超聲監(jiān)測≤55歲乳腺癌術(shù)后患者子宮內(nèi)膜及卵巢病變的臨床價值

劉景雁 王晶晶 吳青青

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一, 發(fā)病率約為58.5/100 000, 其中1/4為絕經(jīng)前婦女[1-2］, 我國女性乳腺癌發(fā)病高峰年齡為45～54歲[3］, 內(nèi)分泌治療對年輕乳腺癌患者而言是一種長期有效的治療手段[4］。乳腺、卵巢及子宮均為雌激素依賴性器官, 乳腺癌術(shù)后子宮及卵巢病變的監(jiān)測越來越受到年輕患者及臨床醫(yī)師的關(guān)注。既往文獻[5-7］報道, 惡性腫瘤家族史、激素、肥胖、他莫昔芬（tamoxifen, TAM）治療時間及累積劑量、胚胎起源學(xué)說等均為引起乳腺癌術(shù)后患者子宮內(nèi)膜和卵巢病變的可能因素, 但這些因素在不同學(xué)者間存在很大爭議。目前關(guān)于超聲監(jiān)測乳腺癌術(shù)后年輕患者子宮內(nèi)膜及卵巢病變的研究較少, 本研究通過回顧性分析≤55歲乳腺癌術(shù)后患者子宮內(nèi)膜及卵巢病變情況, 旨在探討超聲對其的監(jiān)測價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2011年1月至2021年10月我院及首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院收治的女性乳腺癌術(shù)后患者148例, 根據(jù)子宮內(nèi)膜組織學(xué)病理結(jié)果分為良性組128例和惡性組20例, 良性組年齡29～55歲, 平均（47.3±5.4）歲, 包括正常內(nèi)膜32例、子宮內(nèi)膜息肉樣變30例、內(nèi)膜息肉24例、萎縮內(nèi)膜22例、增生期內(nèi)膜20例；惡性組年齡34～55歲, 平均（47.4±7.0）歲, 包括子宮內(nèi)膜癌11例和子宮內(nèi)膜非典型增生9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往確診為乳腺癌且年齡≤55歲的女性患者；②術(shù)后進行規(guī)律婦科檢查, 能夠配合治療及隨訪；③病例資料及超聲影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞55歲的乳腺癌患者；②嚴重精神、神經(jīng)功能障礙無法配合研究者；③臨床資料不完整者。所有病例均懷疑出現(xiàn)子宮內(nèi)膜、部分出現(xiàn)卵巢病變并獲得子宮內(nèi)膜及部分卵巢病變的組織學(xué)病理（其余卵巢病變獲得超聲隨訪結(jié)果）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 因?qū)倩仡櫺匝芯棵獬峁┲橥鈺?/p>

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 8和三星WS 80A彩色多普勒超聲診斷儀, 經(jīng)陰道探頭, 頻率5.0～7.5 MHz；檢查深度7.0 cm。對出現(xiàn)臨床癥狀的患者即刻行超聲檢查, 余患者建議在月經(jīng)干凈后3～7 d行經(jīng)陰道超聲檢查。檢查時患者取膀胱截石位, 將探頭套上一次性避孕套, 置于陰道穹窿處多角度對子宮及卵巢病變進行橫切及縱切掃查。常規(guī)獲取并記錄子宮內(nèi)膜厚度、回聲、卵巢占位情況, 以及有無內(nèi)膜囊變、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜動脈血流、宮腔積液；卵巢占位患者囑其于2～3個月后隨訪, 至少隨訪2個周期（2～3個月為1個周期）。上述檢查均由具有兩年以上婦科超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)師完成, 如檢查結(jié)果不一致則與上級醫(yī)師協(xié)商統(tǒng)一。

2.超聲指標(biāo)積分量化標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜均勻記0分, 不均記1分, 明顯厚薄不均記2分；②子宮內(nèi)膜無息肉樣變記0分, 存在中高回聲息肉樣變記1分, 存在低回聲息肉樣變記2分；③宮腔無積液記0分, 有積液記1分；④子宮內(nèi)膜無動脈血流記0分, 有動脈血流記1分。各項評分相加為最終超聲指標(biāo)積分。

