高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸錐切術(shù)后高危型人乳頭瘤病毒轉(zhuǎn)歸影響因素

林 俊

浙江省嘉興市婦幼保健院(314000)

宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)分為低級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)。20%～45%不予干預(yù)者HSIL會(huì)進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌[1]。子宮頸錐切術(shù)是HSIL主要治療方案，可有效阻斷疾病進(jìn)展，但部分患者術(shù)后仍會(huì)復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展為更嚴(yán)重病變，這可能與高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)持續(xù)感染有關(guān)[2]。故宮頸錐切術(shù)后隨訪管理尤為重要。本研究對(duì)HR-HPV感染的HSIL患者宮頸錐切術(shù)后定期隨訪，分析術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)歸及其影響因素，為HSIL患者術(shù)后臨床管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2019年4月于本院婦科因HSIL行宮頸錐切術(shù)患者229例，術(shù)前HPV分型檢測(cè)證實(shí)伴有HR-HPV感染，術(shù)后病理證實(shí)切緣為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前或隨訪期間應(yīng)用過針對(duì)HR-HPV的治療；②伴有其他性傳播疾病或免疫系統(tǒng)疾病，如梅毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；③既往進(jìn)行過宮頸治療；④妊娠期。剔除術(shù)后隨訪期間因各種原因失訪者。研究對(duì)象均知情同意，本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 手術(shù)及檢測(cè)方法

1.2.1宮頸錐切術(shù)患者常規(guī)消毒、鋪巾，充分暴露宮頸，利多卡因局麻，于宮頸部碘不著色區(qū)以外0.5cm處圓錐形切除部分宮頸，深度2.5cm，創(chuàng)面電凝止血，切除的宮頸組織常規(guī)病理檢查。

1.2.2HR-HPV檢測(cè)患者取膀胱截石位，充分暴露宮頸，應(yīng)用專用細(xì)胞刷于宮頸鱗柱狀交界處規(guī)范取材，將細(xì)胞刷置于保存液中。HR-HPV由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)，采用膜芯片導(dǎo)流雜交基因分型技術(shù)行HPV 分型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)。

1.3 術(shù)后隨訪

分別于術(shù)后6、12、18、24個(gè)月行HR-HPV檢測(cè)。HR-HPV轉(zhuǎn)陰：連續(xù)2次HR-HPV檢測(cè)均為陰性。HR-HPV持續(xù)感染：術(shù)后24個(gè)月同一種亞型HR-HPV感染持續(xù)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，HR-HPV轉(zhuǎn)陰率比較采用χ2檢驗(yàn)，HR-HPV持續(xù)感染的影響因素分析采用logistic回歸，預(yù)測(cè)效能采用受試者工作曲線(ROC)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究229例，年齡(37.5±9.7)歲，體質(zhì)指數(shù)(21.8±5.5)kg/m2；術(shù)后6、12、18、24個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率分別為61.1%(140/229)、71.6%(164/229)、78.2%(179/229)、84.3%(193/229)，HR-HPV持續(xù)感染率為15.7%(36/229)。無再發(fā)感染病例。

2.2 不同臨床特征患者HR-HPV轉(zhuǎn)陰率比較

術(shù)后6、12個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率年齡≥40歲患者低于年齡<40歲患者(P<0.05)，術(shù)后18、24個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率不同年齡組間無差異(P>0.05)；單一亞型感染與多種亞型感染的患者術(shù)后6、12、18、24個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率均無差異(P>0.05)。HPV16/18感染的患者術(shù)后6、12、18、24個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率低于其他HPV亞型感染患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡患者HR-HPV轉(zhuǎn)陰率比較[例(%)]

2.3 HR-HPV持續(xù)感染高危因素

logistic回歸分析，年齡≥40歲、HPV16/18感染是HR-HPV持續(xù)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；多種亞型感染與HR-HPV持續(xù)感染無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 HR-HPV持續(xù)感染的高危因素

2.4 預(yù)測(cè)術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染效能

ROC曲線分析顯示，年齡≥40歲、多種亞型感染及HPV16/18感染對(duì)HR-HPV持續(xù)感染的AUC分別為0.549、0.583、0.542，均不具有預(yù)測(cè)效能(P>0.05)。

