艾司氯胺酮復(fù)合布托啡諾對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)后狀態(tài)的影響

林貴文 胡青林* 楊志來(lái)

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(239000)；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛多采取多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合應(yīng)用多種不同麻醉藥物和麻醉技術(shù)鎮(zhèn)痛，以發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。布托啡諾是被世界衛(wèi)生組織推薦作為術(shù)后疼痛管理的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥之一，可起到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，且起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)，但大劑量應(yīng)用易對(duì)心血管系統(tǒng)造成不良影響[1]。艾司氯胺酮可起到鎮(zhèn)痛作用，且亞臨床劑量應(yīng)用可起到抗抑郁效應(yīng)[2]。本研究觀察艾司氯胺酮復(fù)合布托啡諾對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)后狀態(tài)的影響，為產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新思路。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取本院2020年5月—2021年6月收治的腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕產(chǎn)婦80例，隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲示單胎宮內(nèi)孕；②初產(chǎn)婦；③足月分娩；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；⑤術(shù)后采取自控靜脈鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、嚴(yán)重心臟病、糖尿?。虎谀δ墚惓?；③肝腎等臟器發(fā)生器質(zhì)性病變；④對(duì)局麻藥與艾司氯胺酮、布托啡諾過(guò)敏；⑤既往有酒精或藥物依賴史；⑥術(shù)前合并精神系統(tǒng)疾病、慢性疼痛性疾病。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

兩組均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成剖宮產(chǎn)術(shù)，在術(shù)畢前15 min連接鎮(zhèn)痛泵，采取自控靜脈鎮(zhèn)痛。對(duì)照組術(shù)后予以布托啡諾(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.1 mg/kg加生理鹽水稀釋至100 ml混合液自控靜脈鎮(zhèn)痛；聯(lián)合組術(shù)后予以艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 mg/kg復(fù)合布托啡諾0.1 mg/kg加生理鹽水稀釋至100 ml混合液自控靜靜脈鎮(zhèn)痛。持續(xù)輸注量為2 ml/h，追加量單次為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛到術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h靜息、宮縮狀態(tài)下疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，分值越高疼痛程度越高[3]。②觀察兩組上述各時(shí)間段鎮(zhèn)靜情況，以Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)[4]：深度睡眠狀態(tài)難以呼喚計(jì)6分，呼吸反應(yīng)遲鈍計(jì)5分，處于睡眠狀態(tài)能喚醒計(jì)4分，嗜睡能聽(tīng)從指令計(jì)3分，安靜合作性好計(jì)2分，煩躁不安計(jì)1分；其中1～2分代表鎮(zhèn)靜不足，3～4分代表鎮(zhèn)靜良好，5～6分代表鎮(zhèn)靜過(guò)度。③兩組術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h、48 h血清學(xué)指標(biāo)，上述時(shí)間點(diǎn)分別采集產(chǎn)婦靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清5-羥色胺(5-HT)水平，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清泌乳素(PRL)水平，試劑盒購(gòu)于上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司。④兩組術(shù)后3 d、6周采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[5]評(píng)估抑郁狀況，包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度每項(xiàng)內(nèi)容分4級(jí)評(píng)分(0、1、2、3分)，10個(gè)項(xiàng)目分值的總和即為EPDS評(píng)分，范圍為0～30分，分值越高抑郁程度越嚴(yán)重。⑤記錄并比較兩組產(chǎn)后開(kāi)奶時(shí)間、泌乳開(kāi)始時(shí)間、48 h內(nèi)哺乳次數(shù)。⑥比較兩組不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

聯(lián)合組年齡(28.3±2.6)歲(22～35)歲，體重(73.5±8.4)kg(57～91 )kg，孕周(39.7±2.2)周(37～41)周。對(duì)照組年齡(28.6±2.4)歲(23～35)歲，體重(72.1±7.4)kg(59～89)kg，孕周(39.8±2.1)周(37～42)周。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

聯(lián)合組2、6、12、24、48 h靜息和宮縮狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后不同狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分,

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較

Ramsay評(píng)分術(shù)后48 h時(shí)兩組無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較(分,

2.4 手術(shù)前后血清5-HT、PRL水平比較

兩組術(shù)前血清5-HT、PRL水平無(wú)差異(P>0.05)；兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h血清5-HT水平均降低，血清PRL水平均提高，且聯(lián)合組變化幅度小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清5-HT、PRL水平比較

2.5 術(shù)后3 d、6周EPDS評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，聯(lián)合組EPDS評(píng)分術(shù)后3 d(9.6±2.6分)、6周(6.2±1.3分)低于對(duì)照組(5.8±1.7分、4.5±1.1分)(t=7.514、6.448，P<0.001)。

2.6 泌乳情況比較

兩組產(chǎn)后開(kāi)奶時(shí)間<24 h比例無(wú)差異(P>0.05)；與對(duì)照組比較，聯(lián)合組泌乳開(kāi)始時(shí)間更短，48 h內(nèi)哺乳次數(shù)更多(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組泌乳情況比較[例(%)]

