腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療慢性硬膜下血腫：Meta分析

顧 堯，高永軍*，姜 俊，陳景策，薛浩宇，陳 磊，許 銳，潘乾藩

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650101；2.云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650011；3.昆明市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650034)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)臨床常見(jiàn)，多發(fā)生于老年人群，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和死亡率均較高[1]。手術(shù)是目前治療癥狀性CSDH的一線方法，包括鉆孔引流術(shù)、錐孔引流術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)等[2]；雖然清除血腫效果較好，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，錐孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)33%[3-4]。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)栓塞腦膜中動(dòng)脈(middle meningeal artery, MMA)阻斷CSDH血液供應(yīng)，可使血腫持續(xù)滲漏和積聚轉(zhuǎn)向重吸收。 MMA栓塞術(shù)可作為傳統(tǒng)手術(shù)治療CSDH的替代方法，亦可用于術(shù)前輔助治療或作為術(shù)后補(bǔ)救措施，尤其適用于復(fù)發(fā)性 CSDH或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)CSDH 患者[7-11]。本研究采用meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)MMA栓塞術(shù)治療CSDH的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)中涉及以MMA栓塞術(shù)或傳統(tǒng)手術(shù)治療CSDH的臨床隊(duì)列研究，中文檢索詞為“慢性硬膜下血腫”“腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)”“介入治療”，英文檢索詞為“middle meningeal artery embolization”“arteria meningea media”“therapeutic embolization”“chronic subdural hematoma”，檢索時(shí)間自建庫(kù)至2021年11 月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型及目的，已發(fā)表臨床隊(duì)列研究，樣本量≥10，以比較栓塞MMA與傳統(tǒng)手術(shù)治療CSDH效果為目的；②研究對(duì)象，因CSDH而接受MMA栓塞或傳統(tǒng)手術(shù)治療患者，符合CSDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，血腫厚度≥10 mm，年齡、性別及種族不限；③治療方案，栓塞治療包括單純栓塞MMA和栓塞MMA聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)，聯(lián)合治療中栓塞時(shí)機(jī)及栓塞材料不限，可為術(shù)前栓塞、術(shù)后輔助栓塞及術(shù)后復(fù)發(fā)補(bǔ)救措施；傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為單純鉆孔引流術(shù)或開(kāi)顱血腫清除術(shù)；④結(jié)局指標(biāo)，包括治療失敗率、再次手術(shù)干預(yù)率及治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等。以術(shù)后血腫復(fù)發(fā)為治療失敗，判定標(biāo)準(zhǔn)為隨訪期間影像學(xué)檢查提示血腫體積或厚度較術(shù)后首次復(fù)查增加；再次手術(shù)干預(yù)指術(shù)后復(fù)發(fā)患者隨訪期間再次接受手術(shù)(具體術(shù)式不限)；⑤隨訪時(shí)間不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②綜述、病例報(bào)告、會(huì)議報(bào)告及技術(shù)報(bào)告；③缺少結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)；④無(wú)法獲取全文；⑤僅對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性評(píng)估而未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表，由2名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取第一作者、發(fā)表年、樣本量、隨訪時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)等數(shù)據(jù)；而后對(duì)各自提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉核對(duì)，存在異議時(shí)，由第3名研究員進(jìn)行復(fù)核并認(rèn)定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估：≥7分為高質(zhì)量，6分為中等質(zhì)量，≤5分為低質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata 16.0軟件進(jìn)行meta分析并生成森林圖，以風(fēng)險(xiǎn)比值比(odds ratio, OR)及95%CI作為評(píng)價(jià)二分類變量資料效能的指標(biāo)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2<50%、P≥0.1(異質(zhì)性較低)時(shí)行固定效應(yīng)模型M-H法；I2≥50%、P<0.1(異質(zhì)性較高)時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型D-L法，并分析異質(zhì)性來(lái)源，必要時(shí)以敏感性分析觀察結(jié)果的穩(wěn)定性；如無(wú)法明確產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。繪制漏斗圖，評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)是否存在發(fā)表偏倚；納入文獻(xiàn)<10篇時(shí)不滿足評(píng)價(jià)條件，不評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取 共檢索到336篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8篇[4-11]，其中7篇[4-8,10-11]為回顧性隊(duì)列研究、1篇[9]為前瞻性隊(duì)列研究，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。8篇文獻(xiàn)中，NOS評(píng)分5分1篇[7]，6分3篇[5-6,10]，7分2篇[9,11]，8分2篇[4,8]。

合計(jì)納入樣本量1 482例，其中栓塞組318例，傳統(tǒng)手術(shù)組1 164例。栓塞組中，70例接受單純MMA栓塞；248例接受栓塞聯(lián)合手術(shù)治療，包括67例術(shù)前栓塞、32例術(shù)后輔助栓塞、118例術(shù)后復(fù)發(fā)補(bǔ)救栓塞，31例未提及栓塞時(shí)機(jī)；栓塞材料包括聚乙烯醇顆粒(polyvinyl alcohol, PVA)、明膠海綿顆粒、α-氰基丙烯酸正丁酯膠(N-butyl cyanoacyrylate, NBCA)和彈簧圈。對(duì)全部患者隨訪時(shí)間均≥2個(gè)月。納入研究的基本信息見(jiàn)表1。

