腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)中腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)下七氟醚吸入復(fù)合麻醉對患者認(rèn)知功能和血清Cor、Ang-Ⅱ的影響

王利平 劉 佳

1.四川省南充市中心醫(yī)院(637000)；2.四川省廣安市人民醫(yī)院

宮頸癌是目前全世界最常見的婦科惡性腫瘤之一，我國每年新增宮頸癌人數(shù)達(dá)13萬，占世界新發(fā)病例1/3[1-2]。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)成為宮頸癌治療的主要手段之一[3]。然而，腹腔鏡術(shù)中需建立CO2氣腹，既要保證患者無痛，又要使患者術(shù)后快速高質(zhì)量復(fù)蘇，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對手術(shù)麻醉提出了更高要求[4]。七氟醚是臨床上較理想的吸入麻醉藥物類型，還有鎮(zhèn)痛與肌松效果[5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚麻醉可加強(qiáng)β-淀粉樣蛋白聚集與細(xì)胞毒性，結(jié)合NO吸入麻醉，會導(dǎo)致所收集的空間記憶任務(wù)持續(xù)性缺損[6]。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)可用于全麻手術(shù)中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，基本原理在于提取腦電活動信號，經(jīng)計算機(jī)復(fù)雜運算，轉(zhuǎn)化為線性數(shù)字化指數(shù)，反映大腦皮層功能活性[7]。本研究通過BIS值指導(dǎo)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者七氟醚吸入復(fù)合丙泊酚麻醉，并與常規(guī)經(jīng)驗用藥進(jìn)行對比，分析BIS值指導(dǎo)下的麻醉對患者應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響，為臨床麻醉監(jiān)測提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年3月于本院接受宮頸癌根治術(shù)治療的宮頸癌患者106例，隨機(jī)分為觀察組與對照組各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮頸多點活檢或手術(shù)病理結(jié)果證實為宮頸癌，且病灶原發(fā)于宮頸；②于本院接受腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)；③術(shù)前麻醉ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級；④無手術(shù)禁忌證；⑤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及家屬簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)性腫瘤；②轉(zhuǎn)移性腫瘤；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；④藥物或酒精依賴史；⑤合并麻醉或手術(shù)禁忌證；⑥合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。

1.2 麻醉方法

患者常規(guī)禁飲禁食，入室后常規(guī)監(jiān)測，局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)3μg/kg；維庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司)0.08～0.1mg/kg；異丙酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1.5～2mg/kg，面罩給氧去氮，5 min后行氣管插管術(shù)機(jī)械通氣，通氣參數(shù)：吸入氧濃度50%，新鮮氣體流量1L/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10次/min，呼吸參數(shù)維持PETCO235～45 mmHg。②麻醉維持：靜脈泵入阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.1～0.2mg/kg/h，給予吸入1%～2%七氟醚(Abbott S.P.A)，靶控輸注丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，血漿靶濃度3～5μg/ml，劑量300～400mg/h。于手術(shù)開始前及手術(shù)過程中每60min追加給予芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.05～0.10mg。對照組由麻醉醫(yī)師按照臨床經(jīng)驗用藥，觀察組根據(jù)目標(biāo)麻醉深度，術(shù)中BIS值每增加或減少5，按0.5mg/kg/h加快或減慢丙泊酚輸注速率，使BIS值維持在45～55。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉藥物用量，術(shù)中七氟醚、丙泊酚、芬太尼用量。②血壓與心率變化，記錄麻醉前、氣腹后10min、氣腹后30min、術(shù)畢時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DPB)和心率(HR)。③血液指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)畢時、術(shù)后2h采集患者空腹靜脈血，放射免疫分析法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平(試劑盒由北京華英生物技術(shù)研究所生產(chǎn))。④蘇醒質(zhì)量，記錄患者意識恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間。⑤認(rèn)知功能，于術(shù)前及術(shù)后1d、3d、5d、7d，采用簡易智力狀態(tài)檢測量表(MMSE)[8]評價患者認(rèn)知功能水平，量表共包含19項，總分30分，得分越高認(rèn)知功能越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

觀察組年齡(57.8±8.4)歲(34～69歲)，孕次(2.9±0.4)次(0～5次)，產(chǎn)次(2.1±0.6)次(0～4次)；病理分型為鱗癌35例，腺癌16例，腺鱗癌2例。對照組年齡(57.1±8.0)歲(35～68歲)，孕次(3.0±0.5)次(0～5次)，產(chǎn)次(2.1±0.5)次(0～4次)；病理分型為鱗癌34例，腺癌15例，腺鱗癌4例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 麻醉用藥情況

兩組手術(shù)時間以及七氟醚、芬太尼用量比較無差異(P>0.05)，丙泊酚用量觀察組少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及麻醉用藥情況比較

2.3 術(shù)中血壓與心率水平變化

兩組患者麻醉前HR、SBP、DPB水平無差異(P>0.05)；氣腹后10min、30min及術(shù)畢時HR水平觀察組低于對照組，SBP、DPB水平觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)各時期血液動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 血清Cor、Ang-Ⅱ水平

血清Cor、Ang-Ⅱ水平，兩組術(shù)前無差異(P>0.05)，術(shù)畢時、術(shù)后2h時兩組均較術(shù)前升高但觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)各時期血清Cor、Ang-Ⅱ水平比較

2.5 患者蘇醒質(zhì)量

觀察組術(shù)后意識恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間均短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒指標(biāo)比較

