頸動脈斑塊常規(guī)超聲及超聲造影預(yù)測頸動脈狹窄患者缺血性腦卒中

顧秀娟，張 巍，鄭 帥，李 怡，寧 彬，何 文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲科，北京 100070)

多種腦血管疾病，如缺血性腦卒中，與頸動脈粥樣硬化密切相關(guān)；頸動脈易損斑塊是導(dǎo)致缺血性腦血管事件的重要原因[1-2]，早期發(fā)現(xiàn)并識別頸動脈易損斑塊有利于預(yù)防腦卒中[3]。本研究采用常規(guī)超聲及超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)觀察頸動脈斑塊，分析其預(yù)測頸動脈狹窄患者發(fā)生缺血性腦卒中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2020年12月115例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院經(jīng)超聲證實的頸動脈斑塊致狹窄(狹窄率≥50%)患者，男74例、女41例，年齡42～88歲、平均(62.0±8.5)歲；根據(jù)近6個月內(nèi)有無同側(cè)同流域缺血性腦卒中癥狀將其分為癥狀組(n=53)和無癥狀組(n=62)。排除合并顱內(nèi)動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈狹窄等腦血管病、意識不清、心功能不全、頸動脈斑塊為強(qiáng)回聲伴聲影及造影劑(SonoVue)禁忌者。

1.2 儀器與方法 由2名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用配備CEUS功能及軟件的Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，以頻率4～11 MHz線陣探頭進(jìn)行檢查。先行常規(guī)超聲，囑患者平臥，頭偏向檢查者對側(cè)，自頸總動脈起始部開始沿血管走行掃查，上至頸總動脈分叉處，并掃查頸內(nèi)動脈顱外段，橫向、縱向觀察斑塊特征；以彩色多普勒血流顯像觀察動脈管腔內(nèi)血流，通過頻譜多普勒圖測量狹窄處流速，根據(jù)收縮期峰值流速及舒張末期流速，判斷頸動脈狹窄率[4]；記錄導(dǎo)致頸動脈狹窄的最大斑塊的長度、厚度、回聲及表面形態(tài)。參考文獻(xiàn)[5]方法，以胸鎖乳突肌回聲為參照，分別以回聲高于、低于胸鎖乳突肌的斑塊為高、低回聲斑塊，并分為4型：Ⅰ型(均質(zhì)低回聲)，均質(zhì)低回聲伴高回聲纖維帽；Ⅱ型(不均質(zhì)低回聲)，以低回聲為主，伴<25%面積高回聲；Ⅲ型(均質(zhì)高回聲)，呈均勻高回聲；Ⅳ型(不均質(zhì)高回聲)，高回聲為主，伴<25%面積低回聲。根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征分為：①規(guī)則型斑塊，主要呈扁平斑塊，基底較寬，內(nèi)-中膜連續(xù)，光滑，形態(tài)規(guī)則；②不規(guī)則型斑塊，內(nèi)-中膜不連續(xù)，斑塊表面不光滑，局部組織缺損，可呈“火山口”樣，如潰瘍斑。

之后將59 mg SonoVue溶解于5 ml生理鹽水，振蕩混勻備用。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.6 ml SonoVue溶液，迅速以5 ml生理鹽水沖管，同時啟動超聲儀內(nèi)置計時器，記錄造影劑進(jìn)入體內(nèi)時間及動態(tài)CEUS影像。觀察斑塊內(nèi)流動的微氣泡，分析新生血管生成情況，并對頸動脈斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行分級：0級，頸動脈斑塊內(nèi)未見微氣泡；Ⅰ級，頸動脈斑塊外膜側(cè)和(或)斑塊肩部見造影劑灌注(1～4個點狀增強(qiáng)或1～2條線狀增強(qiáng))；Ⅱ級，>4個點狀增強(qiáng)或>2條線狀增強(qiáng)[6]。2名醫(yī)師意見不一致時，經(jīng)與上級醫(yī)師會診決定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，采用t檢驗進(jìn)行組間比較；以χ2檢驗比較計數(shù)資料。以是否發(fā)生缺血性腦卒中為因變量、單因素分析顯示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的一般資料及超聲特征為自變量。對計數(shù)資料進(jìn)行賦值：斑塊表面形態(tài)規(guī)則賦值為0、否則為1，新生血管0級、Ⅰ級、Ⅱ級分別賦值為0、1、2，頸動脈狹窄50%～69%及70%～99%分別賦值為0及1，行多因素logistic回歸分析，建立回歸模型；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，評價其預(yù)測頸動脈狹窄患者發(fā)生缺血性腦卒中的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間一般資料比較 癥狀組與無癥狀組之間，患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，癥狀組頸動脈狹窄率70%～99%患者占比高于、狹窄率50%～69%患者占比低于無癥狀組(P<0.05)。見表1。

表1 頸動脈狹窄患者一般資料比較

2.2 組間頸動脈斑塊超聲特征比較 癥狀組斑塊表面形態(tài)多不規(guī)則，79.25%(42/53)斑塊內(nèi)新生血管分級為Ⅱ級；無癥狀組斑塊表面形態(tài)多規(guī)則，69.35%(43/62)斑塊內(nèi)新生血管分級為Ⅰ級；組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。組間斑塊長度、厚度及回聲差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2及圖1。

