卵巢子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析

馬麗麗 高萬(wàn)里 剛 君 宋風(fēng)麗

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院(102600)

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女常見(jiàn)疾病，手術(shù)是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。卵巢囊腫切除術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的保守手術(shù)之一，該手術(shù)會(huì)導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，尤其是復(fù)發(fā)性疾病需要再次手術(shù)時(shí)[2]。子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率在30%～50%，可能是殘留病灶再生長(zhǎng)或新病灶的形成[3]。關(guān)于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)有許多未決的問(wèn)題，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)成為棘手問(wèn)題。本研究以110 例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥行保守手術(shù)治療的患者資料為研究對(duì)象，探討術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素及預(yù)測(cè)列線圖構(gòu)建。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2019年11月—2020年11月本院收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥行保守手術(shù)治療患者110例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；行保守手術(shù)治療；無(wú)心臟病、肝腎功能不全、腫瘤等疾病史；無(wú)嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；無(wú)惡性腫瘤疾??；配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類(lèi)型子宮內(nèi)膜異位癥；自身免疫缺陷；心臟病、肝功能不全；不配合治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。患者均簽署相關(guān)同意書(shū)。

1.2 術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

①超聲檢查：術(shù)后盆腔三維彩超檢查提示卵巢囊腫持續(xù)存在,囊壁薄(直徑≥2 cm)，均勻低回聲液性暗區(qū),邊緣規(guī)則,且在連續(xù)月經(jīng)周期后未消退；②病史：術(shù)后隨訪期間患者陽(yáng)性體征如疼痛癥狀(包括痛經(jīng)或慢性盆腔痛)持續(xù)消失3個(gè)月以上再次出現(xiàn)，VAS評(píng)分增加甚至恢復(fù)至術(shù)前水平。

1.3 資料收集

收集患者的臨床信息、病理資料及隨訪情況，分析保守手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)相關(guān)可能因素,如初潮年齡、術(shù)時(shí)年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、盆腔手術(shù)史、腫瘤標(biāo)志物，收集患者術(shù)前rAFS分期、術(shù)后用藥治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。t檢驗(yàn)計(jì)量資料差異程度，采用χ2/Fisher確切概率法檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料差異程度，采用LSD-t檢驗(yàn)行組間比較。P<0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

按照術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況分組。復(fù)發(fā)組75例，年齡(29.5±1.3)歲(20～39歲)，初潮年齡(12.5±2.5)歲，單側(cè)病變24例，雙側(cè)病變11例；復(fù)發(fā)組35例，年齡(29.5±1.1)歲(19～40歲)，初潮年齡(13.3±1.8)歲，單側(cè)病變52例，雙側(cè)病變23例。

2.2 兩組腫瘤標(biāo)志物對(duì)比

復(fù)發(fā)組血清腫瘤標(biāo)志物糖類(lèi)抗原CA125、CA199、人附睪蛋白4(HE4)水平均高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)比

2.3 術(shù)前臨床資料對(duì)比

復(fù)發(fā)組合并子宮腺肌、既往婦科手術(shù)史、后穹窿有觸痛結(jié)節(jié)的發(fā)生率均高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，雙側(cè)病變率兩組無(wú)差異(>0.05)；復(fù)發(fā)組術(shù)前r-AFS分期高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組術(shù)前臨床資料對(duì)比[例(%)]

表3 兩組術(shù)前臨床分期對(duì)比[例(%)]

2.4 術(shù)后相關(guān)資料對(duì)比

復(fù)發(fā)組術(shù)后妊娠(15例，42.9%)、術(shù)后藥物治療率(18例，51.4%)均低于未復(fù)發(fā)組(47例，62.7%)(55例，73.3%)(χ2=1.546、6.245，均P<0.05)。

2.5 影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)后復(fù)發(fā)因素

以卵巢子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，行l(wèi)ogitic回歸分析。結(jié)果顯示，r-AFS分期高、腫瘤標(biāo)志物水平高、術(shù)前合并癥、既往婦科手術(shù)史是手術(shù)后內(nèi)膜異位復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后妊娠及術(shù)后藥物治療是保護(hù)因素。見(jiàn)表4。

表4 影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)后復(fù)發(fā)的logistic回歸分析