3.一般資料獲取：查閱病例資料分別獲得兩組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、乳腺癌術(shù)后時間、惡性腫瘤家族史、糖尿病史、TAM治療史及是否出現(xiàn)陰道出血或排液等臨床癥狀。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件, 計量資料以±s表示, 采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組BMI、乳腺癌術(shù)后時間、惡性腫瘤家族史及臨床癥狀比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）, 年齡、糖尿病史及TAM治療史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組超聲檢查情況比較

兩組子宮內(nèi)膜回聲情況、子宮內(nèi)膜囊性變、子宮內(nèi)膜息肉樣變及子宮內(nèi)膜動脈血流情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；子宮內(nèi)膜厚度及卵巢囊性占位情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2和圖1, 2。

圖1 良性組患者（女, 35歲）, 乳腺癌術(shù)后1年余, 陰道少量出血3 d, 聲像圖示子宮內(nèi)膜不均, 宮腔內(nèi)見數(shù)個團狀高回聲, 左卵巢單純囊腫最大徑約3 cm, 病理結(jié)果為內(nèi)膜息肉

表2 兩組超聲檢查情況比較

圖2 惡性組患者（女, 52歲）, 乳腺癌術(shù)后9年, 陰道中量出血數(shù)天, 聲像圖示子宮內(nèi)膜不均增厚, 局部與肌層分界不清, 探及動脈血流信號, 病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜高中分化腺癌

三、超聲指標(biāo)積分量化的診斷價值

惡性組中積分≥1分者18例, 以積分≥1分診斷子宮內(nèi)膜惡性病變的敏感性、特異性分別為35%、28%；積分≥2分者14例, 以積分≥2分診斷子宮內(nèi)膜惡性病變的敏感性、特異性分別為70%、82%；積分≥3分者9例, 以積分≥3分診斷子宮內(nèi)膜惡性病變的敏感性、特異性分別為45%、96%；積分≥4分者2例, 以積分≥4分診斷子宮內(nèi)膜惡性病變的敏感性、特異性分別為53%、100%。

四、隨訪結(jié)果

卵巢占位患者共63例, 62例為囊性, 其中8例囊內(nèi)存在高回聲分隔結(jié)構(gòu)；1例囊實性病例實性部分呈稍高回聲, 并可探及少量血流信號。63例患者中6例行外科手術(shù)治療, 術(shù)后組織學(xué)病理結(jié)果均為良性, 余57例患者隨訪半年, 31例卵巢占位自行消失, 26例較之前明顯縮小。

討 論

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一, 隨著乳腺癌年輕患者5年生存率的不斷提高, 乳腺癌術(shù)后子宮及卵巢病變的臨床關(guān)注度也有所提高。既往文獻[8-10］多關(guān)注內(nèi)分泌治療藥物TAM對乳腺癌術(shù)后患者子宮內(nèi)膜及卵巢的影響, 但也有學(xué)者[11-12］發(fā)現(xiàn)無論乳腺癌患者是否服用TAM, 其第二原發(fā)癌的風(fēng)險均會增加, 尤其是子宮內(nèi)膜及卵巢的惡性腫瘤, 建議臨床應(yīng)加強隨訪。基于此, 本研究回顧分析≤55歲乳腺癌術(shù)后患者子宮內(nèi)膜及卵巢病變情況, 旨在探討超聲對其的監(jiān)測價值。

本研究將乳腺癌術(shù)后患者根據(jù)子宮內(nèi)膜組織學(xué)病理結(jié)果分為良性組和惡性組, 兩組BMI、乳腺癌術(shù)后時間、惡性腫瘤家族史及臨床癥狀比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）, 提示臨床上若出現(xiàn)BMI高、乳腺癌術(shù)后時間較長、一二級親屬有惡性腫瘤病史及存在陰道出血或排液情況者需加強?？萍俺暀z查, 有助于及早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜惡性病變并進行對癥治療, 以改善患者預(yù)后。另外, 兩組TAM治療史比較差異無計學(xué)意義, 說明≤55歲乳腺癌患者服用TAM并未增加子宮內(nèi)膜惡性病變的發(fā)生率, 與Seul等[13］研究結(jié)果基本一致；分析原因可能為本研究的納入對象為相對年輕女性, 其體內(nèi)孕激素水平普遍高于年齡較大女性, 孕激素對雌激素具有拮抗作用, 因此服用TAM理論上會增加年齡較大女性子宮內(nèi)膜及卵巢病變的可能。

