血管內治療不同分期動脈粥樣硬化性椎基底動脈閉塞性腦梗死

李水仙，陳星宇，陽清偉，陳中杰，陳良義，王顯锏，葛 華，吳 雁，金首躍，朱仁敬

[廈門大學附屬中山醫(yī)院(福建醫(yī)科大學臨床醫(yī)學部)神經內科，福建 廈門 361004]

椎基底動脈閉塞(vertebrobasilar artery occlusion, VBAO)指基底動脈(basilar artery， BA)或優(yōu)勢側椎動脈V4段或雙側椎動脈V4段閉塞，動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)原位血栓形成是其主要病因[1]。動脈粥樣硬化性椎基底動脈閉塞性腦梗死(atherosclerotic vertebrobasilar occlusive cerebral infarction, ASVBOCI)病情嚴重，預后不良[2]。血管內治療對急性期(發(fā)病時間≤24 h， acute phase， AP)、亞急性晚期(發(fā)病時間>14 d且≤1個月)及慢性期(發(fā)病時間>1個月)大血管閉塞性卒中療效確切[3-5]，但對亞急性早期(發(fā)病時間>24 h且≤14 d， subacute early phase， SAEP)大血管閉塞性卒中治療風險較大[5]；部分亞急性早期ASVBOCI患者短期內癥狀趨于穩(wěn)定，但隨后卒中癥狀可持續(xù)惡化或反復出現短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)/腦梗死，若不及時開通閉塞血管，病情?？蓯夯痆6]。本研究觀察血管內治療不同分期ASVBOCI的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月—2021年9月77例于廈門大學附屬中山醫(yī)院接受血管內治療的ASVBOCI患者，男62例、女15例，年齡42～79歲、平均(62.0±8.9)歲；其中AP組23例，SAEP組23例，亞急性晚期及慢性期(subacute late phase and chronic phase group, SALCP)組31例。納入標準：①CT或MRI示椎基底動脈供血區(qū)腦梗死；②數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)示BA或雙側V4段或優(yōu)勢側V4段閉塞；③動脈粥樣硬化性閉塞，接受血管內治療；④AP組腦梗死發(fā)病≤24 h，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)評分≥6分；SAEP組腦梗死發(fā)病>24 h且≤14 d，強化內科治療后仍有后循環(huán)TIA或梗死發(fā)生或病情加重，CT灌注成像(CT perfusion imaging, CTP)或MR灌注成像(MR perfusion imaging, PWI)示責任血管供血區(qū)存在低灌注；SALCP組腦梗死發(fā)病>14 d，CTP或PWI示責任血管供血區(qū)存在低灌注。排除標準：①存在出凝血障礙及嚴重肝、腎功能不全等基礎疾??；②CT或MRI示腦出血或新發(fā)腦梗死最大徑>3 cm。本研究經院倫理委員會審批[xmzsyyky倫理第(2022-011)號]。術前患者及家屬簽署知情同意書。血管內治療前對3例發(fā)病時間<4.5 h者按0.9 mg/kg體質量予重組組織纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)靜脈溶栓；對74例直接行血管內治療。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artic Zee Biplane DSA機為介入引導設備。經右股動脈入路行椎基底動脈造影顯示閉塞血管、評估側支循環(huán)情況后，將8F Cordis導引導管(Johnson)引入椎動脈頸段、6F Navien中間導管(EV3)引入閉塞近端，以Pilot 50微導絲(Abbott)導引Rebar 18(或Rebar 27)微導管(Boston Scientific)沿中間導管上行，穿過閉塞血管段進入大腦后動脈P1段遠端，造影證實閉塞遠端通暢后，先以Solitaire FR支架(EV3，SFR-4-20/SFR-5-30/SFR-6-30)取栓，再以Maverick 2球囊擴張導管(Boston Scientific，1.5 mm×15 mm/2.5 mm×15 mm)擴張閉塞血管和/或植入支架，通過微導管將Solitaire FR支架送至閉塞段遠端釋放，錨定支架，以中間導管上行至閉塞近端，觀察5 min后，經中間導管予負壓抽吸，同時回撤微導管及支架，行1～3次顱內支撐導管輔助支架取栓+抽吸取栓；若中間導管上行失敗，則僅經支架取栓，造影顯示血管再通則結束手術；若再通不良，以球囊擴張導管上行致狹窄/閉塞處，并擴張球囊、擠壓血栓以開通狹窄/閉塞段，并以中間導管抽吸血栓，再通則結束手術；若仍再通不良，將Apollo球囊擴張支架(上海微創(chuàng)醫(yī)療，2.5～4.0 mm×8～18 mm)上行引入狹窄處，行球囊擴張后釋放支架，造影示支架對位良好、再通后結束手術；對血栓機化較明顯者直接以球囊導管擴張和/或植入球囊擴張支架。出現血栓逃逸時，可跟進中間導管抽吸取栓；若出現夾層，則回撤微導絲及微導管。

