腔EMS且有術(shù)后病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過EMS相關(guān)藥物或手術(shù)治療；②患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)性疾病；③患惡性腫瘤。所有研究對象分為DIE組與非DIE組，DIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腹膜下病灶浸潤深度≥5 mm。研究對象均知情同意，本研究方法通過院倫理委員會(huì)審核。

1.2 研究方法

1.2.1血清炎性因子檢測術(shù)前取患者空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)，試劑盒購于上海船夫生物科技有限公司。

1.2.2資料收集由本研究組醫(yī)務(wù)人員記錄患者臨床資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程時(shí)間、痛經(jīng)程度、有無慢性盆腔疼痛、肛門墜脹等臨床癥狀，術(shù)前婦科檢查情況、血清糖類抗原CA125、IL-8、TNF-α、TGF-β，術(shù)中內(nèi)膜異位病灶分布、手術(shù)r-AFS分期等。痛經(jīng)評分痛經(jīng)程度判斷采用視覺模擬評分法(VAS)，1～3分為輕度痛，4～6分為中度痛，7～10分為重度痛。盆腔粘連分級參照盆腔粘連分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，各項(xiàng)得分相加為總分，總分0～1分無粘連，2～5分輕度粘連。6～9分中度粘連，10～14分重度粘連。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共244例，DIE組69例、非DIE組175例；DIE69例中，病灶數(shù)118個(gè)，其中宮骶韌帶55.9%(66/118)、陰道直腸膈27.1%(32/118)、直腸7.6%(9/118)、膀胱1.7%(2/118)、輸尿管0.9%(1/118)、陰道壁6.8%(8/118)；≥2個(gè)病灶46.4%(32/69)，累及器官≥2個(gè)34.8%(24/69)。

2.2 DIE患者臨床特征

DIE組年齡、病程時(shí)間、血清CA125水平均高于非DIE組，性交痛、經(jīng)期腹瀉發(fā)生率高于非DIE組，婦科檢查陰道壁藍(lán)色結(jié)節(jié)、宮骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)、后穹隆觸痛結(jié)節(jié)檢出率高于非DIE組(均P<0.05)；體質(zhì)指數(shù)(BMI)、慢性盆腔痛、肛門墜脹、泌尿系癥狀發(fā)生率及婦科檢查子宮固定檢出率無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料特征比較

2.3 DIE患者術(shù)中情況

IDE組與非DIE組r-AFS分期及盆腔粘連程度有差異(P<0.001)，合并卵巢異位囊腫比例無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況特征比較[例(%)]

2.4 DIE患者血清炎性因子水平

DIE組血清IL-8、TNF-α、TGF-β水平均高于非DIE組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較

2.5 DIE多因素分析

以DIE為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，其中婦科檢查包括子宮固定、宮骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)、后穹隆觸痛結(jié)節(jié)、陰道壁藍(lán)色結(jié)節(jié)，將患者分為均陰性、1項(xiàng)陽性、≥2項(xiàng)陽性。logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清CA125、重度痛經(jīng)、婦科檢查≥2項(xiàng)陽性、血清IL-8、TNF-α、TGF-β升高是發(fā)生DIE的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，年齡、BMI、病程時(shí)間、中度痛經(jīng)、性交痛、經(jīng)期腹瀉、婦科檢查1項(xiàng)陽性不是發(fā)生DIE的獨(dú)立影響因素(P>0.05)。見表4。

表4 發(fā)生DIE多因素logistic回歸分析

3 討論

DIE是指腹膜下出現(xiàn)子宮內(nèi)膜種植、纖維化形成和肌組織增生，且病灶浸潤深度≥5 mm，絕大部分DIE病變位于后盆腔，常常累及重要器官如結(jié)直腸、輸尿管及膀胱。DIE的發(fā)病率尚不明確，DIE在EMS中占20%～30%[4]。本研究發(fā)現(xiàn)DIE患者手術(shù)分期較高則盆腔粘連程度較重，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]，也是DIE手術(shù)難度較大的原因之一。

目前，診斷DIE的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)探查結(jié)合病理檢查，而術(shù)前診斷率并不高，國外有文獻(xiàn)報(bào)道[6]80%的DIE術(shù)前漏診，導(dǎo)致對手術(shù)難度預(yù)期不足，甚至治療方案制訂出現(xiàn)偏差。DIE的術(shù)前診斷主要依靠婦科檢查、超聲、磁共振成像(MRI)，但由于DIE的病灶分布廣泛、位置在盆腔深部，有些病灶較隱匿，各種檢查方法對不同位置的病灶敏感性及特異性差距較大[7]。

