超聲造影評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)患者分腎皮質(zhì)血流灌注的價(jià)值

丁云亞 梁 玲

腎動(dòng)脈狹窄為臨床常見(jiàn)疾病, 多在動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)；而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生又與血壓水平直接相關(guān), 因此臨床上腎動(dòng)脈狹窄多見(jiàn)于高血壓病人群[1］。目前臨床主要采用腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)治療該病, 通過(guò)血管重建達(dá)到改善腎動(dòng)脈狹窄的目的。研究[2］顯示, 腎動(dòng)脈狹窄程度的改善并不能與腎功能改善程度匹配, 而腎功能的受損又與腎皮質(zhì)血流灌注下降具有直接相關(guān), 故觀察腎動(dòng)脈狹窄患者腎皮質(zhì)血流灌注情況能為腎功能的評(píng)估提供重要信息?；诖? 本研究旨在探討超聲造影評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)患者分腎皮質(zhì)血流灌注的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年5月至2021年5月在我院行腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)治療的腎動(dòng)脈狹窄患者62例（124只腎臟）, 其中男32例, 女30例, 年齡34～72歲, 平均（51.25±3.65）歲, 體質(zhì)量指數(shù)（23.96±4.52）kg/m2；既往吸煙史14例, 飲酒史13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《美國(guó)成人腎動(dòng)脈狹窄診斷和介入治療指南》[3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腎動(dòng)脈造影確診腎動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈主干或開(kāi)口狹窄率≥60%；③術(shù)前患側(cè)腎動(dòng)脈病變長(zhǎng)度≥8 cm, 分腎腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate, GFR）＞15 ml/min；④腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)治療成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺動(dòng)脈高壓；②認(rèn)知功能不全；③嚴(yán)重心功能不全；④原發(fā)性高血壓未得到控制。根據(jù)術(shù)后腎功能情況將124只腎臟進(jìn)一步分為腎功能正常組（52只, 分腎GFR≥35 ml/min）和腎功能不全組（72只, 分腎GFR＜35 ml/min）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：于術(shù)前和術(shù)后1周使用Logiq E 8彩色多普勒超聲診斷儀, C1探頭, 頻率3.5～5.0 MHz；選擇腎臟模式。患者取側(cè)臥位, 常規(guī)超聲清晰顯示一側(cè)腎臟長(zhǎng)軸切面后使其垂直聲束方向, 啟動(dòng)超聲造影模式, 經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.2 ml造影劑聲諾維（意大利Bracco公司）, 尾隨5 ml生理鹽水沖管, 固定切面觀察腎皮質(zhì)造影劑灌注情況, 并儲(chǔ)存圖像3 min, 獲得時(shí)間-強(qiáng)度曲線, 將5 mm×5 mm的感興趣區(qū)置于與聲束垂直的腎臟皮質(zhì)中央部位, 測(cè)量分腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù), 包括曲線下面積（area under curve, AUC）、上升支斜率（slope of ascending branch, A）、峰值強(qiáng)度（peak intensity, PI）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak, TTP）、平均渡越時(shí)間（mean transit time, MTT）；另一側(cè)腎臟使用上述相同方法測(cè)量, 雙側(cè)腎臟造影間隔時(shí)間15 min；并測(cè)量術(shù)前腎動(dòng)脈狹窄處內(nèi)徑和術(shù)后腎動(dòng)脈支架置入內(nèi)徑。以上操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成, 所有參數(shù)均測(cè)量3次取平均值。

2.腎功能評(píng)估：使用Corkcroft-Gault公式計(jì)算GFR, GFR≥35 ml/min為腎功能正常, GFR＜35 ml/min為腎功能不全[4］。分腎GFR采用Gates法[5］測(cè)量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)量資料以±s表示, 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)與分腎功能的關(guān)系采用分層回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腎動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前、術(shù)后GFR和超聲造影檢查結(jié)果比較