3 討論

研究表明，HSIL進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌的幾率明顯高于LSIL[3]，宮頸錐切術(shù)可以有效的阻斷疾病進(jìn)展，是治療HSIL的常用方法[4]。已經(jīng)明確HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。對(duì)于接受治療的HSIL患者，若術(shù)后HR-HPV病毒未轉(zhuǎn)陰，則可以通過隱匿感染的形式重新侵入移行帶，引起疾病的復(fù)發(fā)甚至加重。可見，HR-HPV檢測(cè)成為了宮頸癌前病變治療后隨訪的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一[6]。HSIL患者在宮頸錐切術(shù)HR-HPV轉(zhuǎn)陰時(shí)間各研究不盡相同。有研究[7]發(fā)現(xiàn)HR-HPV 轉(zhuǎn)陰率在術(shù)后 4、8、12、18、24 個(gè)月分別為50.0%、71.2%、77.6%、84.6%、86.5%；顏莉莉[8]對(duì)350例HSIL患者術(shù)后12、24、48個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，HR-HPV轉(zhuǎn)陰率分別為76.70%、77.80%、72.20%。本研究術(shù)后6、12、18、24個(gè)月HR-HPV的轉(zhuǎn)陰率分別為61.1%、71.6%、78.2%、84.3%，術(shù)后6個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率低于既往文獻(xiàn)，考慮原因可能為本研究病例數(shù)有限，以及隨訪間隔時(shí)間不同導(dǎo)致。

宮頸錐切術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染可能與宮頸病變級(jí)別、HR-HPV病毒載量、切緣陽性密切相關(guān)。以治療后6個(gè)月為界限，HPV持續(xù)感染患者活檢病理高級(jí)別病變及切緣陽性的比率高于HPV陰性組[9]。有研究以每10年為一年齡段分組進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)≥50歲的HSIL患者錐切術(shù)后6個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率低于較年輕者[10]。HPV16/18亞型是患者感染的最常見亞型，也是與宮頸癌關(guān)系最密切的亞型，其致癌潛力最強(qiáng)[11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者張陽[12]應(yīng)用Kaplan-Meier 法分析病毒消退時(shí)間發(fā)現(xiàn)，HPV16/18亞型感染的患者術(shù)后病毒消退時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他亞型感染；然而，另有研究發(fā)現(xiàn)[13]HPV16/18亞型感染與非HPV16/18亞型感染的患者錐切術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)于多種亞型感染是否會(huì)影響術(shù)后HR-HPV的轉(zhuǎn)歸尚無明確定論。有研究發(fā)現(xiàn)[14]術(shù)前是否多重感染與術(shù)后HR-HPV的轉(zhuǎn)歸無明顯相關(guān)；但有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)了不同的結(jié)論，HPV多種亞型感染的患者更易出現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月HR-HPV持續(xù)感染。

本研究為了規(guī)避病變級(jí)別及切緣狀態(tài)對(duì)研究結(jié)果的影響，僅選擇HSIL且病理證實(shí)錐切術(shù)后切緣為陰性的患者作為研究對(duì)象。研究發(fā)現(xiàn)年齡≥40歲的患者術(shù)后6、12個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率低于年齡<40歲患者；HPV16/18感染的患者術(shù)后6、12、18、24個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率均低于其他HPV亞型感染患者，且年齡≥40歲、HPV16/18感染是術(shù)后24個(gè)月HR-HPV持續(xù)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明年齡、HPV感染的亞型與術(shù)后HR-HPV消退有關(guān)，對(duì)于HSIL患者，具備年齡偏大或HPV16/18亞型感染需引起臨床重視。本研究未發(fā)現(xiàn)多種亞型感染與術(shù)后24個(gè)月HR-HPV持續(xù)感染有相關(guān)性，推測(cè)對(duì)于多重感染的患者術(shù)后并不需要增加隨訪頻率。值得一提的，盡管患者年齡、HPV感染亞型與HSIL患者宮頸錐切術(shù)后24個(gè)月持續(xù)感染有關(guān)，但二者對(duì)HR-HPV持續(xù)感染并不具有預(yù)測(cè)價(jià)值，不能作為預(yù)測(cè)術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰的指標(biāo)。

對(duì)于HSIL患者，宮頸錐切術(shù)后并非一勞永逸，監(jiān)測(cè)HPV轉(zhuǎn)歸是臨床管理的重要內(nèi)容之一。對(duì)于年齡偏大、HPV亞型為16/18的患者，需充分告知術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰時(shí)間可能較長(zhǎng)，臨床需密切隨訪，必要時(shí)及時(shí)干預(yù)。然而，對(duì)于各種宮頸癌前病變治療術(shù)后HPV轉(zhuǎn)歸時(shí)間還需要不斷探索，以標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的隨訪流程及診斷指標(biāo)，更好地指導(dǎo)臨床。