子宮肌瘤腹腔鏡手術中行依托咪酯靶控輸注聯(lián)合納布啡麻醉效果及對患者PGE2、VEGF-C水平影響

黃艷華 資 瑜

1.湘南學院附屬醫(yī)院(郴州，423099);2.湘南學院臨床學院

子宮肌瘤是一種良性腫瘤，臨床較常見但早期易被忽視[1]。臨床多采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療，但手術治療會導致患者出現(xiàn)應激反應和不同程度疼痛。有研究[2]顯示，手術方式和病變部位對子宮肌瘤手術治療的效果和預后有一定影響，同時也受麻醉方式影響；在許多腫瘤增殖及發(fā)展中，血管內(nèi)皮生長因子-C(VEGF-C)均有參與，其對腫瘤的血管形成和復發(fā)具有重要調(diào)節(jié)作用[3]；前列腺素E2(PGE2)與腫瘤血管生成相關，VEGF-C和PGE2兩種細胞因子與腫瘤自身血管的生成具有密切關系[4]。目前，關于不同麻醉方法對子宮肌瘤患者術后VEGF-C、PGE2的影響尚未明確。本研究觀察了宮肌瘤腹腔鏡手術中行依托咪酯靶控輸注聯(lián)合納布啡麻醉的效果及對患者PGE2和VEGF-C水平的影響，為臨床選擇最佳麻醉方案、改善麻醉預后提供參考。

1 資料和方法

1.1 基本資料

選取2020年3月—2021年3月本院收治的行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療患者102例。納入標準[5]：①生命體征穩(wěn)定；②經(jīng)B超等臨床檢查確診；③美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)為I～II級。排除標準[6]：①存在肝腎功能嚴重損害；②合并其他惡性腫瘤；③對麻醉禁忌；④精神疾病?；颊呔栽负炇鹬橥鈺１狙芯糠桨斧@得院內(nèi)倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

患者入院后完善常規(guī)檢查并監(jiān)測生命體征。兩組患者術前禁飲>6h，禁食>8h。根據(jù)麻醉方法不同分組。①瑞芬太尼組：使用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)麻醉，血漿靶濃度和泵注量分別為1.0mg/ml誘導、0.5μg/kg/min，之后靶控輸注依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1～0.3mg/ml，術中劑量調(diào)整依據(jù)患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)值和體動情況進行。以BIS值浮動在±30%以內(nèi)待患者進入睡眠狀態(tài)開始手術。②納布啡組：采用依托咪酯靶控輸注聯(lián)合納布啡麻醉，使用TCI-Ⅲ型靶控輸注泵輸注納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.3mg/kg和依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1～0.3mg/ml，血漿模式調(diào)整在0.1～0.5μg/ml進行輸注，誘導時間5min。麻醉藥物于手術結束前30min停止泵入，待患者氧飽和度≥95%，心率≥50次/min，自主呼吸潮氣量≥5ml/mg并維持穩(wěn)定10min即可拔管。兩組均采用三孔法置入腹腔鏡常規(guī)探查子宮肌瘤并剔除。

1.3 觀察指標

①觀察和記錄兩組手術情況，包括手術、麻醉和蘇醒時間。②血流動力學指標，包括舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)，采用PM-1000多參數(shù)監(jiān)護進行監(jiān)測，時間分別為麻醉前10min、麻醉后10 min、30min及術后10min。③在麻醉前10min、術后2h采集患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清VEGF-C、PGE2，試劑由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)。④記錄和比較兩組惡心嘔吐、呼吸抑制、嚴重體動等不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效標準

術中患者未出現(xiàn)不適或疼痛，且肌肉放松恢復程度良好為優(yōu)；出現(xiàn)輕度不適或者疼痛，需給予藥物輔助鎮(zhèn)痛為良；出現(xiàn)嚴重疼痛且無法忍受，需改變麻醉方式才能順利進行手術為差[7]。優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 基本資料

兩組基本資料相比無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 臨床麻醉效果

治療臨床優(yōu)良率納布啡組高于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床麻醉效果比較[例(%)]

2.3 手術情況

麻醉時間和蘇醒時間兩組相比無差異(P>0.05)，手術時間納布啡組短于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術各時間指標比較

