剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時間子宮瘢痕憩室超聲參數(shù)對不規(guī)則陰道流血的預(yù)測價值

翁赟婷 梅劍巧 李金璐

浙江省永康市第一人民醫(yī)院(321300)

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理產(chǎn)科難產(chǎn)及高危妊娠的有效方法，術(shù)后子宮瘢痕憩室(CSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后較常見的并發(fā)癥[1]。常見臨床癥狀為不規(guī)則陰道流血，多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，原則上不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)。有研究表明[2]CSD患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血癥狀與憩室大小有關(guān)，但相關(guān)研究較少尚無確切定論，若能在早期對不規(guī)則陰道流血發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行有效預(yù)判，有助于CSD患者的臨床管理及治療方案制定。本研究分析剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時期超聲對CSD不規(guī)則陰道流血的預(yù)測價值，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月—2019年6月于本院產(chǎn)科門診產(chǎn)后康復(fù)檢查時發(fā)現(xiàn)的CSD產(chǎn)婦，年齡(31.6±8.3)歲(22～41歲)，分娩孕周(39.4±3.2)周(35.5～40.5周)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪過程中CSD自愈；②孕前有不規(guī)則陰道流血病史；③存在子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸病變等其他引起不規(guī)則陰道流血因素；④月經(jīng)周期>3個月；⑤隨訪中再次妊娠；⑥研究期間進(jìn)行過CSD相關(guān)治療。本研究通過院倫理委員會審核，納入產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查方法

采用經(jīng)陰道超聲檢查，儀器選用GE Voluson彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭RIC5-9-D，頻率6.0～8.0MHz。常規(guī)二維超聲觀察子宮及雙附件情況，多平面觀察CSD的形態(tài)、大小，測量CSD的寬度、深度及憩室處殘留子宮肌層厚度，并計算CSD寬度與深度的比值，殘留肌層厚度比(殘留肌層厚度/相鄰正常肌層厚度)。CSD超聲診斷參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]：子宮切口處漿膜層連續(xù)，肌層薄弱，形成斷裂缺損，與宮腔相通。

1.3 隨訪與分組

分別于產(chǎn)后42d、6個月、12個月行經(jīng)陰道超聲檢查。產(chǎn)后12個月仍存在CSD患者通過電話隨訪，每個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)是否來潮，是否出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者則回診行經(jīng)陰道超聲檢查，同時終止隨訪，未出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者則隨訪至剖宮產(chǎn)術(shù)后24個月，回診行經(jīng)陰道超聲檢查，同時終止隨訪。根據(jù)是否出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血將研究對象分為有癥狀組與無癥狀組。異常子宮出血診斷參照《異常子宮出血診斷與治療指南》[4]，包括月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、性交后出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用二分類logistic回歸分析，預(yù)測效能采用受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC)。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

術(shù)后42d診斷CSD產(chǎn)婦356例，其中40.2%(143/356)于術(shù)后6個月CSD已經(jīng)愈合，余213例CSD產(chǎn)婦中，3.8%(8/213)于術(shù)后12個月CSD愈合。CSD持續(xù)存在的209例中，隨訪期間出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血癥狀34例(16.3%，34/209)，包括經(jīng)期延長25例，經(jīng)間期出血8例，經(jīng)量增多3例，性交出血2例。不規(guī)則陰道流血均出現(xiàn)在產(chǎn)后12個月后，時間(20.7±6.5)月。有癥狀組34例，年齡(32.1±4.9)歲，分娩孕周(39.2±3.9)周；無癥狀組175例，年齡(30.7±6.2)歲，分娩孕周(39.2±3.9)周，有癥狀組與無癥狀組年齡、分娩孕周未見差異(P>0.05)。

2.2 CSD超聲參數(shù)比較

在CSD持續(xù)存在的209例產(chǎn)婦中，產(chǎn)后42d時有癥狀組與無癥狀組憩室寬度、憩室深度、寬度/深度、殘留子宮肌層厚度、殘留肌層厚度比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)后42d時CSD超聲參數(shù)比較

2.3 CSD產(chǎn)后超聲參數(shù)與不規(guī)則陰道流血癥狀關(guān)系

產(chǎn)后6個月，有癥狀組憩室深度及寬度/深度≤1比例高于無癥狀組，殘留子宮肌層厚度、殘留肌層厚度比小于無癥狀組(P<0.05)，憩室寬度有癥狀組與無癥狀組無差異；logistic回歸分析顯示，產(chǎn)后6個月憩室寬度/深度≤1是不規(guī)則陰道流血的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。產(chǎn)后12個月，有癥狀組憩室深度及寬度/深度≤1比例高于無癥狀組，殘留子宮肌層厚度、殘留肌層厚度比小于無癥狀組(P<0.05)，憩室寬度有癥狀組與無癥狀組無差異；logistic回歸分析顯示，產(chǎn)后12個月，憩室寬度/深度≤1、殘留肌層厚度比<0.65是不規(guī)則陰道流血的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 產(chǎn)后不同時期兩組CSD超聲參數(shù)比較