表2 頸動脈狹窄患者頸動脈斑塊超聲特征

2.3 頸動脈斑塊超聲特征預(yù)測缺血性腦卒中的效能 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，斑塊表面形態(tài)及斑塊內(nèi)新生血管分級為頸動脈狹窄患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因素；建立回歸模型Y=-4.914+2.272X1+2.354X2，其中X1為斑塊表面形態(tài)，X2為斑塊內(nèi)新生血管分級。ROC曲線顯示，回歸模型預(yù)測缺血性腦卒中的AUC為0.886[95%CI(0.819，0.953)]，見表3及圖2。

表3 根據(jù)頸動脈斑塊超聲特征預(yù)測缺血性腦卒中的多因素logistic回歸分析

3 討論

動脈粥樣硬化屬炎性疾病，為炎性纖維組織增生性反應(yīng)的結(jié)果。頸動脈粥樣硬化斑塊、尤其易損斑塊，是缺血性腦卒中的主要發(fā)病原因之一[7]。易損斑塊的病理特征包括脂質(zhì)核明顯增大、薄纖維帽、斑塊表面潰瘍、炎癥細(xì)胞浸潤和新生血管豐富。早期檢出易損斑塊，進(jìn)而給予必要的臨床干預(yù)可降低動脈硬化性缺血性疾病的發(fā)生率[8]。本研究采用常規(guī)超聲和CEUS觀察頸動脈狹窄患者頸動脈斑塊特征，建立回歸模型，篩選出2個預(yù)測缺血性腦卒中的超聲特征，即斑塊表面形態(tài)及斑塊內(nèi)新生血管分級，提示斑塊表面形態(tài)不規(guī)則、斑塊內(nèi)新生血管Ⅱ級預(yù)示發(fā)生缺血性腦卒中的可能性增大。

正常情況下，動脈管腔內(nèi)的氧通過彌散作用到達(dá)管壁。炎癥反應(yīng)使動脈壁內(nèi)-中膜增厚、局部粥樣硬化斑塊形成，影響氧彌散至血管外膜，導(dǎo)致外膜缺氧，誘發(fā)斑塊內(nèi)生成新生血管[9]。頸動脈斑塊內(nèi)新生血管是易損性斑塊的重要特征[10]，僅由一層血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，脆性大，極易發(fā)生破裂；新生血管破裂、斑塊出血可誘發(fā)頸動脈斑塊纖維帽破裂，繼發(fā)血栓形成，血栓脫落可致缺血性腦卒中[11]。CEUS能清晰顯示斑塊內(nèi)新生血管[12-14]。李海欣等[15]報道，缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊內(nèi)新生血管更為豐富。本研究結(jié)果顯示，癥狀組頸動脈斑塊內(nèi)新生血管以Ⅱ級為主，造影劑微氣泡灌注范圍顯著增大，造影劑到達(dá)斑塊核心，呈多發(fā)點狀或線樣，提示斑塊內(nèi)新生血管數(shù)目多，易發(fā)生破裂，使其易損性增加，加大腦血管事件的風(fēng)險。

本研究無癥狀組斑塊表面形態(tài)多規(guī)則，纖維帽完整，斑塊表面光滑，斑塊較穩(wěn)定；而癥狀組斑塊表面形態(tài)多不規(guī)則，表面不光滑，預(yù)示斑塊不穩(wěn)定、纖維帽連續(xù)性不完整，易發(fā)生破裂出血及形成潰瘍，與既往報道[16]相符。RAFAILIDIS等[17]認(rèn)為淺表潰瘍是頸動脈易損斑塊的重要特征，預(yù)示存在腦卒中風(fēng)險。

本研究單因素回歸分析結(jié)果顯示，癥狀組頸動脈重度狹窄率(狹窄率70%～99%)高于無癥狀組，提示頸動脈狹窄是發(fā)生缺血性腦卒中的原因之一，與既往研究[18]結(jié)果一致；但經(jīng)logistic多因素回歸分析，頸動脈狹窄率并非缺血性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因素，故未納入回歸方程，推測原因可能是頸動脈狹窄對缺血性腦卒中發(fā)生的影響弱于斑塊內(nèi)新生血管分級及斑塊表面形態(tài)。SCHMIDT等[19]報道，頸動脈中度及以上狹窄所致缺血性腦卒中患者的斑塊更不穩(wěn)定。重度頸動脈狹窄是發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險因素之一，約20%的缺血性腦卒中患者同側(cè)頸動脈狹窄率>50%[20]。BRINJIKJI等[21]指出，斑塊所致頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的風(fēng)險因素，可致10%～20%患者出現(xiàn)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。

綜上，常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS評估頸動脈斑塊有助于預(yù)測頸動脈狹窄患者缺血性腦卒中，進(jìn)而指導(dǎo)臨床采取干預(yù)措施。