腎動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前GFR、腎動(dòng)脈狹窄處內(nèi)徑、AUC、A、PI、均低于術(shù)后, TTP、MTT均高于術(shù)后, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見(jiàn)表1和圖1。

圖1 腎動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前、術(shù)后超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線圖

表1 腎動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前、術(shù)后GFR和超聲造影檢查結(jié)果比較（±s）

表1 腎動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前、術(shù)后GFR和超聲造影檢查結(jié)果比較（±s）

GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；AUC：曲線下面積；A：上升支斜率；PI：峰值強(qiáng)度；TTP：達(dá)峰時(shí)間；MTT：平均渡越時(shí)間

時(shí)間術(shù)前術(shù)后t值P值GFR（ml/min）19.55±3.65 33.12±5.65 22.465＜0.001超聲造影檢查結(jié)果腎動(dòng)脈狹窄處內(nèi)徑（cm）0.20±0.08 0.41±0.14 14.503＜0.001 AUC（dB·s）1324.41±102.65 1557.00±163.20 13.434＜0.001 A 2.48±0.50 3.84±1.25 11.249＜0.001 PI（dB）17.96±1.85 21.39±2.99 10.863＜0.001 TTP（s）15.11±2.41 13.36±3.02 5.044＜0.001 MTT（s）50.42±8.36 43.70±5.73 7.383＜0.001

二、術(shù)后不同腎功能組GFR和超聲造影檢查結(jié)果比較

腎功能正常組GFR、腎動(dòng)脈支架置入內(nèi)徑、AUC、A、PI均高于腎功能不全組, TTP、MTT均低于腎功能不全組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后不同腎功能組GFR和超聲造影檢查結(jié)果比較（±s）

表2 術(shù)后不同腎功能組GFR和超聲造影檢查結(jié)果比較（±s）

GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；AUC：曲線下面積；A：上升支斜率；PI：峰值強(qiáng)度；TTP：達(dá)峰時(shí)間；MTT：平均渡越時(shí)間

組別腎功能正常組腎功能不全組t值P值GFR（ml/min）38.56±2.99 29.19±3.41 15.886＜0.001超聲造影檢查結(jié)果腎動(dòng)脈支架置入內(nèi)徑（cm）0.49±0.15 0.34±0.12 6.180＜0.001 AUC（dB·s）1634.25±168.74 1501.21±134.77 4.877＜0.001 A 4.68±1.21 3.25±0.88 7.622＜0.001 PI（dB）22.68±3.05 20.45±2.51 4.458＜0.001 TTP（s）11.47±2.62 14.78±2.48 7.162＜0.001 MTT（s）39.62±5.12 46.65±4.12 8.462＜0.001

三、分層回歸分析

模型1將GFR作為自變量, AUC作為因變量進(jìn)行回歸分析, 結(jié)果顯示AUC會(huì)對(duì)GFR產(chǎn)生顯著正向影響（P＜0.001）；模型2在模型1的基礎(chǔ)上加入A, 結(jié)果顯示A會(huì)對(duì)GFR產(chǎn)生顯著正向影響（P＜0.001）；模型3在模型2的基礎(chǔ)上加入PI, 結(jié)果顯示PI不會(huì)對(duì)GFR產(chǎn)生影響；模型4在模型3的基礎(chǔ)上加入TTP, 結(jié)果顯示TTP會(huì)對(duì)GFR產(chǎn)生顯著負(fù)向影響（P＜0.001）；模型5在模型4的基礎(chǔ)上加入MTT, 結(jié)果顯示MTT會(huì)對(duì)GFR產(chǎn)生顯著負(fù)向影響（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后分腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)與分腎功能的分層回歸分析