2.4 血流動力學

DBP、SBP、HR水平，兩組麻醉前10min無差異(P>0.05)；麻醉后10 min、30min及術后10min 瑞芬太尼組較麻醉前10min下降且低于納布啡組(P<0.05)，而納布啡組較麻醉前10min無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不同麻醉時間血流動力學比較

續(xù)表

2.5 PGE2、VEGF-C水平

PGE2、VEGF-C水平麻醉前兩組無差異(P>0.05)；麻醉2h后兩組均低于麻醉前，且納布啡組低于瑞芬太尼組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組麻醉前后PGE2、VEGF-C水平比較

2.6 不良反應

不良反應總發(fā)生率納布啡組低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應比較[例(%)]

3 討論

子宮肌瘤是良性腫瘤，在孕齡期婦女中患病率為20%[8]，子宮肌瘤大部分為多發(fā)，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。臨床常用的有效治療手段是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，常用全身麻醉。手術會引起應激反應和不同程度疼痛，有效的麻醉方法具有重要意義。

子宮肌瘤剔除術的一系列操作均可對患者的身體造成不適和疼痛，導致患者術中出現(xiàn)肢體扭動等，對手術造成影響，部分患者甚至出現(xiàn)迷走神經(jīng)亢奮，導致心率、血壓等不穩(wěn)定。依托咪酯是咪唑類藥物，可發(fā)揮催眠和鎮(zhèn)靜作用，通過靜脈用藥分布于全身，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，該藥對患者腎上腺皮質(zhì)和心血管功能存在一定影響[9]。納布啡是一類阿片類麻醉劑，它具有K受體激動，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用較好，不良反應小。臨床研究[10]證實，全麻時采用納布啡聯(lián)用其他麻醉藥物，在維持患者血流動力學穩(wěn)定和降低不良反應方面具有很好的效果。本研究在血流動力學方面，瑞芬太尼組麻醉后血流動力學指標水平較麻醉前下降且低于納布啡組，而納布啡組較麻醉前無差異，說明采用依托咪酯靶控輸注聯(lián)合納布啡麻醉，患者血流動力狀態(tài)更穩(wěn)定，與納布啡對心血管功能方面的優(yōu)勢有關。本研究不良反應發(fā)生率納布啡組低于納布啡組，這是因為納布啡在降低呼吸抑制發(fā)生作用較明顯，且對患者心臟和循環(huán)系統(tǒng)影響較低，而瑞芬太尼等阿片類藥物產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用主要是通過激動μ受體，常出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。此外，患者術中出現(xiàn)呼吸抑制、體動等不良反應，可導致手術時間增加。本研究中納布啡組手術時間短于瑞芬太尼組，臨床效果的優(yōu)良率高于瑞芬太尼組，提示使用依托咪酯聯(lián)合納布啡麻醉可提高麻醉效果。

PGE2參與機體各種代謝，在腫瘤血管形成、侵襲和轉(zhuǎn)移過程中是一種主要調(diào)節(jié)因子，在腫瘤生物學行為中發(fā)揮重要作用。夏樹紅等[11]研究證實，PGE2能促進腫瘤血管生成，誘發(fā)細胞增生，抑制細胞凋亡等。VEGF與血管形成、腫瘤增殖息息相關，是促進腫瘤血管形成的核心細胞因子。VEGF-C是VEGF家族成員，對子宮肌瘤敏感性高，子宮肌瘤發(fā)生發(fā)展和復發(fā)與VEGF-C的水平升高有關[12]。本研究結果顯示，采用依托咪酯聯(lián)合納布啡麻醉后，患者的PGE2、VEGF-C水平明顯下降，說明依托咪酯聯(lián)合納布啡麻醉能對機體應激反應進行抑制，降低了子宮肌瘤血管形成和增殖變化發(fā)生概率，也提示不同麻醉方法可能對子宮肌瘤復發(fā)有影響。

綜上所述，依托咪酯聯(lián)合納布啡麻醉對子宮肌瘤手術患者血流動力學影響性低，安全性更好，能降低術后PGE2、VEGF-C水平，縮短麻醉時間，降低麻醉不良反應，麻醉效果顯著。但本次研究納入項目較為單一，且關于不同麻醉方法對子宮肌瘤患者預后的影響還需大量多中心隨機對照試驗去觀察驗證。