2.7 不良反應(yīng)情況比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛一直為臨床亟待解決的問(wèn)題，疼痛不僅會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性提高、兒茶酚胺與下丘腦中催乳素抑制因子表達(dá)增加，致使母體泌乳素水平下降，造成泌乳時(shí)間推遲、泌乳量降低，影響母嬰情感建立，且會(huì)導(dǎo)致明顯身心應(yīng)激反應(yīng)，增加抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。采取有效鎮(zhèn)痛方案對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)尤為重要。阿片類(lèi)藥物為婦產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥，見(jiàn)效快且鎮(zhèn)痛效果較好，但大劑量應(yīng)用會(huì)引起頭暈頭痛、胃腸道不適、嗜睡甚至呼吸抑制等副作用，臨床應(yīng)用有一定局限性[8]。故迫切需要探索一種最大限度減少阿片類(lèi)藥物圍術(shù)期使用量、提高鎮(zhèn)痛效果、更好地發(fā)揮多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)的鎮(zhèn)痛方案。

布托啡諾屬阿片類(lèi)受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于嗎啡，且不會(huì)明顯抑制平滑肌[9]。艾司氯胺酮屬N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，兼具鎮(zhèn)痛與抗抑郁效果，有關(guān)研究[10-11]證實(shí)，將其與阿片類(lèi)藥物聯(lián)用可協(xié)同鎮(zhèn)痛，減少阿片類(lèi)藥物應(yīng)用劑量，利于患者快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h靜息、宮縮狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)Ramsay評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明艾司氯胺酮復(fù)合布托啡諾自控靜脈鎮(zhèn)痛可提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。究其原因：可能為布托啡諾可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ受體發(fā)揮拮抗作用，抑制相應(yīng)感覺(jué)神經(jīng)傳遞疼痛刺激，并可激動(dòng)K受體，起到中樞性鎮(zhèn)痛效果，但其鎮(zhèn)痛效應(yīng)與劑量呈正相關(guān)，劑量太小難以起到良好鎮(zhèn)痛作用，增加用藥劑量增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果后不良反應(yīng)較多[12]。艾司氯胺酮可阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛效果，且能降低NMDA活性度，減輕中樞敏感化，并可抑制麻醉藥物應(yīng)用后體內(nèi)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路增強(qiáng)效應(yīng)，提升痛閾值，減少麻醉藥物應(yīng)用后出現(xiàn)的疼痛敏感現(xiàn)象，同時(shí)還利于提高阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類(lèi)藥物用量[13-14]。故兩藥聯(lián)用可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

5-HT為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，其水平降低與抑郁發(fā)病有密切關(guān)系；PRL分泌能加速乳腺發(fā)育及泌乳，并發(fā)揮維持泌乳效應(yīng)，高表達(dá)有助于產(chǎn)后早泌乳[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后12 h、24 h、48 h血清5-HT、PRL水平改善更明顯，提示艾司氯胺酮復(fù)合布托啡諾可調(diào)節(jié)血清5-HT、PRL表達(dá)，有助于抑郁及泌乳功能改善；同時(shí)聯(lián)合組泌乳開(kāi)始時(shí)間縮短，48 h內(nèi)哺乳次數(shù)增多，術(shù)后3 d、6周EPDS評(píng)分更低，證實(shí)了聯(lián)用艾司氯胺酮對(duì)抑郁及泌乳功能改善作用。與葛建林等[16]研究結(jié)果相互支持。可能機(jī)制：艾司氯胺酮可阻斷谷氨酸與NMDA受體相互作用，增加突觸間隙谷氨酸含量，增強(qiáng)α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙酸受體活性，引發(fā)細(xì)胞中一系列生化反應(yīng)，發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)；α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙酸受體活性提高還可促使腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量增加，參與調(diào)節(jié)突觸可塑性與神經(jīng)元發(fā)育，加速蛋白合成及樹(shù)突生長(zhǎng)；同時(shí)，還可能通過(guò)多種信號(hào)通路重塑多巴胺神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，改善多巴胺表達(dá)，最終起到抗抑郁作用[17-18]。此外，聯(lián)用艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛效果更顯著，利于減輕由于交感神經(jīng)興奮性對(duì)泌乳素分泌的抑制作用，促使產(chǎn)后泌乳素水平提高，促進(jìn)泌乳。本研究應(yīng)用艾司氯胺酮復(fù)合布托啡諾自控靜脈鎮(zhèn)痛安全性良好。

綜上，應(yīng)用艾司氯胺酮復(fù)合布托啡諾可提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，緩解產(chǎn)婦抑郁癥狀，促進(jìn)泌乳功能改善，且安全性高。未來(lái)可進(jìn)一步探究PCIA中艾司氯胺酮最低應(yīng)用劑量，為臨床實(shí)踐提供更多思路。