討 論

腎動(dòng)脈狹窄多見(jiàn)于高血壓病患者, 在繼發(fā)性高血壓病患者中發(fā)生率高達(dá)20%[6］。腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化直接相關(guān), 即狹窄嚴(yán)重者可引起腎灌注血流損害和GFR下降, 通過(guò)水鈉潴留和細(xì)胞外液容量增加使血壓水平上升, 進(jìn)一步影響腎動(dòng)脈, 引發(fā)腎功能衰竭[7］。目前臨床多采用血管重建的方法治療該病, 如經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)等。文獻(xiàn)[8］報(bào)道, 腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)的成功率較經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)高。本研究62例腎動(dòng)脈狹窄患者行腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)治療的手術(shù)成功率達(dá)100%, 提示該術(shù)式具有較高的成功率。但另有研究[9］顯示, 腎動(dòng)脈主干直徑狹窄率≥60%的患者（中重度狹窄）采用腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)治療預(yù)后并不理想, 僅25%的患者腎功能明顯改善[10］, 表明腎動(dòng)脈狹窄程度的改善并不意味著腎功能的改善。而腎功能受損與腎皮質(zhì)血流灌注下降具有直接關(guān)系。因此, 全面評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前、術(shù)后腎臟血流灌注情況十分重要, 有助于為臨床治療提供指導(dǎo)。

超聲造影是臨床評(píng)估腎臟血流灌注的有效方法, 其通過(guò)反映分腎早期血流灌注情況為臨床診治提供依據(jù), 具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)性佳等優(yōu)勢(shì), 在腎臟微循環(huán)病變?nèi)缭俟嘧p傷、慢性腎缺血損傷等疾病中已廣泛應(yīng)用[11］。本研究結(jié)果顯示腎動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前AUC、A、PI均較術(shù)后降低, TTP、MTT均延長(zhǎng), 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。分析原因可能與患者腎臟血流量明顯下降有關(guān)[12］。腎臟血流量的下降不僅與腎動(dòng)脈狹窄程度有關(guān), 還與病變長(zhǎng)度、病變血管供血范圍、側(cè)支循環(huán), 以及有無(wú)微小血管病變、間質(zhì)纖維化等密切相關(guān), 因此腎動(dòng)脈狹窄可引起腎實(shí)質(zhì)血流灌注異常[13］。腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)有助于改善患者血流灌注情況, 進(jìn)一步改善腎臟缺血情況。但其缺血程度的改善是否能間接改善腎功能目前尚無(wú)確切文獻(xiàn)證實(shí)。

本研究進(jìn)一步根據(jù)腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)患者術(shù)后腎功能分為腎功能正常組和腎功能不全組, 結(jié)果顯示腎功能正常組AUC、A、PI均高于腎功能不全組, TTP、MTT均低于腎功能不全組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。提示超聲造影參數(shù)會(huì)隨著腎功能改變發(fā)生變化[14］。但腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)治療并不能完全改善患者腎功能, 這可能與術(shù)前腎動(dòng)脈主干直徑狹窄程度較重有關(guān), 導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血更加嚴(yán)重, 即使進(jìn)行血管重建, 也無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)得到明顯改善, 所以術(shù)后超聲造影有助于更全面地評(píng)估腎臟結(jié)構(gòu)和功能[15］。本研究還發(fā)現(xiàn)分腎皮質(zhì)血流灌注與分腎功能具有一定關(guān)系, 分層回歸模型顯示, AUC和A均會(huì)對(duì)GFR產(chǎn)生顯著正向影響, TTP和MTT均會(huì)對(duì)GFR產(chǎn)生顯著負(fù)向影響（均P＜0.001）。與馬娜等[16］研究發(fā)現(xiàn)分腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)AUC、A與GFR呈顯著正相關(guān), TTP、MTT與GFR呈顯著負(fù)相關(guān)基本一致。

綜上所述, 超聲造影在腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)患者分腎皮質(zhì)血流灌注評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值, 可為臨床治療提供指導(dǎo), 且分腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)與分腎功能密切相關(guān)。但本研究樣本量相對(duì)較少, 可能存在一定偏差, 今后需進(jìn)一步行大樣本、多中心研究。