超聲診斷及超聲引導(dǎo)下輔助治療凍結(jié)肩的應(yīng)用進展

范真珍（綜述）崔 劍 李玉萍 朱 丹（審校）

凍結(jié)肩也稱粘連性肩關(guān)節(jié)炎, 是臨床常見病、多發(fā)病, 發(fā)病年齡多為40～60歲, 女性多見[1-2］。多數(shù)凍結(jié)肩患者臨床癥狀表現(xiàn)為患側(cè)上肢前屈、外展、后伸疼痛伴活動障礙, 靜止時可出現(xiàn)持續(xù)性酸脹痛, 夜間或陰冷天氣時加重, 部分伴有刺痛、麻木等神經(jīng)卡壓癥狀[3］。僵硬期凍結(jié)肩患者甚至無法完成日常生活動作, 嚴重影響其生活質(zhì)量。近年來, 肌骨超聲對凍結(jié)肩的診斷準確率逐漸提高, 且操作簡便, 為凍結(jié)肩患者進行精準化診斷和治療提供了一項有效手段。本文就超聲診斷及超聲引導(dǎo)下輔助治療凍結(jié)肩的應(yīng)用進展進行綜述。

一、凍結(jié)肩的基本介紹

目前凍結(jié)肩發(fā)病機制尚不清楚, 其主要病理生理過程是陸續(xù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜炎癥和纖維化, 最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮和體積變小, 限制關(guān)節(jié)運動, 形成凍結(jié)肩[4-5］。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性凍結(jié)肩。其中, 原發(fā)性凍結(jié)肩常被描述為自發(fā)的關(guān)節(jié)僵硬, 無明顯創(chuàng)傷史或特發(fā)的肩部疾病史, 患者可能患有與肩部僵硬有關(guān)的疾病, 如糖尿病、甲狀腺疾病、帕金森綜合征等；繼發(fā)性凍結(jié)肩則有較明確的致病原因, 如繼發(fā)于外傷或肩部手術(shù)[6-7］。凍結(jié)肩的病程主要分為3個階段, 第1階段為肩部疼痛期, 持續(xù)2～9個月；第2階段為僵硬期, 持續(xù)4～12個月；第3階段為恢復(fù)期, 持續(xù)5～24個月[8］。然而, 這僅是對患者病程評估的一種粗略估算, 約50%的凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)疼痛或僵硬癥狀可持續(xù)7年以上[9］。此外, 若凍結(jié)肩患者發(fā)展至僵硬期, 其保守治療效果差[10］。因此, 凍結(jié)肩一旦發(fā)病, 應(yīng)及早干預(yù), 延緩患者病程進展, 改善預(yù)后情況。

二、超聲診斷凍結(jié)肩的應(yīng)用進展

超聲作為診斷肌肉骨骼疾病的重要手段, 可實時、動態(tài)觀察肌肉軟組織的活動能力, 尤其有助于檢查活動度較大的肩關(guān)節(jié)[11-13］, 且彩色多普勒還可以顯示正常與異常血管及血流分布情況。對于凍結(jié)肩的臨床診斷, 超聲醫(yī)師需了解該區(qū)域肌腱、關(guān)節(jié)囊及神經(jīng)血管的分布及走行, 于短軸和長軸切面靜態(tài)、動態(tài)評估肩部結(jié)構(gòu), 識別超聲波可能產(chǎn)生的各向異性偽像及肩部各組織的異常情況。目前臨床通常根據(jù)歐洲肌肉骨骼放射學(xué)會技術(shù)指南掃描肩部結(jié)構(gòu), 包括：肱二頭肌長頭、肩袖間隙、肩袖肌腱、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰下-三角肌下滑囊、關(guān)節(jié)盂唇、肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)。檢查肩袖肌腱時, 受檢者應(yīng)盡可能伸展肌腱, 以消除肌腱的各向異性偽像。其中, 肩胛下肌腱應(yīng)盡量處于最大的外旋角度, 盡可能多地通過該體位牽拉出肌腱并平行于超聲探頭；檢查岡上肌腱時可采用改良Crass體位以獲得更多該肌腱的圖像信息。目前, 肌骨超聲被認為是臨床評估肌腱、囊和囊狀結(jié)構(gòu)的首選影像學(xué)檢查技術(shù)[14］, 但國內(nèi)肌骨超聲對凍結(jié)肩的診斷主要開展于三甲教學(xué)醫(yī)院, 在基層醫(yī)院中的應(yīng)用有一定局限。在凍結(jié)肩的鑒別診斷方面, 超聲對失神經(jīng)支配的肩部組織也具有較高的評估價值, 主要涉及頸神經(jīng)根疾病、臂叢神經(jīng)損傷、單根神經(jīng)疾?。ㄈ缂珉紊仙窠?jīng)或腋窩神經(jīng)損傷）所引起的對應(yīng)肌肉疾病[15］。此外, 當發(fā)現(xiàn)不明原因的乏力、肌肉萎縮或感覺障礙時, 由于常規(guī)超聲檢查對肩部周圍神經(jīng)的觀察有限, 臨床醫(yī)師應(yīng)通過詳細詢問病史和仔細分析體格檢查結(jié)果來綜合評估。同時, 若超聲檢查意外發(fā)現(xiàn)患者存在失神經(jīng)性的肌肉萎縮, 也需對其進行更詳細的綜合評估。因此, 在行肩部超聲檢查時應(yīng)重點觀察健側(cè)與患側(cè)肌肉形態(tài)[16］。