表1 8篇納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 治療失敗率 8篇[4-11]文獻(xiàn)均報(bào)道了治療失敗率，其間存在較高異質(zhì)性(I2=55.87%，P=0.03)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型D-L法進(jìn)行分析。傳統(tǒng)手術(shù)組治療失敗率高于栓塞組[RR=-1.28，95%CI(-2.09,-0.47)，P<0.05]，見(jiàn)圖2。根據(jù)納入文獻(xiàn)的分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞組分析，按照栓塞聯(lián)合手術(shù)治療vs.傳統(tǒng)手術(shù)治療亞組分析結(jié)果顯示異質(zhì)性降低(I2=47.34%，P=0.11)，提示分組可能是異質(zhì)性來(lái)源，見(jiàn)圖3。排除可能為異質(zhì)性來(lái)源的3篇文獻(xiàn)[4,7,9]，對(duì)其余5篇文獻(xiàn)[5-6,8,10-11]以栓塞聯(lián)合手術(shù)治療vs.傳統(tǒng)手術(shù)治療進(jìn)行分組，其間異質(zhì)性較低(I2=49.36%，P=0.10)，故采用固定效應(yīng)模型M-H方法進(jìn)行分析；結(jié)果顯示手術(shù)治療組患者治療失敗發(fā)生率高于聯(lián)合治療組[RR=-0.81，95%CI(-1.34,-0.28)，P<0.05)]，見(jiàn)圖4。

2.2.2 再次手術(shù)干預(yù)率 5篇文獻(xiàn)[4-5,7-9]報(bào)道了再次手術(shù)干預(yù)率，其間異質(zhì)性較小(I2=4.17%，P=0.43)，故采用固定效應(yīng)模型M-H方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)栓塞組再次手術(shù)干預(yù)率低于傳統(tǒng)手術(shù)組[RR=-1.59，95%CI(-2.27,-0.91)，P<0.05]，見(jiàn)圖5。

2.2.3 治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 6篇文獻(xiàn)[4-6,9-11]報(bào)道了治療相關(guān)并發(fā)癥，其間異質(zhì)性較小(I2=11.24%，P=0.34)，故采用固定效應(yīng)模型M-H方法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示栓塞組與傳統(tǒng)手術(shù)組之間，治療并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-0.40，95%CI(-0.93,0.13)，P=0.13]，見(jiàn)圖6。

3 討論

MMA栓塞術(shù)治療CSDH的有效性已得到較多研究[10-12]證實(shí)。栓塞MMA可作為傳統(tǒng)手術(shù)治療CSDH的替代方法，亦可用于術(shù)前輔助治療或術(shù)后補(bǔ)救治療；較多研究[4-6,9-11]認(rèn)為栓塞MMA與傳統(tǒng)手術(shù)治療CSDH術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前關(guān)于栓塞MMA治療CSDH的隊(duì)列研究相對(duì)較少，且多為描述性和個(gè)案報(bào)道。目前多項(xiàng)臨床注冊(cè)試驗(yàn)[13-15]正在進(jìn)行中，旨在通過(guò)設(shè)置前瞻性隨機(jī)對(duì)照、對(duì)比MMA栓塞術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療CSDH效果來(lái)驗(yàn)證栓塞MMA治療CSDH的有效性。其中部分試驗(yàn)對(duì)是否聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)治療和栓塞時(shí)機(jī)(術(shù)前輔助、術(shù)后輔助和術(shù)后補(bǔ)救)進(jìn)行嚴(yán)格分組，如VERBAAN等[15]的臨床試驗(yàn)計(jì)劃納入傳統(tǒng)于鉆孔引流術(shù)后72 h內(nèi)接受MMA栓塞術(shù)的CSDH患者與僅接受鉆孔引流術(shù)的CSDH患者，通過(guò)對(duì)比其住院期間并發(fā)癥及隨訪期間影像學(xué)資料和相關(guān)預(yù)后評(píng)分量表來(lái)分析MMA栓塞術(shù)療效；亦有試驗(yàn)對(duì)比觀察不同栓塞材料，如MA等[13-14]的臨床注冊(cè)試驗(yàn)對(duì)比觀察NBCA黏附性液體栓塞材料與Onyx膠非黏附性液體栓塞材料對(duì)MMA的栓塞效果。但上述試驗(yàn)均正在進(jìn)行中，尚無(wú)具體結(jié)果。

本研究采用meta分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)MMA栓塞與傳統(tǒng)手術(shù)治療CSDH的有效性及安全性；依照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)栓塞組治療失敗率及再次手術(shù)干預(yù)率均低于傳統(tǒng)手術(shù)組，而組間治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明栓塞MMA治療CSDH的有效性及安全性均較好。由于已發(fā)表的相關(guān)研究較少，本研究?jī)H納入8篇文獻(xiàn)，且缺少國(guó)內(nèi)研究，亦未對(duì)單純栓塞與聯(lián)合栓塞、聯(lián)合栓塞介入時(shí)機(jī)及栓塞材料等進(jìn)行亞組分析，可能存在結(jié)果偏倚，有待后續(xù)獲得更多相關(guān)研究結(jié)果后進(jìn)一步觀察。

綜上，MMA栓塞術(shù)治療CSDH安全有效，但仍待大樣本、多中心觀察結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。