超聲引導(dǎo)下高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤療效及對患者氧化應(yīng)激和免疫功能影響

江 浩 魏米琳 石英娜

安徽淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院(232052)

子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，隨著病情進(jìn)展可導(dǎo)致不孕、貧血等。臨床治療包括藥物保守及手術(shù)切除等方式，但藥物治療無法徹底根除肌瘤，具有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險，手術(shù)則是治療子宮肌瘤最有效、最徹底的手段[1-2]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤的主要手術(shù)方法。既往研究表明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)屬侵入性、創(chuàng)傷性治療，可能會增加患者應(yīng)激反應(yīng)并激發(fā)機體免疫應(yīng)答[3]。超聲引導(dǎo)下高強度聚焦超聲(HIFU)是一種基于熱效應(yīng)和空化效應(yīng)而將高能量瞬時作用于靶組織的非侵入性治療方法。具有創(chuàng)傷小、非侵入等優(yōu)勢，在多種婦科疾病治療中得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究分析超聲引導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤療效及對患者氧化應(yīng)激和免疫功能的影響，為子宮肌瘤臨床診療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會審批同意，選取2019年1月—2021年1月本院收治的子宮肌瘤患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)B超、MRI等影像學(xué)或術(shù)后病理檢查確診；②肌瘤數(shù)≤4個，單個肌瘤直徑3～10cm；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床證實非子宮肌瘤；②嚴(yán)重肝腎心肺等重要臟器功能異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；③近期合并嚴(yán)重感染或服用影響免疫功能藥物、抗氧化藥物；④哺乳期或妊娠期。根據(jù)手術(shù)方式不同，將90例患者分為腹腔鏡組40例和HIFU組50例。

1.2 治療方法

①腹腔鏡組：常規(guī)麻醉后，在患者臍孔下行1cm縱向切口，置入氣腹針后建立CO2氣腹，置入腹腔鏡。另在左下腹、右下腹各自行0.5cm切口，分別作為操作孔置入腹腔鏡手術(shù)器械。探查肌瘤大小、位置、形態(tài)等情況，對直徑較大肌瘤先行注射縮宮素，緩慢剝離肌瘤，創(chuàng)面則用電凝刀處理，間斷縫合漿肌層；漿膜下肌瘤則可直接用電凝刀處理肌瘤蒂部，隨即可切除肌瘤。術(shù)后預(yù)防性抗生素給藥。②HIFU組：采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC200型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)HIFU治療?；颊吒┡P位，超聲引導(dǎo)下精確定位肌瘤靶灶，根據(jù)患者肌瘤情況設(shè)定HIFU參數(shù)，功率200～400W，頻率0.8～1.2MHz，焦域1.5mm×1.5mm×10mm。采用點掃描方式對超聲引導(dǎo)定位病灶進(jìn)行治療，并根據(jù)病灶超聲影像圖灰度變化情況調(diào)整治療參數(shù)，直至治療靶區(qū)組織超聲回聲呈團(tuán)狀強回聲，并經(jīng)超聲評估治療效果后結(jié)束治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后1d疼痛視覺模擬評分(VAS)等。②臨床療效[6]：治療后復(fù)查無子宮肌瘤殘存為痊愈，仍見少量子宮肌瘤殘存為有效，子宮肌瘤較多殘留或復(fù)發(fā)為無效，治療總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③氧化應(yīng)激指標(biāo)：分別在治療前1d和治療后1d采集空腹靜脈血，檢測血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧(ROS)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。④免疫功能指標(biāo)：分別在治療前1d和治療后1d采集空腹靜脈血，全自動流式細(xì)胞儀檢測血清Th1/Th2細(xì)胞比值，T淋巴細(xì)胞CD3、CD4、CD8、CD4/CD8等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

腹腔鏡組，年齡(41.2±4.6)歲(30～50歲)，孕次(1.9±0.6)次(0～4次)，產(chǎn)次(1.2±0.4)次(0～3次)，肌瘤數(shù)目(2.9±0.9)個(1～4個)，肌瘤直徑(4.3±1.0)cm(3.2～7.8cm)。HIFU組，年齡(42.1±4.8)歲(31～50歲)，孕次(1.9±0.6)次(0～4次)，產(chǎn)次(1.1±0.4)次(0～3次)，肌瘤數(shù)目(3.0±0.9)個(1～4個)，肌瘤直徑(4.4±1.1)cm(3.4～8.2cm)。兩組一般資料無差異(P>0.05)。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)比較

HIFU組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后1dVAS評分均低于腹腔鏡組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 臨床療效比較

HIFU組治療痊愈35例，有效11例，無效4例，總有效率為92.0%；腹腔鏡組痊愈28例，有效10例，無效2例，總有效率為95.0%。兩組治療總有效率無差異(χ2=0.020，P=0.887)。

2.4 治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組治療前血清氧化應(yīng)激指標(biāo)MDA、SOD、ROS及AOPP水平均無差異(P>0.05)；治療后兩組血清MDA、ROS、AOPP水平均高于治療前，SOD水平低于治療前，但HIFU組變化幅度低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 治療前后免疫功能指標(biāo)比較

兩組治療前血漿Th1/Th2、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平均無差異(P>0.05)；治療后兩組血漿Th1/Th2、CD3、CD4、CD4/CD8水平均低于治療前，CD8水平高于治療前，但HIFU組變化幅度低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