當凍結(jié)肩合并其他神經(jīng)性病變時, 需進一步檢查肩周神經(jīng), 但超聲對神經(jīng)損傷的評估存在一定局限性。由于超聲不易清晰顯示脊髓內(nèi)的病變情況, 當懷疑有頸神經(jīng)根性疾病時, 需行MRI檢查進一步明確診斷。當懷疑凍結(jié)肩患者合并肩部神經(jīng)損害時, 在肩部較局限的區(qū)域（腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)的位置）也可以進行超聲探查[14］。由于超聲對部分神經(jīng)節(jié)段檢查具有局限, 臨床醫(yī)師還需結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)和/或肌電圖檢查進一步明確是否有神經(jīng)損傷并評估損傷程度, 以有效鑒別廢用性萎縮性肌肉及肌肉撕裂所致的失神經(jīng)性萎縮性肌肉[17］。

三、凍結(jié)肩的傳統(tǒng)治療方法

凍結(jié)肩的傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療、物理治療、關(guān)節(jié)周圍痛點注射治療、肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)等方法。給予非甾體類或甾體類抗感染藥物是治療凍結(jié)肩的傳統(tǒng)方式之一, 但僅使用非甾體抗感染藥物治療凍結(jié)肩對病程無明顯影響[12］。有研究[18］顯示, 短期口服類固醇的凍結(jié)肩患者較服用安慰劑或未治療的患者有顯著療效, 但6周后療效差異不明顯, 且長期口服類固醇可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、血糖升高、血壓升高、頭暈等副作用。物理治療作為肩關(guān)節(jié)疾病的初始治療方案已被臨床廣泛使用, 但對于處于肩部疼痛期或肩部疼痛和僵硬混合期的患者, 僅采用單純的物理治療方案難以緩解其肩部疼痛, 甚至可能有導(dǎo)致肌腱牽拉傷的風(fēng)險, 治療效果不佳。通過向肩周軟組織壓痛點注射局部麻醉藥物和類固醇可以明顯減輕疼痛的程度, 但該方法對關(guān)節(jié)僵直通常改善有限。當患者肩部持續(xù)疼痛伴活動受限, 且經(jīng)過3～6個月的非手術(shù)治療（包括藥物治療、局部注射或物理治療）仍然無效時建議選擇肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)[12］。該方法的優(yōu)勢在于關(guān)節(jié)鏡下可以清晰、直觀地查找病因, 并針對不同的病因行關(guān)節(jié)囊減壓術(shù)或肩袖損傷修補術(shù), 但其價格高, 術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥（如腋神經(jīng)或相關(guān)肌肉軟組織損傷）, 是凍結(jié)肩患者考慮是否接受手術(shù)的重要影響因素。

