超聲引導(dǎo)下射頻消融治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥

杜琳瑤，孫永杰，任雙頌，聞 茹，車(chē) 穎*

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116011；2.青島市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，山東 青島 266034)

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis， AWE)指皮下脂肪層和/或腹壁肌肉中存在子宮內(nèi)膜組織，常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后[1-2]。AWE具有類(lèi)似惡性生物學(xué)行為，且存在0.3%～1.0%的惡變風(fēng)險(xiǎn)，一旦確診應(yīng)盡早治療[2-3]。傳統(tǒng)藥物治療AWE效果有限，且不良反應(yīng)多；手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)期長(zhǎng)[4]。射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)用于治療腔內(nèi)實(shí)體腫瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。本研究觀察RFA治療AWE的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月—2021年5月11例于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下RFA治療的AWE患者，年齡30～36歲，平均(33.7±2.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)16.50～26.50 m2/kg體質(zhì)量，平均(20.83±2.50)m2/kg體質(zhì)量；均為單發(fā)病灶，8例位于皮下脂肪層、3例累及肌肉層，病灶最大徑1.47～3.70 cm，平均(2.19±0.70)cm；均有剖宮產(chǎn)史，就診時(shí)為剖宮產(chǎn)后1～4年，平均(2.05±0.96)年，于手術(shù)切口周?chē)贡趦?nèi)觸及包塊，8例見(jiàn)于瘢痕左側(cè)、3例見(jiàn)于右側(cè)；均伴痛經(jīng)，視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale， VAS)評(píng)分2～6分，平均(4.27±1.42)分；2例RFA治療前曾服用藥物，療效不佳。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹壁包塊，經(jīng)組織穿刺活檢病理證實(shí)為AWE；②腹壁包塊處皮膚表面無(wú)破損；③存在安全穿刺路徑；④凝血功能正常。排除有嚴(yán)重心腦血管疾病等RFA禁忌證者。

1.2 儀器與方法 采用GE Logig9彩色多普勒超聲診斷儀，配備高頻線陣探頭(頻率12～14 MHz)，支持超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)。囑患者平臥，以CDFI及CEUS(造影劑為聲諾維2.0～2.4 ml)確定病灶范圍，觀察其內(nèi)血流分布及周?chē)匾徑Y(jié)構(gòu)，選擇最佳穿刺進(jìn)針點(diǎn)并規(guī)劃布針?lè)桨?。之后常?guī)消毒、鋪巾，監(jiān)測(cè)生命體征，以1%利多卡因+羅哌卡因(1∶1比例)行局部麻醉，并于病灶周?chē)⒁后w隔離帶。采用RFA儀及電極針，將18G一次性RFA電極針插入病灶內(nèi)，由深入淺、由遠(yuǎn)及近以功率20～40 W進(jìn)行消融，根據(jù)局部皮膚對(duì)熱輻射的反應(yīng)和變化調(diào)整消融能量及時(shí)間，發(fā)現(xiàn)氣化高回聲超過(guò)病灶邊緣1 cm時(shí)終止消融；于高回聲消散后復(fù)查CEUS，評(píng)估消融范圍，以消融部分呈無(wú)增強(qiáng)且范圍較消融前CEUS所示病灶邊界外擴(kuò)大0.5～1.0 cm為消融完全；如見(jiàn)殘留病灶則進(jìn)行補(bǔ)充消融。治療期間觀察患者疼痛及消融區(qū)皮膚情況，治療后對(duì)消融區(qū)皮膚進(jìn)行冰敷。

1.3 療效評(píng)價(jià) 于RFA后1、3、6、9及12個(gè)月復(fù)查常規(guī)超聲及CEUS，評(píng)估病灶大小及血流灌注情況，病灶體積=(D1×D2×D3)×π/6，D1、D2、D3分別為病灶的3個(gè)徑線，計(jì)算病灶體積相比治療前縮小率(volume reduction rate， VRR)；調(diào)查臨床癥狀改善情況及VAS評(píng)分。記錄術(shù)后不良事件，按照國(guó)際介入放射學(xué)會(huì)(Society of Interventional Radiology， SIR)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)級(jí)：A級(jí)，不需要治療，無(wú)不良后果；B級(jí)，需要觀察或簡(jiǎn)單治療，無(wú)不良后果；C級(jí)，需要治療，住院時(shí)間在2天內(nèi)；D級(jí)，需要進(jìn)一步治療并提升護(hù)理等級(jí)，住院時(shí)間>2天；E級(jí)，永久性后遺癥；F級(jí)，死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。分別以±s及中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示呈正態(tài)及偏態(tài)分布的計(jì)量資料。采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較治療后不同時(shí)間點(diǎn)病灶體積及痛經(jīng)VAS評(píng)分與治療前的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療后1、3、6、9及12個(gè)月，AWE病灶體積逐漸減小直至消失，與治療前比較變化明顯(P均<0.05)，VRR逐漸上升至100%；1例治療后3個(gè)月、3例6個(gè)月、3例9個(gè)月、4例12個(gè)月病灶完全消失；術(shù)后痛經(jīng)VAS評(píng)分逐漸降低，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。CEUS顯示治療前、后病灶血流灌注變化明顯，RFA前8例(8/11，72.73%)呈不均勻低增強(qiáng)、3例(3/11，27.27%)呈不均勻等或略高增強(qiáng)，均有明顯血流灌注；治療后即刻復(fù)查CEUS顯示病灶內(nèi)無(wú)明顯增強(qiáng)及血流灌注。見(jiàn)圖1及表1。