2.6 患者認(rèn)知功能MMSE評分情況

兩組術(shù)前、術(shù)后7d認(rèn)知功能比較無差異(P>0.05)，術(shù)后1d、3d、5d時觀察組認(rèn)知功能MMSE評分高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能MMSE評分比較(分，

3 討論

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)相較于開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在臨床上廣泛開展，手術(shù)過程中需對患者實施氣腹，其目的是為術(shù)者提供清晰術(shù)野。然而腹腔鏡下手術(shù)采用的氣腹可激活機(jī)體應(yīng)激，導(dǎo)致機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失調(diào)，導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、代謝、免疫等改變[9]。因此，減少患者應(yīng)激性，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險已成為麻醉與手術(shù)共同關(guān)注的問題。

七氟醚屬與其他氟化的吸入麻醉劑相比，血氣分配系數(shù)較低，麻醉誘導(dǎo)速度快，蘇醒迅速，增強(qiáng)了麻醉可控性；此外，七氟醚無氣道刺激性，循環(huán)抑制輕，體內(nèi)代謝率低，麻醉過程中平均動脈壓與心排血量降低和藥物吸入濃度呈線性關(guān)系，降壓作用主要在于降低血管張力，而不影響心排血量，是目前較理想的吸入麻醉劑，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉誘導(dǎo)與維持[10-11]。BIS是基于功率譜加上腦電相干函數(shù)譜分析，包含腦電圖信號所有信息，既測定腦電圖頻率和功率，又分析位相和諧波，篩選反映不同麻醉深度的腦電信號，經(jīng)計算機(jī)系統(tǒng)綜合處理后轉(zhuǎn)化成簡單量化指標(biāo)，用于麻醉深度監(jiān)測[12]。監(jiān)測術(shù)中患者鎮(zhèn)靜精確性較高，可指導(dǎo)麻醉醫(yī)師調(diào)控全麻藥使用，不僅可保證患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，還為術(shù)后患者蘇醒與拔管提供確切指征。

本研究對比兩組麻醉藥物使用量，在手術(shù)時間無差異條件下，結(jié)果顯示觀察組丙泊酚使用量少于對照組，提示BIS指導(dǎo)可減少手術(shù)麻醉用藥。應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體由于受到傷害性刺激導(dǎo)致以下丘腦垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)分泌增多、交感神經(jīng)興奮為主的神經(jīng)內(nèi)分泌活動。黨曉東等[13]研究中腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者接受BIS監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注麻醉可有效穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，抑制全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)，對照組丙泊酚用量大，更易導(dǎo)致血管擴(kuò)張。本研究中觀察組氣腹后10min、30min及術(shù)畢時HR水平均低于對照組，SBP、DPB水平高于對照組，提示BIS 指導(dǎo)下七氟醚吸入復(fù)合麻醉有更穩(wěn)定的血流動力循環(huán)。手術(shù)與麻醉均對機(jī)體造成一定程度的刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，不同麻醉狀態(tài)下應(yīng)激反應(yīng)程度也不同。Cor可在一定程度上反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能，機(jī)體受到手術(shù)等外界刺激時，糖皮質(zhì)激素水平迅速升高，經(jīng)下丘腦-垂體-腎上腺軸傳遞應(yīng)激信息，促進(jìn)分泌腎上腺皮質(zhì)激素；AngⅡ反映應(yīng)激時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能，有強(qiáng)烈收縮血管作用，可使全身微動脈收縮，增加外周阻力，導(dǎo)致患者血壓升高，靜脈收縮，回心血量增多[14]。本研究中觀察組術(shù)后血清Cor、AngⅡ水平均低于對照組，說明BIS指導(dǎo)下七氟醚吸入復(fù)合麻醉相對臨床經(jīng)驗用藥，使手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)程度更低。

本研究中觀察組術(shù)后意識恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間均縮短，BIS值在一定程度上指導(dǎo)了手術(shù)麻醉中患者正常麻醉深度的維持，有效避免了患者蘇醒延遲。術(shù)后認(rèn)知功能障礙通常出現(xiàn)于手術(shù)或麻醉后，是一種輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙，往往在術(shù)后幾周或幾個月內(nèi)恢復(fù)，有的可達(dá)數(shù)年。受體水平方面，大劑量麻醉藥物會激活γ-氨基丁酸受體，增強(qiáng)大腦抑制，使大腦網(wǎng)絡(luò)更易受損，同時麻醉藥物也可阻斷中樞膽堿能受體，進(jìn)一步抑制腦電路，影響患者認(rèn)知功能。鄭蘭蘭等[15]研究顯示BIS監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注能改善下肢骨折手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙狀況。本研究觀察組術(shù)后短時間內(nèi)認(rèn)知功能MMSE評分均高于對照組，表明BIS指導(dǎo)下的七氟醚吸入復(fù)合麻醉對患者認(rèn)知功能產(chǎn)生的不良影響更小。觀察組在BIS指導(dǎo)下監(jiān)測七氟醚吸入復(fù)合麻醉的麻醉深度，根據(jù)BIS值變化維持患者血壓與心率波動，最大可能減少麻醉藥物用量，維持其合理范圍，減少了大腦缺血缺氧不良發(fā)生，改善了圍麻醉期大腦的灌注，較好地維持了大腦氧的供需平衡，從而降低了圍術(shù)期腦血管不良事件的發(fā)生以及術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)七氟醚吸入復(fù)合麻醉中BIS值指導(dǎo)用藥可減少相關(guān)麻醉藥物使用量，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生的不良影響，對避免患者術(shù)后蘇醒延遲也有積極意義。