改良腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴不孕癥療效及對T 淋巴細(xì)胞及妊娠結(jié)局影響

馬燕玲 古麗加耐提·艾耐托拉

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(烏魯木齊，830054)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是較常見的女性良性婦科疾病，具有較高的侵襲率及復(fù)發(fā)率，同時可對患者的卵巢功能造成較大影響，最終導(dǎo)致不孕[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，EMT 的進(jìn)展與患者免疫功能有關(guān)，而T細(xì)胞亞群是反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能及EMT妊娠結(jié)局的有效指標(biāo)。目前，對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴不孕癥臨床以手術(shù)治療為主，其中腹腔鏡下剝除術(shù)最為常見，但對術(shù)者技術(shù)有較高要求，且若操作不當(dāng)仍可能造成卵巢受損及其儲備功能降低[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，有學(xué)者改良了腹腔鏡下剝除術(shù)，治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴不孕癥療效更為顯著，但相關(guān)報道仍較少[4]。因此，本研究分析改良腹腔鏡手術(shù)對子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥的療效及對T 淋巴細(xì)胞、妊娠結(jié)局影響，為臨床術(shù)式的優(yōu)化選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018年8月—2020年10月本院收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴不孕癥患者123例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)及病理檢查診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；②配偶身體健康且在正常情況下未受孕≥1年；③具備手術(shù)指征；④簽署手術(shù)知情同意書；⑤排除合并惡性腫瘤；⑥排除有腹部手術(shù)史、丈夫精液異常和卵巢功能減退。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)治療方式分組。

1.2 治療方法

①改良組：改良腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。常規(guī)全麻，在臍部上緣做一1cm切口，建立氣腹后置入鏡體，同時在髂前上棘(左下腹)上方兩橫指處做切口(0.5cm)置入戳卡，而后在兩切口連線中點外上2cm處做一切口(1cm)，并在麥?zhǔn)宵c做一切口(0.5cm)，術(shù)中用垂體后葉素注射于卵巢囊腫壁組織及皮質(zhì)間形成水墊，易于剝離，同時剪刀將卵巢皮質(zhì)剪開，卷地毯方式剝離囊腫壁，最后用2.0 可吸收線縫合卵巢皮質(zhì)并止血，全程不用能量器械。②常規(guī)組：常規(guī)腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)治療。常規(guī)全麻。于患者臍輪下緣處做1cm 切口，建立氣腹后置入鏡體。在兩側(cè)麥?zhǔn)宵c置入5 mm穿刺套管，通過腹腔鏡探頭觀察腹腔內(nèi)的情況，經(jīng)第2和3操作孔置入分離鉗，將卵巢皮質(zhì)切開后，用分離鉗進(jìn)行鈍性分離，切除完整囊腫，術(shù)畢縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)中出血量、住院時間；②術(shù)前、術(shù)后3個月月經(jīng)第3天卵巢儲備功能指標(biāo)，取患者靜脈血檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)及抗苗勒氏激素(AMH)水平，采用陰道彩超檢測雙側(cè)卵巢竇狀卵泡數(shù)；③術(shù)前、術(shù)后3個月月經(jīng)第3天T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞，采用奧地利anthosht流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平；④術(shù)后妊娠率，術(shù)后兩組均常規(guī)對癥治療、助孕治療和護(hù)理方式，其中EMT IV期患者術(shù)后根據(jù)評分選擇輔助生殖技術(shù)，隨訪6個月記錄術(shù)后臨床妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)處理。計量資料用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

改良組60例，年齡(27.2±6.4)歲(19～32歲)，體質(zhì)指數(shù)(21.6±4.9)kg/m2(19.8～22.8kg/m2)；臨床分期II期26例、III期20例、IV期14例；不孕年限(2.7±0.5)年(1～4年)；卵巢異位囊腫單側(cè)40例，雙側(cè)20例。常規(guī)組63例，年齡(28.8±6.6)歲(20～35歲)，體質(zhì)指數(shù)(22.1±5.5)kg/m2(20.2～23.0kg/m2)；臨床分期II期28例、III期22例、IV期13例；不孕年限(2.5±0.6)年(1～3年)；卵巢異位囊腫單側(cè)42例，雙側(cè)21例。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間無差異，改良組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)中出血量及住院時間均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.3 手術(shù)前后相關(guān)檢驗指標(biāo)比較