表1 RFA治療AWE效果評(píng)價(jià)

2.2 安全性 1例RFA后局部皮膚熱痛伴輕微水腫，未予處理，1天后自行恢復(fù)，屬SIR B級(jí)；未見(jiàn)其他相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率較低，可見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、肝、膽囊、胃腸道、會(huì)陰、臍部、腹股溝疝或腹壁等處[2，8]。目前普遍認(rèn)為AWE與術(shù)中子宮內(nèi)膜碎片污染和傳播有關(guān)，還可能與BMI相關(guān)：體型肥胖可增加手術(shù)難度，導(dǎo)致子宮切口與腹部皮膚縫合欠佳，使內(nèi)膜細(xì)胞脫落于腹壁[9]。本組全部11例患者均有剖宮產(chǎn)史，多數(shù)患者BMI處于正常水平，僅1例偏高，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。

外科手術(shù)是治療AWE的首選方法，成功率可達(dá)95%[4，10]，但通常需要切除病灶及其周?chē)w維組織，損傷較大、恢復(fù)期長(zhǎng)，且手術(shù)造成腹壁或筋膜嚴(yán)重缺損時(shí)，需植入網(wǎng)片修補(bǔ)以加強(qiáng)腹壁功能、防止術(shù)后發(fā)生切口疝，增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]，且補(bǔ)片感染發(fā)生率為1%～8%[12]。

精準(zhǔn)、微創(chuàng)治療理念現(xiàn)已獲得普遍認(rèn)可。RFA將射頻電流轉(zhuǎn)換成電磁能；組織吸收電磁能后，細(xì)胞內(nèi)正、負(fù)離子快速運(yùn)動(dòng)，相互摩擦產(chǎn)熱，溫度>50℃可使組織發(fā)生不可逆損傷，以達(dá)到治療目的[13]；用于治療肝臟、子宮、甲狀腺等疾病效果顯著[14-16]。目前 RFA用于治療AWE的報(bào)道較少，且未形成統(tǒng)一操作規(guī)范，這與AWE發(fā)病率較低有關(guān)。CARRAFIELLO等[17]于超聲引導(dǎo)下以RFA治療1例AWE，術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。為徹底清除AWE病灶、降低復(fù)發(fā)率，RFA治療區(qū)域應(yīng)覆蓋病灶外及其周?chē)? cm范圍，以防止遺漏影像學(xué)無(wú)法顯示的潛在、微小病灶。本研究以上述方法治療AWE，治療后1、3、6、9及12個(gè)月，AWE病灶體積較術(shù)前明顯縮小，VRR分別為(35.98±9.25)%、(82.42±10.98)%、(97.78±2.97)%、(99.61±0.88)%及100%；同時(shí)患者VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，與鄧偉等[18]的結(jié)果相符。

本研究隨訪期間AWE均未復(fù)發(fā)，可能與病灶較小有關(guān)。對(duì)于復(fù)發(fā)的AWE可重復(fù)應(yīng)用RFA，復(fù)雜程度及所致創(chuàng)傷均小于再次進(jìn)行外科手術(shù)操作。對(duì)AWE行RFA的關(guān)鍵在于充分消融的同時(shí)盡量避免損傷周?chē)M織，病灶鄰近皮膚或壁腹膜時(shí)，可采用水隔離技術(shù)減少熱損傷，術(shù)后及時(shí)冰敷降溫也有助于避免皮膚熱損傷。對(duì)于體積大、范圍廣的AWE病灶，應(yīng)注意預(yù)防RFA后脂肪液化壞死和肌炎，分次消融可降低其發(fā)生率。

綜上，RFA治療AWE安全、有效且創(chuàng)傷小。本研究為回顧性觀察，樣本量小，且納入病灶較小、隨訪時(shí)間較短；有待多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，并與外科手術(shù)等對(duì)比，進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。