表3 產(chǎn)后CSD超聲參數(shù)與不規(guī)則陰道流血關(guān)系

續(xù)表

2.4 CSD超聲參數(shù)對不規(guī)則陰道流血的預(yù)測價值

ROC曲線分析顯示，產(chǎn)后12個月殘留肌層寬度與深度比<1、殘留肌層厚度比對不規(guī)則陰道流血有預(yù)測價值(P<0.05)，AUC分別為0.822、0.701，敏感度分別為58.7%、64.4%，特異性分別為80.4%、65.9%，殘留肌層厚度比最佳截斷值為0.47；產(chǎn)后6個月憩室寬度與深度比<1對不規(guī)則陰道流血不具有預(yù)測價值(P>0.05)。

3 討論

不規(guī)則陰道流血是CSD最常見的癥狀，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血、性交后陰道流血，且這些癥狀不能用其他婦科疾病所解釋。CSD引起不規(guī)則陰道流血原因可能：①月經(jīng)來潮時，子宮下段肌層憩室經(jīng)血引流不暢，憩室內(nèi)積血，于月經(jīng)后持續(xù)流出；②憩室處為剖宮產(chǎn)瘢痕處，血液供應(yīng)較差，且收縮乏力，月經(jīng)來潮子宮內(nèi)膜剝脫后創(chuàng)面恢復(fù)較慢，易出現(xiàn)經(jīng)期延長；③憩室處子宮內(nèi)膜與宮腔其他部位生長不同步，導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)間期出血；④憩室部位炎性細(xì)胞浸潤，引發(fā)感染，造成陰道淋漓出血[5-7]。國外有研究發(fā)現(xiàn)[8]，剖宮產(chǎn)術(shù)后不規(guī)則陰道流血女性中，40%存在CSD；研究發(fā)現(xiàn)[9]，CSD患者中不規(guī)則陰道流血的發(fā)生率為6.5%；另有一項納入450例CSD臨床研究發(fā)現(xiàn)，48.7%患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血[10]。國內(nèi)有學(xué)者[11]采用宮腔鏡檢查114例有不規(guī)則陰道流血的CSD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)76.3%憩室口及憩室周圍瘢痕組織處血管有活動性出血，11.4%有滲出性出血，12.3%有血跡殘留。

經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSD的主要方法，超聲影像可清晰顯示CSD的位置、形態(tài)、大小等，這些數(shù)據(jù)為評估CSD的分級及預(yù)后提供了重要參考[12]。CSD的大小可能與不規(guī)則陰道流血有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)CSD的寬度越寬、長度越長，月經(jīng)延長時間越長[13]。由于CSD的形狀各異，有學(xué)者[14]提出CSD的體積與不規(guī)則> 1.0mm3的患者。國外一項前瞻性研究[15]發(fā)現(xiàn)，超聲測量CSD的深度可以預(yù)測不規(guī)則陰道流血。

本研究剖宮產(chǎn)術(shù)后12個月仍存在CSD的產(chǎn)婦中，不規(guī)則陰道流血的發(fā)生率為16.3%，均出現(xiàn)在剖宮產(chǎn)術(shù)后12個月后；比較術(shù)后不同時期CSD超聲參數(shù)發(fā)現(xiàn)，有癥狀組與無癥狀組術(shù)后42d時CSD的超聲參數(shù)無差異，因隨著剖宮產(chǎn)術(shù)后時間的推移，切口的愈合，CSD的形態(tài)會發(fā)生變化，甚至自愈[16]，故剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)CSD的超聲參數(shù)對是否出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血并無判斷價值；但在術(shù)后6、12個月時，有癥狀組憩室深度及寬度/深度≤1比例高于無癥狀組，殘留子宮肌層厚度、殘留肌層厚度比小于無癥狀組，且憩室寬度/深度≤1是不規(guī)則陰道流血的獨(dú)立影響因素?？紤]原因?yàn)閷挾?深度越小意味著CSD的形態(tài)呈現(xiàn)銳角，月經(jīng)血更易積聚在憩室內(nèi)難以順利排除，更易出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。國內(nèi)有學(xué)者[17]利用宮腔鏡修剪去除憩室下緣瘢痕組織，利用“開渠”的原理，使積聚在憩室內(nèi)的經(jīng)血得以順利流出，治療后可明顯改善不規(guī)則陰道流血癥狀。術(shù)后12個月時憩室寬度/深度≤1及殘留肌層厚度比對不規(guī)則陰道流血有預(yù)測價值，說明術(shù)后遠(yuǎn)期CSD超聲參數(shù)對預(yù)測不規(guī)則陰道流血價值優(yōu)于近期。然而，本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，寬度與深度比<1預(yù)測不規(guī)則陰道流血的敏感度較低，但特異性較高達(dá)80.4%，殘留肌層厚度比的預(yù)測敏感度及特異度均在60%，考慮與病例數(shù)較少有關(guān)。

不規(guī)則陰道流血嚴(yán)重影響CSD患者的生活質(zhì)量，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后42天發(fā)現(xiàn)的CSD患者暫無需特殊干預(yù)，但對于術(shù)后6個月仍有CSD的患者需密切隨訪。臨床工作中，可以利用CSD的超聲參數(shù)對不規(guī)則陰道流血癥狀進(jìn)行預(yù)判。