經(jīng)陰道超聲已廣泛用于評估子宮內(nèi)膜和卵巢病變, 然而國外學(xué)者對經(jīng)陰道超聲的監(jiān)測價值意見不盡相同。Lee等[14］提出經(jīng)陰道超聲可單獨應(yīng)用于無癥狀乳腺癌患者的術(shù)后復(fù)查, 內(nèi)膜線不規(guī)則者可考慮行宮腔鏡活檢；而Stachowicz等[15］研究則提出單獨應(yīng)用經(jīng)陰道超聲會增加子宮內(nèi)膜惡性病變的假陽性率。本研究結(jié)果顯示, 良、惡性組子宮內(nèi)膜回聲、子宮內(nèi)膜囊性變、子宮內(nèi)膜息肉樣變及子宮內(nèi)膜動脈血流情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）, 提示當(dāng)經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜回聲不均勻、出現(xiàn)息肉樣變、宮腔積液及內(nèi)膜動脈血流豐富時需警惕惡變可能, 而子宮內(nèi)膜囊性變更多見于良性病變患者。分析原因可能為婦科惡性腫瘤一般營養(yǎng)血管為低阻力的動脈血, 動脈血營養(yǎng)充足, 因此不易形成子宮內(nèi)膜的囊性變[16］。另外, 本研究148例可疑子宮內(nèi)膜病變的乳腺癌患者中共檢出20例子宮內(nèi)膜惡性病變, 說明目前應(yīng)用臨床及經(jīng)陰道超聲協(xié)同方法診斷子宮內(nèi)膜惡性病變的準(zhǔn)確率較低（13.5%, 20/148）。為了提高診斷準(zhǔn)確率, 減少非必要的婦科侵入性操作, 本研究嘗試采用積分量化的方式對超聲指標(biāo)進行評估, 發(fā)現(xiàn)當(dāng)積分≥2分時診斷子宮內(nèi)膜惡性病變的敏感性和特異性分別為70%、82%；當(dāng)積分≥3分時診斷敏感性和特異性分別為45%、96%；當(dāng)積分≥4分診斷敏感性和特異性分別為53%、100%。表明通過對超聲圖像進行量化積分, 能夠定量或半定量地評價超聲對子宮內(nèi)膜病變的診斷效能, 使不同觀察者間有共同的參考標(biāo)準(zhǔn), 提高超聲診斷的可重復(fù)性。

本研究發(fā)現(xiàn)卵巢占位63例, 其中6例行外科手術(shù)治療, 術(shù)后組織學(xué)病理結(jié)果均為良性, 分別為漿液性囊腺瘤2例, 以及黏液性囊腺瘤、囊腫、囊性畸胎瘤、Brenner瘤各1例；其余57例均在隨訪中縮小或自行吸收。雖然從遺傳因素及體內(nèi)激素共同刺激等角度分析乳腺癌患者有出現(xiàn)卵巢癌的可能, 但本研究結(jié)果顯示≤55歲乳腺癌術(shù)后患者卵巢病變多為良性, Seul等[13］研究結(jié)果也證實此觀點, 其研究選取的是絕經(jīng)前乳腺癌術(shù)后患者, 而本研究選取的也是相對年輕的乳腺癌患者, 研究對象的年齡及體內(nèi)激素水平的相似性可能是兩項研究結(jié)論一致的原因。但基于臨床上卵巢惡性病變患者多預(yù)后不良的特點, 臨床檢查時仍需對乳腺癌術(shù)后患者的卵巢病變進行仔細篩查。

綜上所述, 超聲對≤55歲乳腺癌術(shù)后患者子宮內(nèi)膜及卵巢病變的監(jiān)測具有較好的臨床應(yīng)用價值, 經(jīng)陰道超聲指標(biāo)積分量化可對疾病做出進一步判斷, 減少有創(chuàng)性操作。但本研究病例數(shù)較少, 今后需加大樣本量進一步論證；另外考慮到不同年齡段乳腺癌女性的激素水平差異可能會對子宮內(nèi)膜及卵巢病變產(chǎn)生影響, 今后可就該方向行進一步研究。