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性良性雌激素依賴(lài)性疾病，分為腹膜、卵巢或深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥[4-5]。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是最常見(jiàn)類(lèi)型[6]。腹腔鏡保守手術(shù)已被認(rèn)為是治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)可能會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能，因此不推薦手術(shù)，尤其是重復(fù)手術(shù)。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)干預(yù)后復(fù)發(fā)率仍很高，據(jù)報(bào)道[7]，保守腹腔鏡手術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率為2年29%～56%，5年43%。術(shù)后藥物治療后，子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率在2年時(shí)下降至 3%～11%，5年時(shí)為6%。一項(xiàng)對(duì)23項(xiàng)研究的匯總分析[8]，估計(jì)初次手術(shù)后2年和5年的復(fù)發(fā)率為21.5%和0.0～50.0%。本研究探討卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考。

CA125 標(biāo)記物是一種糖蛋白，出現(xiàn)在多種上皮組織中，包括卵巢組織。其血清水平在排卵和月經(jīng)期間升高，在妊娠和腹膜炎癥時(shí)也升高。在免疫炎癥標(biāo)志物中是最常用于子宮內(nèi)膜異位癥診斷，其敏感性作為“金標(biāo)準(zhǔn)”是合理的[9]。已被證實(shí)卵巢癌(粘液性或子宮內(nèi)膜樣癌)以及卵巢畸胎瘤和子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清CA199水平升高[10]。CA199具有較低的診斷價(jià)值，但與CA125結(jié)合可將診斷準(zhǔn)確度提至>90%。人附睪蛋白4(HE4)，是一種新型的卵巢癌特異性的腫瘤相關(guān)標(biāo)志物，在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)中有一定意義。本研究中，復(fù)發(fā)組CA125、HE4、CA199水平均高于未復(fù)發(fā)組，說(shuō)明腫瘤標(biāo)志物對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)有一定指導(dǎo)意義。

手術(shù)后的復(fù)發(fā)可能是由于原位殘余子宮內(nèi)膜異位病變或細(xì)胞未完全再生在手術(shù)中切除、手術(shù)中未檢測(cè)到的微小子宮內(nèi)膜異位癥的生長(zhǎng)，或新發(fā)病變的發(fā)展，或這些的組合[11]。目前對(duì)其機(jī)制知之甚少。相關(guān)研究顯示，與期待治療相比，所有激素方案(循環(huán)口服避孕藥、連續(xù) 口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、地諾孕素、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放劑)均可降低子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性研究[12]，分析了358例子宮內(nèi)膜異位癥女性患者腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥切除術(shù)后隨訪5年的資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后5～10年累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為15.4%、16.8%、19.3%、22.5%、22.5%和22.5%；復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組術(shù)時(shí)年齡、痛經(jīng)持續(xù)時(shí)間均存在差異，子宮腺肌病、CA125水平、痛經(jīng)程度和術(shù)后妊娠與復(fù)發(fā)相關(guān)。本研究中，復(fù)發(fā)組合并子宮腺肌、既往婦科手術(shù)史、后穹窿有觸痛結(jié)節(jié)的發(fā)生率均高于未復(fù)發(fā)組，術(shù)后妊娠、術(shù)后藥物治療率低于未復(fù)發(fā)組。因此,對(duì)有生育要求的患者,術(shù)后盡早受孕是預(yù)防復(fù)發(fā)的一種選擇。

有研究分析[13-15]，復(fù)發(fā)率與患者妊娠、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)、不孕癥、平滑肌瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位大小、深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥、疾病分期及術(shù)后用藥未見(jiàn)顯著關(guān)聯(lián)，rAFS分級(jí)是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究中復(fù)發(fā)組術(shù)前III、IV期比例高于未復(fù)發(fā)組；影響復(fù)發(fā)的因素分析顯示，術(shù)前r-AFS分期、腫瘤標(biāo)志物水平異常升高、術(shù)前合并癥、既往婦科手術(shù)史均是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后妊娠及術(shù)后藥物治療是保護(hù)因素。

綜上所述，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)治療后，術(shù)前的r-AFS分期、腫瘤標(biāo)志物異常、術(shù)前合并癥、既往婦科手術(shù)史均會(huì)是術(shù)后誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況做好預(yù)防及治療工作，從而降低疾病復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。