針灸聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征效果

王景瀟 李 嘉 沈衛(wèi)東,

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(200437)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡女性多發(fā)的一種內(nèi)分泌失調(diào)誘發(fā)的疾病[1]。藥物治療為臨床常用手段，臨床根據(jù)PCOS患者臨床表現(xiàn)，分別采用調(diào)理月經(jīng)狀態(tài)、控制機(jī)體雄激素水平的藥物進(jìn)行治療[2]。部分伴隨不孕癥狀的備孕患者，若調(diào)整為合理生活方式、抗雄激素等治療后均無法妊娠，則需行促排卵治療?？肆_米芬是一種具有較強(qiáng)抗雌激素和較弱雌激素作用的一線促排卵藥物，但對生育存在一定不良影響[3]。PCOS屬中醫(yī)學(xué)“不孕”、“經(jīng)閉”、“月經(jīng)后期”“癓瘕”等范疇[4]，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可分為多種證型。針法和灸法，兩者結(jié)合，將熱刺激通過針體傳輸?shù)礁鱾€腧穴、經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而促使器官組織功能得到改善，不僅對疾病有顯著療效，更有調(diào)理機(jī)體的作用。多項研究[5]報道，藥物結(jié)合針灸治療在多種內(nèi)分泌疾病的治療上均取得了顯著效果。本研究探討針灸結(jié)合克羅米芬治療對PCOS患者內(nèi)分泌激素、妊娠的影響，為臨床治療PCOS的方案提供更多選擇。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年12月在本院和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的120例肝郁化火兼脾虛痰濕型PCOS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2003年鹿特丹多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1994年版)、《中醫(yī)婦科學(xué)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中PCOS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-9]；患者丈夫生育功能無異常，夫妻正常性生活頻率適宜。近期備孕；患者及其家屬知曉研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PCOS之外導(dǎo)致不孕因素；口服達(dá)英-35治療1療程未恢復(fù)月經(jīng)；合并其他類型的卵巢囊腫；合并嚴(yán)重器官疾病、其他惡性腫瘤；3個月內(nèi)已進(jìn)行內(nèi)分泌治療；易對藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)；不能堅持配合完成研究。采取簡單隨機(jī)分組模式均分為觀察組和對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

患者中閉經(jīng)婦女均口服達(dá)英-35(拜耳制藥)，1片/d，連服21d，月經(jīng)來潮后進(jìn)入治療周期。對照組：于月經(jīng)周期第5d(閉經(jīng)患者為撤退性出血第 5d)開始口服枸櫞酸氯米芬片(克羅米芬片，高特制藥，50 mg枸櫞酸氯米芬/片)50mg/次/d，連續(xù)服藥5d，若第1個療程未出現(xiàn)排卵，于第2個月經(jīng)周期第 5d 繼續(xù)治療第2個療程，持續(xù)治療3個療程。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合針灸治療，開始時間同對照組，每隔1d進(jìn)行1次，連續(xù)針灸治療直至超聲下檢測示卵泡直徑≥18mm，1個月經(jīng)周期為1療程，若未妊娠成功，持續(xù)治療3個月經(jīng)周期。針灸方法：采用ENERGY牌一次性使用無菌針灸針(無錫佳健醫(yī)療器械，0.25×40mm)。取子宮、關(guān)元、氣海、中極、足三里、三陰交、太沖等穴位進(jìn)行針刺治療，先刺中極、關(guān)元、氣海穴，直刺1～1.5寸；然后刺子宮穴，雙側(cè)對稱取穴，直刺1～1.5寸；足三里，三陰交，雙側(cè)對稱取穴，直刺0.8～1.2寸；太沖穴雙側(cè)對稱取穴,直刺0.3～0.5寸。采用亳針平補平瀉法行針，針刺下腹部時，需產(chǎn)生較為明顯的得氣感，并放射至少腹、前陰區(qū)域。得氣后留針30min。并在神闕、關(guān)元、氣海穴進(jìn)行艾灸30min。

1.3 療效評估[10]

正常妊娠為治愈；未妊娠，排卵改善，臨床指征明顯改善，為有效；無排卵，臨床指征無明顯改善甚至加重，為無效。總有效為治愈+有效。

1.4 觀察指標(biāo)

①卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況：自月經(jīng)周期第10天起采用邁瑞DC-N2S型彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測卵泡發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)優(yōu)勢卵泡平均直徑調(diào)整監(jiān)測次數(shù)，平均直徑<13 mm，每3天監(jiān)測1 次；直徑13～16 mm，每2天監(jiān)測1次；直徑>16 mm 時，每日監(jiān)測1次，直至有1個優(yōu)勢卵泡平均直徑≥18 mm。當(dāng)促黃體生成素(LH)陽性時暫停針灸治療，指導(dǎo)其24～36 h 后同房，同房48 h后經(jīng)陰道超聲檢查卵泡是否破裂，并記錄子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)及排卵情況，96 h后若優(yōu)勢卵泡仍未破裂則診斷為未破裂卵泡黃素化綜合征，繼續(xù)針灸治療。記錄成熟卵泡個數(shù)及平均直徑、子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜形態(tài)；內(nèi)膜形態(tài)采用Gonen分型標(biāo)準(zhǔn)[11]。②排卵及妊娠結(jié)局：觀察并記錄排卵率、生化妊娠率、臨床妊娠率、未破裂卵泡黃素化綜合征和卵巢過度刺激綜合征。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、不孕年限比較無差異(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 臨床療效比較