續(xù)表

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤之一。手術(shù)切除是治療子宮肌瘤最有效的手段，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已成為當(dāng)前治療子宮肌瘤的主要術(shù)型，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。然而腹腔鏡手術(shù)仍需建立氣腹置入手術(shù)器械，無論腹部小切口亦或建立氣腹都會誘發(fā)患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，紊亂機體免疫功能，進(jìn)而對手術(shù)進(jìn)程和實施產(chǎn)生一定影響。HIFU是一種非侵入性、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性的治療方法，近年來廣泛用于子宮肌瘤等疾病的消融治療，獲得較好臨床療效[7]。然而HIFU是否對子宮肌瘤患者氧化應(yīng)激和免疫功能產(chǎn)生影響，目前尚無明確定論。因此本研究比較分析了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與超聲引導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤的療效及對患者氧化應(yīng)激與免疫功能的影響。

徐小平等[8]分析了HIFU治療后子宮漿肌層MRI影像學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，HIFU治療可能會造成患者子宮漿肌層損傷，是造成HIFU治療不良反應(yīng)的重要風(fēng)險因素；Chen等[9]報道超聲引導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤可有效降低治療過程中對患者非靶區(qū)組織的意外損傷，有助于提高治療的安全性和準(zhǔn)確性。因此合理引導(dǎo)HIFU治療對提高子宮肌瘤治療效果至關(guān)重要。本研究采用超聲引導(dǎo)HIFU，利用超聲精確定位病灶，利用瞬時高能量聚焦靶區(qū)造成高溫凝固性壞死而達(dá)到治療效果。本研究結(jié)果顯示，HIFU組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后1d VAS評分均低于腹腔鏡組，反映出超聲引導(dǎo)HIFU治療術(shù)式上的優(yōu)勢；HIFU組治療有效率與腹腔鏡組并無差異，這與朱科俊[10]、熊小娟等[11]報道結(jié)果相符，說明超聲引導(dǎo)HIFU與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)療效相當(dāng)。

既往研究表明[12]，手術(shù)創(chuàng)傷、外傷等強烈刺激可引發(fā)機體產(chǎn)生大量氧自由基，破壞氧化與抗氧化平衡，從而產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)；張曉姍等[13]報道腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響明顯低于傳統(tǒng)開腹，認(rèn)為腹腔鏡在緩解患者氧化應(yīng)激反應(yīng)方面更具優(yōu)勢。由此可見，不同治療方式可能對患者氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生不同影響。本研究顯示，治療后兩組血清MDA、ROS、AOPP水平均高于治療前，SOD水平低于治療前，但HIFU組變化幅度低于腹腔鏡組，提示超聲引導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤對患者氧化應(yīng)激反應(yīng)影響更小。MDA是一種體內(nèi)自然生成的氧化應(yīng)激標(biāo)志物，機體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)時MDA水平將持續(xù)升高，是反映機體過氧化的重要指標(biāo)之一[14-15]；ROS是細(xì)胞代謝中產(chǎn)生的活性氧簇，機體ROS濃度升高可通過誘導(dǎo)細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)而使細(xì)胞凋亡或壞死；AOPP是參與氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要因子，是氧化應(yīng)激反應(yīng)的新型標(biāo)志物；SOD是抗氧化活性因子，通過消除氧自由基而維持機體氧化抗氧化平衡[14-15]。相比于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，超聲引導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤無需腹部切皮，對患者氧化應(yīng)激反應(yīng)影響更小。但HIFU通過高能量聚焦靶區(qū)組織，必然也會對患者產(chǎn)生一定刺激，故而治療后患者氧化應(yīng)激反應(yīng)因子水平有明顯改變，但臨床創(chuàng)傷更小。竇勇等[15]研究結(jié)果表明，術(shù)后1d HIFU組ROS、MDA、AOPP 水平均低于開腹手術(shù)。

手術(shù)免疫功能紊亂是臨床常見生理功能異常改變，一方面機體免疫功能對手術(shù)、創(chuàng)傷等強刺激進(jìn)行適應(yīng)性自調(diào)節(jié)，另一方面機體氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)等也會增加免疫功能紊亂，從而不利于手術(shù)或創(chuàng)傷后機體恢復(fù)[14]。因此關(guān)注子宮肌瘤患者術(shù)后免疫功能對指導(dǎo)臨床診療具有重要價值。本研究治療后兩組血漿Th1/Th2、CD3、CD4、CD4/CD8水平均低于治療前，CD8水平高于治療前，說明兩種治療方法均對患者免疫功能產(chǎn)生一定影響，但HIFU組變化幅度更低，提示對患者術(shù)后免疫功能影響更小。張曉姍等[13]研究表明，腹腔鏡組患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比率水平低于開腹組，Th1/Th2細(xì)胞比值高于開腹組；竇勇等[15]報道，HIFU對子宮肌瘤患者免疫功能的影響低于傳統(tǒng)開腹；梁偉顏[16]研究表明，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)患者術(shù)后免疫球蛋白 IgM、IgA、IgG均高于開腹肌瘤剔除術(shù)患者。上述研究雖然與本研究有差異，但結(jié)果一致說明微創(chuàng)手術(shù)或創(chuàng)傷最小化術(shù)型對患者免疫功能的影響更低，有利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，相比于腹腔鏡子宮剔除術(shù)，超聲引導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快等優(yōu)勢，且對患者氧化應(yīng)激和免疫功能的影響更小，利于患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后。