可見，對臨床癥狀的深入認(rèn)識，同時(shí)結(jié)合婦科檢查及影像學(xué)檢查有助于提高DIE的術(shù)前診斷率[8]。由于DIE的病灶侵犯盆腔其他深部器官，故臨床表現(xiàn)可多樣化，不僅局限于痛經(jīng)。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，DIE患者出現(xiàn)肛門墜脹、性交痛及經(jīng)期腹瀉的幾率高于非DIE患者，重度痛經(jīng)對DIE的診斷靈敏度達(dá)92.1%，痛經(jīng)的性質(zhì)和程度可以推測病灶的侵犯深度及范圍[10]。膀胱輸卵管病灶的臨床表現(xiàn)各異，包括尿頻、尿痛、血尿，同時(shí)也可能出現(xiàn)排尿困難。但由于子宮與膀胱相鄰，且EMS的盆腔炎性環(huán)境，導(dǎo)致非DIE患者也可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀[11]，故泌尿系癥狀對DIE診斷的特異性不高。本研究DIE組重度痛經(jīng)比例高于非DIE組，性交痛、經(jīng)期腹瀉發(fā)生率高于非DIE組，而兩組間慢性盆腔痛、肛門墜脹、泌尿系癥狀發(fā)生率未見差異，說明慢性盆腔痛、肛門墜脹及泌尿系癥狀并不是DIE的特異性表現(xiàn)，非DIE患者盡管病灶侵犯較較局限，但異位病灶引起的盆腔充血、炎性因子溢出，可能都會(huì)引起慢性盆腔痛、肛門墜脹等癥狀。重度痛經(jīng)是DIE的獨(dú)立影響因素，與DIE關(guān)系密切，但性交痛、經(jīng)期腹瀉卻不是DIE獨(dú)立影響因素。

血清CA125是EMS的特異性標(biāo)記物，在DIE患者與非DIE患者中是否存在差異還尚有爭議，有研究[12]發(fā)現(xiàn)DIE患者血清CA125水平高于非DIE者，但也有報(bào)道稱[13]CA125不能作為DIE患者術(shù)前診斷的參考依據(jù)。本研究DIE患者血清CA125水平與非DIE患者無顯著差異，考慮可能是由于CA125的診斷特異性較低，且CA125受年齡等因素影響[14]。

婦科檢查是除了臨床癥狀、影像學(xué)檢查以外的一項(xiàng)重要的DIE術(shù)前診斷方法，有文獻(xiàn)報(bào)道宮骶韌帶結(jié)節(jié)、宮骶韌帶觸痛陽性對診斷DIE的特異性較高[15]。本研究DIE組婦科檢查子宮固定、宮骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)、后穹隆觸痛結(jié)節(jié)、陰道壁藍(lán)色結(jié)節(jié)等體征≥2項(xiàng)陽性者DIE的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高，而單獨(dú)1項(xiàng)陽性不能成為DIE的危險(xiǎn)因素。

近年來，子宮腺肌病被認(rèn)為是一種慢性炎性疾病，IL-8、TNF-α、TGF-β是重要的炎性調(diào)節(jié)因子。IL是一種具有多種功能的細(xì)胞因子，TNF-α是一種能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞存活、凋亡及壞死的炎癥因子，TGF-β1是一種膜外分泌型細(xì)胞因子，在細(xì)胞增殖、凋亡、分化、遷移及細(xì)胞外基質(zhì)合成等過程中發(fā)揮重要作用。子宮腺肌病的病灶中IL-8、TNF-α、TGF-β存在異常表達(dá)[16]，且之間可能有因果關(guān)系，這些因子表達(dá)的紊亂可能使得機(jī)體免疫失調(diào)，免疫微環(huán)境改變，從而促使子宮腺肌病的發(fā)生與發(fā)展。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)DIE患者的血清IL-8、TNF-α、TGF-β水平均高于非DIE，且是發(fā)生DIE的獨(dú)立影響因素。

總之，提高對DIE疾病的認(rèn)識，結(jié)合臨床癥狀及婦科檢查，同時(shí)可借助血清炎性因子表達(dá)情況綜合分析，以提高DIE的術(shù)前診斷率，有利于對手術(shù)難度的評估和治療方案制訂。