術(shù)后兩組FSH、LH、E2水平及竇狀卵泡數(shù)均較術(shù)前降低，AMH水平升高，且改良組變化幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后相關(guān)檢驗指標(biāo)比較

2.4 手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞比較

術(shù)后改良組T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞比較

2.5 術(shù)后妊娠率比較

術(shù)后改良組妊娠率(67.5%，27例)高于常規(guī)組(44.4%，15例)(χ2=6.137，P=0.013)。

3 討論

研究發(fā)80%以上的EMT均發(fā)生在卵巢，同時常因血液在囊腫陳舊性積聚而形成巧克力樣粘液，導(dǎo)致不孕癥幾率較高[5]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫致不孕癥患者多采用腹腔鏡下剝除術(shù)治療，但不可避免地?fù)p傷卵巢及其儲備功能[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗及理念、術(shù)中的囊腫剝除方式、止血方法均會影響EMT的療效，因此本研究對腹腔鏡下剝除術(shù)進(jìn)行改良，并分析了其對子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥患者的療效和對T淋巴細(xì)胞及妊娠結(jié)局等的影響，以期為此術(shù)式的優(yōu)化選擇提供臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，改良組術(shù)后首次排期時間、術(shù)中出血量及住院時間均低于常規(guī)組，表明改良腹腔鏡手術(shù)可顯著減少患者術(shù)中出血，加快手術(shù)康復(fù)速度。分析原因：術(shù)中把垂體后葉素注射于囊腫壁及卵巢皮質(zhì)間形成水墊，從而減少卵巢手術(shù)剝離面的滲血，最大程度避免了卵巢儲備功能受損，有利于患者康復(fù)[7]。但蔡淑珍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)腹腔鏡囊腫剝除術(shù)與改良腹腔鏡囊腫剝除術(shù)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)并未見差異，與本研究存在一定不同，可能與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗與操作有關(guān)。目前評估卵巢儲備功能的常用指標(biāo)為性激素、竇卵泡數(shù)。患者受疾病或手術(shù)影響，可造成卵巢功能減退，使卵泡無法正常發(fā)育成熟，血清性激素水平上升。同時，AMH與卵巢原始卵泡數(shù)密切相關(guān)，被用于評價卵巢功能。本研究術(shù)后改良組性激素水平均較術(shù)前和常規(guī)組下降，AMH水平和竇狀卵泡數(shù)高于常規(guī)組，表明改良腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)可較好改善患者卵巢儲備功能。分析原因：術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素注射形成水墊，減輕組織間粘連，使囊腫易于剝離，減少手術(shù)剝離過程中的滲血，保護(hù)卵巢組織及其儲備功能；術(shù)中剪刀剪開卵巢皮質(zhì)，用“卷地毯”方式輕柔剝離，提高了病灶清除效果，減少手術(shù)對卵巢的創(chuàng)傷，避免正常卵巢組織受損和破壞；術(shù)中不用能量器械電凝止血，避免電凝對皮質(zhì)產(chǎn)生的損傷，保護(hù)卵巢組織及其功能[9-11]。本研究術(shù)后改良組T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞指標(biāo)改善程度更佳，從免疫功能方面進(jìn)一步表明改良腹腔鏡手術(shù)可有效改善患者免疫功能，利于改善妊娠結(jié)局[12]。CD4/CD8可反映宿主細(xì)胞的免疫狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷能介導(dǎo)不同程度的免疫功能抑制，包括CD3下降及CD4/CD8比值失調(diào)[13]。因此，改良腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小，對免疫功能影響輕微，利于患者術(shù)后更快恢復(fù)。術(shù)后妊娠率改良組高于常規(guī)組，說明實施改良腹腔鏡手術(shù)對患者卵巢功能損傷更小[14]。

綜上所述，改良腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥提高了臨床療效，利于患者術(shù)后康復(fù)，同時還可改善了患者卵巢儲備功能及免疫功能，提高妊娠率。