觀察組臨床治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況比較

治療后，兩組成熟卵泡個數(shù)比較無差異；觀察組成熟卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)A型率均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況比較

2.4 排卵及妊娠情況比較

治療后，觀察組排卵率、臨床妊娠率高于對照組，未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)生率、卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療后排卵及妊娠情況比較[例(%)]

2.5 不良反應(yīng)比較

觀察組治療期間出現(xiàn)1例皮下血腫、1例胃腸道反應(yīng)，對照組出現(xiàn)1例胃腸道反應(yīng)，觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(3.3%比 1.7%)無差異(P>0.05)。

3 討論

相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)，PCOS 患者下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的調(diào)節(jié)功能異常，進(jìn)而影響機(jī)體內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致機(jī)體子宮內(nèi)膜發(fā)生炎性病變，損傷子宮內(nèi)膜，嚴(yán)重影響妊娠成功率?？肆_米芬具有較強(qiáng)的抗雌激素和較弱雌激素作用，可促進(jìn)排卵。有研究[13]報道，克羅米芬會產(chǎn)生抗雌激素作用，使子宮內(nèi)膜雌激素受體減少，抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育，從而損傷患者子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)一步降低妊娠率，且有可能引起卵巢過度刺激綜合征。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為PCOS屬中醫(yī)“不孕”、“經(jīng)閉”、“月經(jīng)后期”“癓瘕”等范疇，肝主疏泄，性喜條達(dá)舒暢而惡抑郁，其用陽；又為藏血之臟，其體陰。此即所謂“肝體陰而用陽”；肝失疏泄，木郁克土，脾失健運，血之化源不足，則血虛益甚；而血虛不能養(yǎng)肝，則肝郁愈重[14]。針灸治療通過穴位刺激及溫通經(jīng)絡(luò)的作用，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥整體觀、多靶點的優(yōu)勢，以經(jīng)絡(luò)、臟腑學(xué)理論為基礎(chǔ)，對臟器和內(nèi)分泌、代謝環(huán)境等進(jìn)行多方位、全面的調(diào)節(jié)。起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用。多項研究表明[15-16]，針刺治療可有效激發(fā)對人體“下丘腦-垂體-卵巢軸”的反射調(diào)節(jié)，從而產(chǎn)生對生殖、內(nèi)分泌及代謝功能障礙的調(diào)節(jié)和改善。本研究中觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。伍立群等[17]研究報道，中藥聯(lián)合克羅米芬對PCOS有顯著治療效果。結(jié)合本研究說明針刺聯(lián)合克羅米芬可提高療效。

相關(guān)研究[18]報道，針刺可有效提高患者子宮內(nèi)膜受容性，進(jìn)而提高妊娠成功率。本研究中，針灸取穴子宮、關(guān)元、氣海、中極、足三里、三陰交、太沖，針刺子宮穴具有調(diào)經(jīng)止帶，理氣和血之功；關(guān)元穴具有培元固本、補益下焦之功；氣海穴具有生發(fā)陽氣之功；中極穴具有補腎氣、利膀胱、清濕熱之功；足三里穴具有生發(fā)胃氣、燥化脾濕之功；三陰交穴具有穴健脾和胃，調(diào)補肝腎，行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)之功；太沖穴具有平肝息風(fēng)，清熱利濕，通絡(luò)止痛之功[19]。以上諸穴合用則有升陽祛濕、通絡(luò)止痛、清熱瀉火之功，行針灸配合克羅米芬治療，對肝郁化火兼脾虛痰濕型PCOS患者有明確治療作用，觀察組子宮內(nèi)膜發(fā)育優(yōu)于對照組。已有研究[20]報道，與僅用克羅米芬治療PCOS比較，電針結(jié)合克羅米芬的子宮內(nèi)膜發(fā)育情況更優(yōu)。說明針灸聯(lián)合克羅米芬治療PCOS，臨床效果更好，且能緩解克羅米芬對子宮內(nèi)膜的副作用，患者卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育情況更好，更有利于妊娠結(jié)局。本研究觀察組排卵率、臨床妊娠率高于對照組，未破裂卵泡黃素化綜合征和卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率低于對照組，不良反應(yīng)無明顯差異。說明針灸聯(lián)合克羅米芬治療PCOS，可增加患者排卵成功率和良好的妊娠率，且能有效控制促排卵可能發(fā)生的未破裂卵泡黃素化綜合征和卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險。

綜上所述，與單純應(yīng)用克羅米芬相比，結(jié)合針灸提高了PCOS患者的臨床療效，利于改善患者妊娠結(jié)局。但本研究仍存在部分不足，如樣本數(shù)量較少、未明確針灸改善排卵及妊娠結(jié)局的作用機(jī)制，后期仍需大樣本臨床研究深入探討。