術后即刻行腦DynaCT(Siemens Artic Zee Biplane)掃描，若無出血征象，持續(xù)泵注替羅非班[0.15 μg/(kg·min)]24 h并復查CT排除出血及新發(fā)直徑>3 cm腦梗死后，予雙聯抗血小板(拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)，重疊4 h后停用替羅非班。常規(guī)予阿托伐他汀40 mg/d，并酌情予脫水、降顱內壓等對癥治療。

1.3 觀察指標 ①記錄接受機械取栓、球囊擴張、支架植入，存在血栓逃逸、夾層及圍手術期出現癥狀性顱內出血患者例數；②手術結束后以改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分級評估血管再通情況，≥2b級為再通；③術后3個月評估預后并統計死亡例數，以改良Rankin量表(modified rankin scale, mRS)評分評估預后，≤2分為預后良好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。以±s表示計量資料，采用方差分析行多組間比較，以SNK-q檢驗行兩兩比較。對計數資料采用Fisher精確概率法或Pearsonχ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 3組患者年齡、性別及伴高血壓病、糖尿病、高脂血癥及冠心病占比差異均無統計學意義(P均>0.05)；而單純BA閉塞、單純椎動脈V4段(包含單雙側)閉塞及BA合并V4段閉塞，術前NIHSS評分、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma score, GCS)評分、美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology, ASIN/SIR)側支循環(huán)分級0～1級及3～4級差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 不同分期ASVBOCI患者基線資料比較

2.2 血管內治療情況及不良事件 3組間術中機械取栓、球囊擴張及支架植入率差異均有統計學意義(P均<0.05)，血管再通(mTICI分級≥2b)、血栓逃逸、夾層及圍手術期出現癥狀性顱內出血率差異均無統計學意義。見表2及圖1～3。

表2 不同分期ASVBOCI患者血管內治療術中情況及圍手術期不良事件比較[例(%)]

2.3 預后 術后3個月，SALCP組預后良好率高于、死亡率低于AP組及SAEP組(P均<0.05)，后二者差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表3。

表3 不同分期ASVBOCI患者血管內治療術后3個月預后良好及死亡比較[例(%)]

3 討論

閉塞大血管遠端低灌注是卒中進展、復發(fā)及預后不良的主要原因[7]；血管再通是改善低灌注直接而有效的途徑。本研究中，不同分期ASVBOCI患者經血管內治療后血管再通率均較高，AP組相對較低，可能與其中BA合并V4段閉塞者占比相對較高、神經功能受損嚴重及側支循環(huán)代償不佳等有關。機械取栓是開通大血管急性閉塞的有效方法；對VBA于發(fā)病2天內行機械取栓效果較好[8]。球囊擴張是機械取栓失敗后的常用補救方法，雖多數情況下不能顯著提高嚴重狹窄再通率，但可優(yōu)化植入支架路徑，聯合支架植入是取栓失敗的有效補救措施[9]；但植入支架為異物，不良反應較多。本研究AP組支架植入率(10/23，43.48%)低于其他2組，可能得益于該組機械取栓率(17/23，73.91%)相對較高。

顱內出血是圍手術期常見嚴重不良事件。本研究AP組1例、SAEP組2例出現圍手術期顱內出血，而SALCP組無此類病例，可能與發(fā)病2周后閉塞血管管壁逐漸修復有關。本組顱內出血率低于既往研究(8.33%～9.09%)[10-11]，可能與患者個體差異有關。

改善預后、降低死亡率是治療ASVBOCI的首要目標；術前神經功能缺損程度是影響患者預后的重要因素[12-14]，而閉塞血管開通前供血區(qū)側支循環(huán)代償程度影響療效及預后。本研究SALCP組預后良好率高于、死亡率低于AP組和SAEP組，AP組與SAEP組差異無統計學意義，可能SALCP組神經功能受損程度更輕，且側支循環(huán)代償更好。術后3個月，AP組及SAEP組側支循環(huán)較好者(側支循環(huán) 3～4級)預后良好，死亡者多側支循環(huán)較差(AP組9例、SAEP組6例死亡病例術前側支循環(huán)為 0～1級)。有效側支循環(huán)能改善低灌注、延長缺血半暗帶存在時間、提高介入血管再通率，改善預后；而在側支循環(huán)代償不良者，即使血管再通，再灌注損傷仍可加重腦梗死甚至導致顱內出血。

綜上，血管內治療不同分期ASVBOCI安全、有效，對SAEP效果亦較好。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，而不同分期ASVBOCI患者神經功能及病變血管等均存在差異，有待后續(xù)擴大樣本量行分層研究進一步觀察。