四、超聲引導(dǎo)下輔助治療凍結(jié)肩的應(yīng)用進展

綜合超聲診斷凍結(jié)肩和傳統(tǒng)治療方式的優(yōu)劣勢, 如何在無創(chuàng)的情況下提高凍結(jié)肩的診斷準確率和治療有效性, 可視化下精準操作成了治療凍結(jié)肩的重要研究方向。

（一）超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射治療

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇是臨床治療凍結(jié)肩的常見方式。既往關(guān)節(jié)腔注射是經(jīng)體表標志定位進行非可視化下藥物注射, 然而由于患者個體差異較大, 藥物往往不能準確注入關(guān)節(jié)腔內(nèi), 失敗率較高[19］。此外, 不當?shù)淖⑸淙爰‰旎蚱渌浗M織可能會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥, 并使類固醇的治療無效。超聲引導(dǎo)可以提高藥物進入關(guān)節(jié)腔的成功率, 其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)非可視化操作[20］。超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射可采用前路或后路進行, 多數(shù)操作者認為后路注射方式更可行, 原因是相對于皮膚表面, 關(guān)節(jié)的位置更淺；也有學(xué)者[21］認為由于喙突的存在, 前路的方式會影響針尖的顯影, 但患者取仰臥位, 患側(cè)上肢盡量靠后外展, 在超聲下顯示肩關(guān)節(jié)囊, 平面外進針關(guān)節(jié)腔也是可行的。Mahran等[22］對接受超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇治療的凍結(jié)肩患者隨訪6周和3個月, 發(fā)現(xiàn)其肩部疼痛和功能受限情況均明顯改善。建議臨床一旦發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩, 可以早期行超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射治療, 以改善肩部疼痛和功能受限癥狀。

（二）超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射治療

肩峰下滑囊位于三角肌和岡上肌之間的間隙, 超聲無法顯示其正常結(jié)構(gòu), 滑囊積液時超聲可顯示為液性無回聲區(qū)。此外, 該區(qū)域位置表淺, 超聲可以更清晰地引導(dǎo)穿刺針路徑及注藥。Oh等[23］研究對治療后凍結(jié)肩患者隨訪6周和12周, 超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射療效與肩峰下滑囊注射療效相比, 其關(guān)節(jié)功能改善情況及疼痛減輕程度均無明顯差異。另外, Shin和Lee[24］研究表明, 超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射類固醇可以在短期內(nèi)更快速地緩解疼痛并促進功能恢復(fù), 但長期隨訪顯示滑囊和肩關(guān)節(jié)腔注射療效并無明顯差異。表明超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射類固醇能改善凍結(jié)肩患者的臨床癥狀, 可作為凍結(jié)肩的治療方案之一。

（三）超聲引導(dǎo)輔助行粘連肩關(guān)節(jié)松解術(shù)

粘連肩關(guān)節(jié)松解術(shù)是治療難治性凍結(jié)肩的一種有效方法[25］。由于粘連肩關(guān)節(jié)松解術(shù)操作過程中患者疼痛難忍, 故既往多在全麻狀態(tài)下進行。而超聲引導(dǎo)可以行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯, 使凍結(jié)肩患者治療時保持清醒, 除可以實時評估患者疼痛反應(yīng)外, 還大大降低了醫(yī)療成本。粘連肩關(guān)節(jié)松解術(shù)具有快速恢復(fù)運動功能的優(yōu)勢, 通過對患側(cè)肩針對性地行被動外展、后伸、前屈等手法方式松解肩關(guān)節(jié)周圍的粘連組織, 以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度。然而松解手法有一定難度, 不同手法獲得的療效可能有所差異, 且該方法的嚴重并發(fā)癥會導(dǎo)致患者骨折、關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、臂叢神經(jīng)損傷等。雖然該方法在臨床上的應(yīng)用存在爭議, 但超聲引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯能為凍結(jié)肩患者提供無痛操作的保障, 具有一定臨床價值。

五、小結(jié)

總之, 超聲不僅可以提供肩部軟組織的可視化圖像, 給予較全面的診斷, 也能為其治療提供安全可靠、實時引導(dǎo)的圖像。隨著肌骨超聲對凍結(jié)肩診斷和輔助治療的應(yīng)用日益成熟, 超聲引導(dǎo)下精準注射將成為臨床治療凍結(jié)肩的新趨勢。